Приобретенные пороки сердца Вопросы лекции Определение пороков

Приобретенные пороки сердца

Вопросы лекции Определение пороков сердца Причины пороков сердца Характеристика митральных пороков Характеристика аортальных пороков

Порок сердца Стойкое органическое поражение клапанного аппарата сердца различной этиологии, вызывающее нарушение гемодинамики

Причины приобретенных пороков сердца Ревматизм Инфекционный эндокардит Кардиомиопатии Травмы сердца

Вторичное поражение сердца Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Атеросклероз аорты Сифилис Подагра Лучевая болезнь

Ревматизм характеризуется системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов инициируемое ß-гемолитическим стрептококком группы А

Ревматизм: диагноз Использование критериев Джонса 2 больших критерия или n 1 большой критерий + 2 малых критерия n

Ревматизм диагностические критерии Джонса Большие критерии n Кардит (эндо-, мио- или перикардит) - 45 -70% n Мигрирующий полиартрит - 75% n Кольцевидная эритема (2 -10%) n Хорея - 10% n Подкожные узелки (2 -20%)

Ревматизм диагностические критерии Джонса Малые критерии n Лихорадка n Артралгия n Наличие анамнеза предшествующей стрептококковой инфекции (ангины) n Увеличение СОЭ или СРБ

Ревматизм: диагноз Дополнительно: Положительное бактериологическое исследование мазка из зева Повышение титра антистрептолизина О ( > 200 ед/мл)

Инфекционный эндокардит - Инфекционное воспалительное заболевание клапанного аппарата с нарушением их целостности и функции

Инфекционный эндокардит Типичные пациенты n Пожилые пациенты с митральным или аортальным пороком n Более молодые пациенты с врожденными пороками сердца (обычно дефект межжелудочковой перегородки или открытый артериальный (боталлов) проток) n Пациенты с искусственными клапанами сердца

Инфекционный эндокардит Этиология n Streptococcus viridans n Staphylococcus aureus, epidermidis n Грамотрицательные палочки (Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella) n Возбудители группы НАСЕК (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. , Kingella spp. ) n Candida, Aspergillus и др.

Инфекционный эндокардит Основные симптомы n лихорадка и сердечные шумы (обычно аортальная или митральная регургитация) n геморрагические высыпания и васкулиты Диагноз n Гемокультура: бактериологическое подтверждение диагноза, увеличение СОЭ и СРБ n Эхо-КГ: обычно выявляют регургитацию на клапанах ± вегетации

Стеноз митрального отверстия

Стеноз митрального отверстия Типичный пациент n Женщины молодого и среднего возраста с ревматическим анамнезом Причины n Ревматизм – 90 -99% n Инфекционный эндокардит Отверстие – в норме 4 - 6 см 2 (может уменьшиться до 0, 5 см 2)

Стеноз митрального отверстия Гипертрофия и дилатация ЛП Гипертония малого круга кровообращения (в норме давление до 5 мм рт. ст. ) Рефлекс Китаева - тоническое сокращение лёгочных артерий, приводящий к уменьшению притока крови к лёгким и уменьшающий застой крови в них При митральном стенозе достаточно быстро развивается декомпенсация порока

Стеноз митрального отверстия Гипертрофия и дилатация правого желудочка сердца Декомпенсация работы ПЖ и застой крови в венах большого круга кровообращения Периферические отёки на ногах, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), набухание шейных вен

Основные жалобы Одышка при физической нагрузке и в покое, приступы удушья по ночам Кашель, вначале сухой, а затем влажный Кровохарканье - признаки застоя крови в лёгких Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии, которая повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта Отёки, увеличение живота

Общий осмотр Вынужденное положение с приподнятым головным концом Цианотический румянец на щеках (facies mitralis), цианоз губ и кожных покровов - акроцианоз При декомпенсации порока расширение, набухание шейных вен

Пальпация Сердечный толчок При гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца - пульсация в эпигастральной области Диастолическое «кошачье мурлыканье» Пульс: часто - мерцательная аритмия

Перкуссия Увеличение границ сердца вверх (за счёт гипертрофии левого предсердия) и вправо (за счёт гипертрофии правого желудочка сердца) Сердечная тупость приобретает "митральную конфигурацию", а талия его не только сглаживается, но и резко выбухает Увеличивается поперечник сердца

Аускультация Громкий ( «хлопающий» ) I тон открытия МК в начале диастолы после которого следует мезодиастолический шум Если сохранен синусовый ритм, отмечается пресистолическое усиление шума Второй тон акцентирован на лёгочной артерии вследствие повышения давления в малом круге кровообращения

Стеноз митрального отверстия n ЭКГ: фибрилляция предсердий

Стеноз митрального отверстия n Рентгенография: признаки дилатации левого предсердия - митральная конфигурация сердца (уплощение левого контура сердца, сглаженность талии сердца). Легочная гипертензия. n Эхо-КГ: ревматически измененный МК и дилатация левого предсердия. При допплерографии регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции МК и градиент давления между ЛП и ЛЖ.

