Приобретенные пороки сердца Vicium Cordis Доцент Новикова Р

Приобретенные пороки сердца (Vicium Cordis) Доцент Новикова Р. А. 1 -я кафедра внутренних болезней БГМУ

Пороки сердца Приобретенные пороки сердца – это заболевания, в основе которых лежат морфологические или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапана, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц) развившееся в результате острых или хронических заболеваний и травм нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутри сердечной гемодинамики. Недостаточность клапана – это неполное смыкание створок при их сморщивании, укорочении, перфорации или расширении фиброзного кольца, отрыв хорд и папиллярных мышц. Стеноз – вызывается преимущественно сращением створок клапана.

Терминология и классификация пороков сердца Различают пороки: ü Простые ü Сочетанные ü Комбинированные Простой порок - это поражение одного клапана или отверстия. Сочетанный порок - поражение одного и того же клапана и отверстия (митральный стеноз и недостаточность) Комбинированные порок - поражение разных клапанов и отверстий (митральный + аортальный)

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ПОРОКОВ СЕРДЦА Пороки составляют 20 -25% среди органических заболеваний сердца. ПРИЧИНЫ: чаще ревматизм и атеросклероз. - До 60 лет соотношение ревматизма и атеросклероза 4: 1, после 60 лет - 1: 6. - При инфекционном эндокардите - на первом месте недостаточность аортального клапана. - Поражение трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите: 3, 8 на 100 тысяч населения, 48 % моложе 25 лет (СПИД, наркоманы). - Митральная недостаточность 5, 5% (у женщин в 4 раза больше, чем у мужчин) - Аортальная недостаточность на 2 месте.

СКОРОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ ПОРОКА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ МОМЕНТАМИ: РЕВМАТИЗМ: 6 -12 мес. - недостаточность митрального клапана - 3, 5 мес. - митральный стеноз - 9 мес. - аортальная недостаточность - 4, 5 мес. После первой атаки через 3 -12 мес. - 38% пороков. После второй - 60% пороков. После третьей - почти 100%. - ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: 2 -3 недели для формирования порока.

Недостаточность митрального клапана (Insufficientia valvulae mitralis) Причины: v Хроническая ревматическая болезнь сердца v Атеросклероз v Болезни соединительной ткани v Относительная недостаточность митрального клапана

Гемодинамика: Увеличение левого предсердия и желудочка→ позднее растет давление в малом круге→ линии Керли в легких→ диапедез эритроцитов→ кровохаркание→ застой в легких.

Недостаточность митрального клапана (Insufficientia valvulae mitralis) Объективно: Ø Внешне больные не изменены Ø Границы сердца смещены влево Ø I тон ослаблен ØАкцент II тона на a. Pulmonalis Ø Грубый систолический шум на всю систолу

Аускультация

Недостаточность митрального клапана (Insufficientia valvulae mitralis) Дополнительные методы исследования: q R-логически- увеличение сердца по дуге большого радиуса q ЭКГ- признаки увеличения левого предсердия и желудочка q ЭХОКГ- митральная регургитация, смещение перегородки в диастолу в сторону правого желудочка, может выбухать стенка левого предсердия.

Неревматические пороки митрального клапана ПМК - пролабирование створок митрального клапана. Характерно: избыточные движения створок - одной или двух, и проваливания их в предсердия. Результат: несмыкание створок и регургитация. Причины: a)Дисфункция папиллярных мышц b) Удлинение хорд c) Ишемия или инфаркт сосочковых мышц (подклапанная недостаточность).

Неревматические пороки митрального клапана Жалобы: слабость, вялость, неврозы. Объективно: - выслушивается щелчок в середине систолы - мезосистолический шум - гемодинамика мало изменена. Диагностика: Эхо. КГ: створки митрального клапана смещены 3 мм и более. Кальциноз митрального клапана - отложение солей в области створки или кольца→ ограничение движения клапана→ музыкальный систолический шум. ЭХОКГ- волна избыточных сигналов.

