Приобретенные пороки сердца профессор Хамитов Р. Ф. зав. кафедрой внутренних болезней № 2 КГМУ
Митральный стеноз (МС) n Сужение (стеноз) левого атриовентрикулярного (митрального) отверстия с затруднением опорожнения ЛП и увеличением градиента диастолического давления между ЛП и ЛЖ n Наиболее частая причина МС ревматический эндокардит (в половине случаев ревматизм протекает латентно и нередко многие года остается нераспознанным). n В большинстве случаев первые субъективные признаки заболевания, заставляющие больного обратиться к врачу появляются в более зрелом возрасте (25– 40 лет). n Женщины заболевают МС примерно в 2– 3 раза чаще мужчин. n Ревматический МС часто сочетается с недостаточностью митрального клапана. 2
Диагностика: жалобы n Одышка в связи с застоем крови в малом круге и ЛГ n появляется при ФН или психоэмоциональном напряжении, далее и в покое. n нередко ортопноэ, с усилением одышки в горизонтальном положении и уменьшением или исчезновением в положении сидя n приступы удушья (сердечная астма) n Кровохарканье (прожилки или сгустки крови в мокроте) при выраженном застое в венах малого круга n из-за разрыва легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной ЛГ n вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии и инфаркта легкого n Повышенная утомляемость, мышечная слабость при ФН n отсутствие адекватного прироста УО во время ФН; n снижение перфузии периферических органов и скелетных мышц n Сердцебиения и перебои в работе сердца n склонность к тахикардии (рефлекторная активация САС) и частое возникновение фибрилляции и трепетания предсердий, а также наджелудочковой Э/С. n Боли в области сердца в связи с выраженной ЛГ. n чаще тупые, давящие, длительные и не связаны с ФН n реже носят острый колющий характер, кратковременны, что заставляет дифференцировать их с приступами стенокардии n нитроглицерин, как правило, не купирует боль n Отеки, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства (анорексия, тошнота, рвота и др. ) на поздних стадиях заболевания, прииразвитии правожелудочковая недостаточность и застой крови в венозном русле большого круга. 3
Диагностика: объективный осмотр n В далеко зашедших случаях - facies mitralis: цианоз губ, носа, ушей сочетается с ярким цианотическим румянцем на щеках в виде т. н. “митральной бабочки”. 4
Диагностика: объективный осмотр n n n Положение ортопноэ. Отеки на ногах или в области поясницы. Усиленная и разлитая пульсация прекардиальной области слева от грудины (сердечный толчок), распространяющаяся на эпигастральную область n n n эпигастральная пульсация усиливается на вдохе, когда гипертрофированный ПЖ несколько опускается вниз При пальпации в положении на левом боку низкочастотное диастолическое дрожание (“кошачье мурлыканье”) Перкуссия сердца: смещение вправой границы относительной тупости сердца (дилатация ПЖ) и вверхней границы (дилатация ЛП) n n митральная конфигурация сердца: сглаженная талия сердца (дилатация ЛП) и смещение вправого контура сердца. при перкуссии абсолютной тупости сердца выявляется ее расширение за 5 счет дилатации ПЖ
МС: осмотр, пальпация и перкуссия сердца 6
МС: аускультация сердца n n Усиленный “хлопающий” I тон на верхушке. Акцент и расщепление II тона на ЛА (повышенное давление в ЛА, удлинение систолы увеличенного ПЖ). Тон (щелчок) открытия митрального клапана (в момент открытия склерозированного МК сильной струей крови, поступающей в ЛЖ). Диастолический шум на верхушке (лучше выслушивается в горизонтальном положении, на левом боку; как правило, не иррадиирует) n Диастолический шум Грэхема. Стилла во II м/р слева от грудины (при выраженной ЛГ, расширении ЛА и относительной недостаточности клапана ЛА) “хлопающий” І тон, с акцент II тона, тон открытия МК “ритм перепела” Тон открытия 7
Инструментальная диагностика: ЭКГ r. SR' q. R Гипертрофия левого предсердия Гипертрофия правого желудочка Нарушения ритма и проводимости 8
Инструментальная диагностика: рентгенологическое исследование n n Дилатация правого желудочка Расширение ствола и центральных ветвей ЛА Дилатация левого предсердия Состояние сосудов малого круга кровообращения: n n интенсивное гомогенное затемнение и расширение корней легких, нерезкость их очертаний; обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выраженного сужения мелких артерий; расширение вен, преимущественно в верхних долях или во всех отделах легких; расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей. 9
Инструментальная диагностика: Эхо. КГ § Двухмерное Эхо. КГ исследование из парастернального доступа по длинной оси сердца: § куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ, в сторону МЖП - “парусение”; § признаки дилатации и гипертрофии ЛП и ПЖ 10