Диагностика Хлопающий I тон Щелчок открытия МК Диастолический шум Эхо. КГ, ХМ

Недостаточность митрального клапана Причины n Ревматизм (до 75% всех случаев) n Инфекционный эндокардит n Атеросклероз n Системные заболевания соединительной ткани

Гемодинамические нарушения при митральной недостаточности Неплотное смыкание створок клапана во время систолы левого желудочка (сброс крови в левое предсердие) Повышение давления в ЛП и его гипертрофия Гипертрофия и дилатация ЛЖ

Гемодинамические нарушения Застой в сосудах малого круга на поздних стадиях декомпенсации Весьма поздно наступает недостаточность правого желудочка

Основные жалобы Одышка при физических напряжениях, а затем и в покое Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии Неприятные ощущения и кардиалгические боли в области сердца При выраженной декомпенсации - отёки ног, тяжесть и боли в правом подреберье, связанные с отёком печени и растяжением её капсулы

Осмотр Цианоз губ, нарастающий параллельно декомпенсации порока На поздних стадиях декомпенсации порока - набухшие яремные вены, отёки на ногах

Пальпация Усиленный, разлитой и резистентный верхушечный толчок, часто смещён кнаружи и вниз от левойсрединно-ключичной линии

Пальпация и перкуссия Увеличение границ сердца вначале влево, а затем и вверх На поздних стадиях декомпенсации порока расширение сердца вправо

Аускультация Первый тон на верхушке сердца при недостаточности митрального клапана резко ослаблен Второй тон акцентирован на лёгочной артерии вследствие повышения давления в малом круге кровообращения

Аускультация Убывающий или лентовидный по интенсивности систолический шум дующего характера Шум иррадиирует по току крови в подмышечную зону Шум этот лучше выслушивается в положении больного на левом боку

Диагностика Систолический шум Эхо. КГ, ХМ

Стеноз устья аорты Причины n Ревматизм n Атеросклероз n Инфекционный эндокардит

Гемодинамические нарушения Затруднение опорожнения левого желудочка (площадь в норме – 3 см 2) Часть крови остается в левом желудочке после его сокращения (вследствие неполного его опорожнения)

Гемодинамические нарушения Увеличение диастолического объема крови и возрастание систолического давления в левом желудочке Гипертрофия и дилатация ЛЖ

Основные жалобы Длительное время нет жалоб Головокружение, дурнота, обмороки, сжимающие боли в области сердца и за грудиной при нагрузке Декомпенсация протекает по левожелудочковому типу с нарастанием одышки

Осмотр Бледность кожных покровов

Пальпация при аортальном стенозе Усиленный, разлитой и резистентный верхушечный толчок, часто смещён кнаружи и реже вниз от левой срединноключичной линии Систолическое «кошачье мурлыканье»

Перкуссия Увеличение границ ОСТ влево Аортальная конфигурация

Аускультация 1 тон на верхушке ослаблен (систола осуществляется медленно) 2 тон во втором межреберье справа у грудины ослаблен (низкое давление в начальной части аорты) Грубый пилящий или скребущий систолический шум во 2 межреберье справа от края грудины Шум хорошо проводится на сосуды шеи и часто выслушивается в межлопаточном пространстве

ФКГ Во 2 межреберье справа у карая грудины и в точке Боткина – Эрба регистрируется систолический шум большой амплитуды и ромбовидной формы, который занимает всю систолу. При этом амплитуда первого и второго тонов снижена.

Стеноз устья аорты n ЭКГ: гипертрофия левого желудочка

Стеноз устья аорты n Рентгенография: аортальная конфигурация n Эхо-КГ: кальцифицированный неподвижный аортальный клапан и гипертрофия левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет уточнить выраженность стеноза.

Недостаточность аортального клапана Причины ревматизм (80% всех аортальной недостаточности) n инфекционный эндокардит n атеросклероз аорты n случаев

Недостаточность аортального клапана Во время диастолы через неплотно закрывшиеся створки аортального клапана из аорты в левый желудочек устремляется возвратная волна крови

Недостаточность аортального клапана Во время диастолы ЛЖ получает нормальное количество крови из левого предсердия и добавочное количество крови, возвращающейся из аорты Гипертрофия и расширение полости левого желудочка

Основные жалобы Коронарные боли при различного вида физических и эмоциональных нагрузках Головокружения вследствие нарушения питания головного мозга Одышка при физической нагрузке

При осмотре Бледная окраска кожи Пульсация сонных артерий ("пляска каротид") Ритмичное, синхронное с пульсом, покачивание головы (симптом Мюссе) Появление капиллярного пульса

Пальпация Разлитой, усиленный верхушечный толчок Он смещен влево и вниз в 6 и даже в 7 межреберье Пульс на периферических артериях из-за резкого колебания давления становится скорым и высоким ("pulsus celer et altus")

Перкуссия Границы ОСТ сердца расширены вниз и влево Сердце приобретает аортальную конфигурацию Артериальное давление: систолическая гипертония с увеличением пульсового давления

Аускультация Ослабление I тона на верхушке сердца II тон на аорте ослаблен, при атеросклеротическом поражении аорты II тон может оставаться достаточно звучным Мягкий, дующий, протодиастолический, убывающий к концу диастолы из-за снижения давления крови в аорте, выслушиваемого на аорте и в точке Боткина – Эрба Шум лучше слышен при положении больного стоя или в момент задержки дыхания на выдохе

Недостаточность аортального клапана Диагноз n ЭКГ: гипертрофия левого желудочка n Рентгенография: увеличение размеров ЛЖ, дилатация восходящего отдела аорты n Эхо-КГ: кальциноз и фиброз аортального клапана и расширение аорты. Допплеровское исследование позволяет уточнить степень регургитации