Митральный стеноз (Stenosis ostii mitrale sinstra) ПРИЧИНЫ: v 92 -97% ревматизм v 5% ДБСТ (СД) v 2% - травмы v 2 -4% - инфекционный эндокардит v. Крайне редко – врожденный (синдром Лютембаше) Гемодинамика

Данные объективного исследования ЖАЛОБЫ: возникают рано. 1. Отдышка. 4. Кровохарканье. 2. Боли в сердце. 5. Отеки. 3. Кашель. ОБЪЕКТИВНО: 1. Румянец щек, акроцианоз 2. С-м Попова (малый пульс слева) З. Осиплость голоса 4. Диастолическое дрожание на верхушке

Митральный стеноз (Stenosis ostii mitrale sinstra) АУСКУЛЬТАТИВНО: 1. Громкий I тон. 2. Диастолический (чаще пресистолический) шум на верхушке. 3. "Щелчок" открытия митрального клапана. 4. Ритм перепела на верхушке. 5. Мерцательная аритмия.

Митральный стеноз (Stenosis ostii mitrale sinstra) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. R-скопия и графия сердца. 2. ЭКГ. 3. Эхо. КГ - при двухмерной Эхо. КГ: а) Диастолический прогиб створок митрального клапана б) В позднюю фазу - расположение створок под углом "рыбий рот".

Митральный стеноз (Stenosis ostii mitrale sinstra) в) Уменьшение площади а-в отверстия г) Однонаправленное движение створок митрального клапана в диастолу д) Увеличение скорости кровотока через а-в отверстие е) Увеличение правого желудочка, левого предсердия, легочная гипертензия.

ОСЛОЖНЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА I. ОСЛОЖНЕНИЯ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЩЕНИЯ В МАЛОМ КРУГЕ: 1. Отек легких 2. Кровохарканье 3. Легочное кровотечение 4. Бронхит 5. Пневмосклероз 6. Эмфизема легких 7. Плеврит 8. Легочная гипертензия

ОСЛОЖНЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА II. РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНОГО РИТМА: 1. Мерцательная аритмия 2. Пароксизмальная тахикардия 3. Нарушение проводимости 4. Другие нарушения (экстрасистолия, узловой ритм и др. )

ОСЛОЖНЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА III. ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: 1. Тромбообразование в предсердиях 2. Эмболии в систему большого круга 3. Инфаркт легких

ОСЛОЖНЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА IV. ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: 1. Парез левого возвратного нерва и гортани 2. Сдавление левого основного бронха ателектаз 3. Стенокардия 4. Эпилептиформный синдром 5. Опухоли левого предсердия - миксома 6. Декомпенсания

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Функциональный пресистолический шум: 1. Флинта при аортальной недостаточности. 2. При артериальной гипертензии. 3. При миксоме левого предсердия. ПРИЗНАКИ МИКСОМЫ: 1. Нет щелчка открытия митрального клапана 2. Меняется шум при перемене положения 3. Одышечно-цианотические приступы 4. Несоответствие небольшого предсердия силе одышки 5. Может быть лихорадка 6. Паранеопластические изменения крови (СОЭ, анемия, нефропатия).

Сочетанный митральный порок Картина меняется: а) усиливается I тон б) усиливается пресистолический шум в) увеличен правый и левый желудочки и левое предсердие

Диф. диагноз митральных пороков 1. Дерматомиозит – относительная недостаточность митрального клапана из-за слабости миокарда, иногда пресистолический шум. 2. Склеродермия. 3. Легочное сердце.

Показания к хирургическому лечению митрального стеноза: 1. Умеренный митральный стеноз с площадью отверстия от 1, 0 до 2 см 2 и клинически: одышка, выраженное утомление, мышечная слабость, признаки правожелудочковой недостаточности. 2. Критический стеноз до 1 см 2 и тяжелая декомпенсация. 3. Митральный стеноз с частыми тромбоэмболиями даже без признаков недостаточности кровообращения.

Методы хирургического лечения митрального стеноза: 1. Катетерная баллонная вальвулопластика вводится баллон, надувается в области отверстия, он расширяет отверстие, разрыв спаек. 2. Комиссуротомия – рассчение спаек, удаление тромбов, освобожденный от кальцинатов (АИК). 3. Протезирование митрального клапана при грубых сращениях створок и подклапанного аппарата и при сопутствующей недостаточности митрального клапана.

Показания к хирургическому лечению митральной недостаточности: Показания зависят от степени регургитации: I степень – митральная регургитация составляет < 15% от УО ЛЖ II степень – 15 -30% от УО ЛЖ III степень – 30 -50% от УО ЛЖ IV степень – > 50% от УО ЛЖ Показания: 1. Тяжелая митральная недостаточность с объемом регургитации 30 -50%. 2. Умеренная и тяжелая недостаточность II-IVст. при наличии систолической дисфункции ЛЖ. Одышка в покое, ФВ < 60%, КДО >120 мл. 3. Помнить о сопутствующей патологии, ухудшающей результаты оперативного лечения (миокардит, ИБС, постинфарктный кардиосклероз и др. ) – протез или реконструкция клапана – пластика.