Митральная недостаточность (МН) n Неполное смыкание створок клапана во время систолы желудочков с регургитацией крови из ЛЖ в ЛПГ и последующей гипертрофией и дилатация ЛП и ЛЖ. n Изолированная недостаточность МК составляет 5– 10% от общего числа пороков сердца. n Митральная недостаточность несколько чаще встречается у мужчин. 11
Органическая МН Функциональная МН 12
Диагностика: жалобы n При умеренной МН больной в течение длительного времени (иногда в течение всей жизни) может не предъявлять жалоб. n При более выраженной МН с относительным снижением эффективного УО и умеренным повышением давления в легочной артерии n повышенная утомляемость, мышечная слабость при ФН дышка при ФН n учащенное ердцебиение и перебои в работе сердца nо n При тяжелой МН n одышка в покое, приступы удушья (сердечная астма) n отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье 13
Диагностика: объективный осмотр n n При небольшой степени МН внешние проявления отсутствуют При тяжелой МН n n n При пальпации n n n Положение ортопноэ. Отеки на ногах. верхушечный толчок сердца усиленный, разлитой, и смещается влево, кнаружи от левой срединно-ключичной линии, а при тяжелой МН и опускается вниз в VI м/реберье; на верхушке иногда определяется систолическое дрожание Перкуссия сердца: смещение левой границы относительной тупости сердца влево за счет дилатации ЛЖ. n n при выраженной дилатации ЛП смещается вверхняя граница относительной тупости; в отличие от МС митральная конфигурация при МН сочетается со смещением левого контура сердца влево. 14
МС: пальпация и перкуссия сердца 15
МН: аускультация сердца n n Ослабление I тона. Иногда акцент II тона на легочной артерии. Патологический III тон в диастолу, лучше выслушивается на выдохе (при выраженной МН). Систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. III 16
Инструментальная диагностика: ЭКГ n n Гипертрофия левого предсердия Гипертрофия левого желудочка При выраженной МН и ЛГ могут присутствовать признаки гипертрофии ЛП и комбинированной гипертрофии обоих желудочков Нарушения ритма и проводимости 17
Инструментальная диагностика: рентгенологическое исследование норма n Признаки дилатации ЛЖ и ЛП n Удлинение нижней дуги левого контура сердца в прямой проекции. умеренная МН Выравнивание левого контура сердца и сглаживание “талии” сердца, обусловленное дилатацией ЛП (митральная конфигурация). выраженная МН n 18
Инструментальная диагностика: Эхо. КГ § Единственными достоверными Эхо. КГ признаками МН являются: § допплер-Эхо. КГ обнаружение систолического потока крови, регургитирующей из ЛЖ в ЛП; § сепарация створок митрального клапана во время систолы желудочков (более редкий признак). § Косвенными Эхо. КГ признаками МН являются: § увеличение размеров ЛП; § гиперкинезия задней стенки ЛП; § увеличение общего ударного объема (по методу Simpson); § гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ. 19
Митральный порок с преобладанием стеноза n n n Наряду с отчетливой усиленной пульсацией в области абсолютной тупости сердца (сердечный толчок) и эпигастрии (эпигастральная пульсация), обусловленной правожелудочковой гипертрофией и дилатацией, отмечается небольшое усиление и смещение влево верхушечного толчка (умеренная гипертрофия и дилатация ЛЖ). При перкуссии сердца вместе со смещением правой и верхней границ относительной тупости и наличием митральной конфигурации выявляется небольшое смещение левой границы влево. Аускультация сердца, наряду с типичной мелодией митрального стеноза (ритм перепела), позволяет выявить систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. n n Иногда I тон сердца, хотя и усилен на верхушке (МС), но не столь значительно, как при изолированном МС. На ЭКГ, наряду с признаками значительной гипертрофии ПЖ, выявляются признаки умеренной гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически, кроме увеличения размеров ПЖ и ЛП, отмечаются закругление верхушки и увеличение размеров ЛЖ. При допплер-Эхо. КГ исследовании, кроме типичных признаков МС, выявляется небольшая систолическая регургитация крови в ЛП. 20
Митральный порок с преобладанием недостаточности n n n Пальпаторно, помимо усиленного и разлитого верхушечного толчка, смещенного влево и вниз (МН), определяется усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленные гипертрофией и дилатацией ПЖ (МС). Перкуторно - смещение границ сердца не только влево и вверх, как при МН, но и вправо. Расширена также абсолютная тупость сердца, что также больше характерно для МС. При аускультации сердца, помимо грубого систолического шума на верхушке (за счет МН), выслушивается тон открытия митрального клапана и характерный диастолический шум. На ЭКГ на фоне преобладающей гипертрофии ЛЖ и ЛП определяются признаки гипертрофии ПЖ, больше характерные для МС. Рентгенологически также можно определить увеличение ПЖ. При Эхо. КГ исследовании определяются описанные выше признаки 21 стеноза МС.