Консервативное лечение митрального стеноза Выделяют два периода: q. До развития мерцательной аритмии q. После развития мерцательной аритмии 1. Первый период- до аритмии § сердечные гликозиды не показаны § показаны малые дозы периферических вазодилятаторов (нитронг 1 таблетка в день) § мочегонные, ингибиторы альдостерона § метаболики (милдронат, эссенциале)

Консервативное лечение митрального стеноза Второй период- мерцательная аритмия: Сердечные гликозиды Мочегонные Метаболики Решается вопрос о восстановлении ритма B- блокаторы Лечение стенокардии Катча Уменьшение давления в малом Круге

Аортальные пороки. Стеноз устья аорты (Stenosis ostii aortae ) Причины: v Ревматизм v Инфекционный эндокардит v Склероз v Сифилис v Врожденный Гемодинамика: Сопротивление току крови→ усиление сокращения левого желудочка→ его гипертрофия→дилятация левого желудочка → дистрофия→ декомпенсация→ смерть

Аортальные пороки. Стеноз устья аорты (Stenosis ostii aortae ) Жалобы (возникают поздно): ü Боль за грудиной (синдромная коронарная недостаточность) ü Постстенотическое падение АД – боль за грудиной ü Одышка, слабость (малый выброс) ü Обмороки (малый выброс) ü Позже кровохаркание

Аортальные пороки. Стеноз устья аорты (Stenosis ostii aortae ) Объективно: 1) верхушечный толчок смещен влево 2) границы сердца смещены влево 3) грубый систолический шум на аорте и проводится на сосуды шеи 4) пульс - малый Диагностика: ЭКГ, Эхо. КГ, R-скопия и объективные исследования

Недостаточность клапанов аорты (Insuficientia valvulae aortae) Причины: Ø Ревматизм Ø Инфекционный эндокардит Ø Атеросклероз Ø Аутоиммунные заболевания (РА и др. )

Недостаточность клапанов аорты (Insuficientia valvulae aortae) Гемодинамика: • Обратный ток крови в желудочки в период диастолы • Гипертрофия и дилятация левого желудочка • Дистрофия миокарда • Митрализация сердца • Декомпенсация по левожелудочковому типу • Позже по правому Жалобы: q Одышка, удушье q Ангинозные боли (феномен Бернули)

Недостаточность клапанов аорты (Insuficientia valvulae aortae) Осмотр: v Бледность v Пульсация всех сосудов v Систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков v Выбухание левой половины грудной клетки v Верхушечный толчок усилен v Конфигурация сердца “утки” или “сапога”-? v Аускультативно: II тон ослаблен на основании v Протодиастолический шум в III межреберье слева v. Может быть пресистолический шум Флинта в III межреберье слева. v. Высокое систолическое и низкое диастолическое АД

Недостаточность клапанов аорты (Insuficientia valvulae aortae) Чаще сочетанный порок. Учитывается: v Анамнез v ЭКГ v Эхо. КГ

Показания к хирургическому лечению аортального стеноза: 1. 2. 3. 4. Тяжелый аортальный стеноз с площадью отверстия 0, 75 см 2 (норма 3 -4 см 2) с отчетливыми клиническими проявлениями (одышка, стенокардия, обморок). Тяжелый стеноз < 0, 75 см 2 при наличии систолической дисфункции и ФВ < 50%, даже при бессимптомном заболевании. Если аортальный стеноз < 0, 75 см 2 без клинических проявлений без дисфункции рекомендуется тщательное наблюдение, чтобы при появлении первых признаков провести операцию. При необходимости провести радикальную операцию (возраст, беременность, тяжелая декомпенсация, кардиогенный шок) проводится паллиативное вмешательство – балонная вальвулопластика, при врожденном стенозе – эта операция – метод выбора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА 1. Тяжесть определяется степенью регургитации. 2. Для уменьшения регургитации – гидралазин, блокаторы кальциевых каналов, ИАПФ. 3. При снижении ФВ менее 40 -50% показаны сердечные гликозиды, мочегонные, иногда нитраты. 4. В-блокаторы нецелесообразны – увеличивают нагрузку на миокард и систолическую дисфункцию. 5. Хирургическое лечение – до появления признаков дисфункции.

Показания к хирургическому лечению недостаточности аортального клапана: 1. Тяжелая аортальная недостаточность (объем регургитации > 50%) независимо от ФВ с клиническими проявлениями порока. 2. Тяжелая аортальная недостаточность (объем регургитации > 50%) наличие систолической дисфункции, независимо от клинических проявлений порока. 3. При бессимптомном течении порока и нормальной систолической функции – диспансерное наблюдение и Эхо. КГ 1 раз в 6 мес. При появлении клинических симптомов или ↓ ФВ – операция. 4. После операции – улучшается клиническая картина, восстанавливается функция ЛЖ и ФВ, при операции со значительной систолической дисфункцией – результаты хуже.

ОСЛОЖНЕНИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ 1. Тромбоэмболии 2. Инфекционный эндокардит 3. Декомпенсация

АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМНОЕ: ü Боль ü ОЛЖН ü Коллапс, обморок Боль- анальгетики, наркотики. Нитраты и коранаролитики не показаны - не эффективны. ОЛЖН- стандартная терапия: - наркотики - сердечные гликозиды - мочегонные препараты.

АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОБМОРОКИ- малый выброс. - пирацетам - метаболики - кардиотоники СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ специфическое лечение.

Рекомендации после операции 1. Постоянное профилактическое лечение. 2. Работа без физических нагрузок. 3. При усугублении состояния – операция, где ее не было. 4. Консультация кардиохирурга.

ЛЕЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА УЧИТЫВАЮТСЯ: 1. Наличие порока 2. Синдром изнашивания миокарда 3. Компонент воспаления 4. Аритмия СТЕНОЗ АОРТЫ: -избегать диуретиков -осторожно бета-блокаторы и антагонисты Са -при аритмии можно гликозиды

ЛЕЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ • при легочной гипертензии: - вазодилятаторы, - диуретики, - гликозиды • при мерцательной аритмии: - бета-блокаторы, - гликозиды • при синусовой тахикардии: - бета-блокаторы • при правожелудочковой недостаточности: - диуретики

ЛЕЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: -вазодилятаторы (нифедипин), ингибиторы АПФ -гликозиды при правожелудочковой недостаточности - не желательны -бета-блокаторы

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Терапия подобная при аортальной недостаточности - при повышении АД у больных с пороками назначают бетаблокаторы и диуретики, нельзя ингибиторы АПФ.

Пороки 3 -х створчатого клапана (insufficientia valvulae tricuspidalis ) Встречается в 2% случаев. В сочетании с другими пороками в 25%. Причины: Ревматическая - редко Легочное сердце - относительная Другие поражения миокарда относительная Травматическая

Пороки 3 -х створчатого клапана (insufficientia valvulae tricuspidalis ) Гемодинамика: Перегрузка правого желудочка→ правое предсердие→ н/полая вена→ отеки→ печень→ асцит Жалобы: 1. Одышка, пульсация в эпигастрии 2. Вздутие живота, отеки Осмотр: Цианоз слизистых

Пороки 3 -х створчатого клапана (insufficientia valvulae tricuspidalis ) Осмотр: Акроцианоз Иктеричность склер Пульсация вен шеи Асцит, отеки Резко увеличенное сердце Грубый систолический шум в IV межреберье справа (с-м Риверо-Корвало) Резко увеличенная печень Эхо. КГ, ЭКГ R-логически: огромное сердце и малый застой в легких Отличить органическую от относительной недостаточности можно только после лечения.

Стеноз правого A-V отверстия (Stenosis ostii atrioventricularis dextra) Встречается изолированно в 0. 2% Чаще ревматической этиологии. Диагностика трудна: q Ранняя декомпенсация q Ранний цианоз q Одышка q Большая печень q Пресистолический шум у правого края грудины q Диагноз только после катетеризации q Лечение оперативное

Недостаточность клапанов легочной артерии (insufficientia valvulae a. pulmonalis) § Самостоятельно крайне редко § Причина - ревматизм или сифилис § Одышка, цианоз § Пальцы в виде барабанных палочек § Пульсация правого желудочка в эпигастрии § Диастолический шум Грекхема-Стилла проводится на сосуды шеи § Увеличены правые отделы