ПЕРЕРЫВ
Аортальный стеноз (АС) n Сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из ЛЖ и резкому возрастанию градиента давления между ЛЖ и аортой с последующей гипертрофией ЛЖ n Выявляется у 20 -25% лиц, страдающих пороками сердца, причем у мужчин он встречается в 3– 4 раза чаще, чем у женщин. n Различают три основные формы АС (врожденные или приобретенные): клапанную, подклапанную, надклапанную n Наиболее частыми причинами клапанного стеноза устья аорты являются: n ревматический эндокардит (чаще всего); n атеросклероз аорты; n инфекционный эндокардит и некоторые другие. n Ревматический АС в большинстве случаев сопровождается поражением МК или выраженной АН 23
24
Диагностика: жалобы АС в течение длительного времени протекает бессимптомно. n При значительном степени АС наиболее характерны жалобы, обусловленные наличием фиксированного ударного объема, относительной коронарной недостаточностью и левожелудочковой недостаточностью: n n головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела; n быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке; n приступы типичной стенокардии; n одышка при нагрузке, а затем и в покое; n в тяжелых случаях - приступы удушья (сердечная астма или отек легких). n Жалобы, связанные с появлением признаков правожелудочковой недостаточности (отеки, тяжесть в правом подреберье и др. ), относительно редко встречаются у больных с изолированным АС и возникают при значительной ЛГ, в том числе обусловленной сочетанием АС и митральных пороков. 25
Диагностика: объективный осмотр n n Характерна бледность кожных покровов (“аортальная бледность”), обусловленная снижением сердечного выброса и возникающей на этом фоне склонностью периферических сосудов к вазоконстрикторным реакциям. Акроцианоз возникает в более поздних стадиях заболевания и обычно не столь выражен, как при митральных пороках сердца. Отеки на ногах выявляются достаточно редко При пальпации n n на основании сердца нередко определяется систолическое дрожание (может определяться также в яремной вырезке и на сонных артериях), обусловленное низкочастотными колебаниями, образующимися при прохождении крови через суженное клапанное отверстие. определяется усиленный верхушечный толчок, расположенный в V–VI межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии. малый, низкий, медленный пульс на лучевой артерии Перкуссия сердца: n n левая граница относительной тупости смещена влево на поздних стадиях проекция сердечной тупости на переднюю грудную стенку принимает вид “аортальной конфигурации” с подчеркнутой 26 “талией” сердца
Перкуссия сердца на ранних и поздних стадиях АС 27
АС: аускультация сердца n Ослабление (чаще) I и II тонов n Высокоамплитудный систолический шум ромбовидного характера, занимающий всю систолу с проведением на сонные артерии n шум лучше выслушивается во втором межреберье справа у края грудины 28
Инструментальная диагностика: ЭКГ n Гипертрофия ЛЖ n Резко увеличивается амплитуда R V 5, 6 и амплитуда S V 1, 2 n Увеличивается длительность интервала внутреннего отклонения в V 5, 6 > 0, 05 с. n Резкий поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки, отклонение электрической оси сердца влево. n Часто в отведениях V 5, 6, I, a. VL выявляются признаки систолической перегрузки ЛЖ в виде депрессии сегмента RS–Т и формирования двухфазных (–+) или отрицательных асимметричных зубцов Т n Возможныы признаки полной или неполной блокады левой н. пучка Гиса 29
Инструментальная диагностика: рентгенологическое исследование n Длительное время в период компенсации АС размеры сердца почти не изменены. n При декомпенсации и развитии дилатации ЛЖ - удлинение нижней дуги левого контура сердца. n При значительном смещении верхушки влево “талия” сердца становится более подчеркнутой (“аортальная” конфигурация сердца). n При застое крови в малом круге выявляются признаки венозной и артериальной легочной гипертензии 30
Инструментальная диагностика: Эхо. КГ Двухмерное Эхо. КГ исследование из парастернального доступа по длинной оси: § утолщения створок АК, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП 31
Аортальная недостаточность (АН) n Неполное смыкание створок клапана во время диастолы, приводящее к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ с последующей его гипертрофией и дилатацией. n Изолированная АН - в 4% случаев всех пороков сердца, в 10% сочетается с поражениями других клапанов. n Мужчины страдают АН значительно чаще. n Наиболее частые причины органической АН - ревматизм (около 70%) и инфекционный эндокардит. 32
Диагностика: жалобы n При умеренной АН больной в течение длительного времени (10– 15 лет) может не предъявлять жалоб. n При более выраженной АН n одними из первых жалоб - неприятное ощущение усиленной пульсации в области шеи, в голове, а также сердцебиение по типу учащения и усиления сердечных ударов n головокружение, внезапно возникающее чувство дурноты, наклонность к обморокам, особенно при нагрузке или быстром изменении положения тела n быстрая утомляемость при нагрузке, общая слабость n загрудинные боли нередко в покое, давящего или сжимающего характера, довольно длительные и не всегда хорошо купирующиеся нитроглицерином n инспираторная одышка, приступы удушья (сердечная астма) 33
Диагностика: объективный осмотр n n n Характерна бледность кожных покровов (“аортальная бледность”). Внешние признаки систоло-диастолических перепадов давления в артериальной системе: n усиленная пульсация сонных артерий (“пляска каротид”), а также видимая на глаз пульсация в области всех поверхностно расположенных крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бедренной, артерии тыла стопы и др. ); n симптом Мюссе - ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла; n симптом Квинке (“прекапиллярный пульс”) - попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при достаточно интенсивном надавливании на его верхушку. n симптом Ландольфи - пульсация зрачков в виде их сужения и расширения; n симптом Мюллера - пульсация мягкого неба. При пальпации верхушечный толчок значительно усилен, разлитой (“куполообразный”) и смещен влево и вниз (иногда может определяться в VI м/реберье по передней подмышечной линии ); n на основании сердца (по левому и правому краю грудины, в яремной вырезке и даже на сонных артериях) нередко выявляется систолическое дрожание Перкуссия сердца: резкое смещение левой границы относительной тупости влево с формированием аортальной конфигурации с подчеркнутой “талией” сердца. n n 34
n n n АН: аускультация сердца Ослабление I и (чаще) II тона Диастолический шум лучше выслушивается во II м/р справа от грудины и в III–IV м/р у левого края грудины и проводится на верхушку сердца. Функциональный диастолический шум Флинта - это пресистолический шум относительного (функционального) митрального стеноза, выслушиваемый на верхушке сердца, помимо проводного органического диастолического шума АН 35
Инструментальная диагностика: ЭКГ n Гипертрофия ЛЖ: n увеличение амплитуды R V 5, 6 и S V 1, 2, n увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V 5, V 6) более 0, 05 с. n поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки и отклонение электрической оси сердца влево n В отличие от ЭКГ при АС длительное время не обнаруживается смещения сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии и двухфазных или отрицательных зубцов Т (т. е. нет признаков систолической перегрузки ЛЖ). n Наоборот, зубцы Т в левых грудных отведениях (V 4–V 6) положительные, высокие и заостренные. n Изменения зубцов Р не характерны для изолированной АН 36
Инструментальная диагностика: рентгенологическое исследование n n n Признаки расширения ЛЖ Удлинение нижней дуги левого контура сердца в прямой проекции. Верхушка смещена влево и вниз Подчеркнутая “талия” сердца (“аортальная” конфигурация) Расширение восходящей части аорты Декомпенсация АН сопровождается появлением признаков венозного застоя крови в легких 37
Инструментальная диагностика: Эхо. КГ Аортальная диастолическая Струя регургитации регургитация при использовании допплеровского цветного сканирования выглядит как пестрый поток, начинающийся от аортального клапана и проникающий в ЛЖ. 38
Аортальный порок с преобладанием стеноза n n Отсутствуют признаки усиленной пульсации артерий, характерной для АН (не определяется симптом Квинке, отсутствует “пляска каротид”, нет заметного снижения ДАД и характерных изменений артериального пульса) При аускультации сердца, помимо грубого систолического шума нарастающе-убывающего характера и проводящегося на сосуды шеи, во II межреберье и точке Боткина удается выслушать мягкий нежный диастолический шум, начинающийся сразу после II тона и проводящийся к верхушке. При рентгенологическом исследовании можно выявить выраженную пульсацию восходящей части аорты и левого контура сердца, не свойственную аортальному стенозу. Окончательный диагноз сопутствующей АН можно получить при допплеровском исследовании трансаортального потока крови и выявлении диастолической регургитации крови из аорты в ЛЖ. 39
Аортальный порок с преобладанием недостаточности n При аускультации сердца: на основании сердца, помимо диастолического шума, характерного для АН, во II межреберье справа от грудины и точке Боткина выслушивается систолический шум нарастающеубывающего характера с проведением на сосуды шеи. n Наиболее достоверными признаками сопутствующего АС являются градиент давления в выносящем тракте ЛЖ и аорте, выявляемый с помощью допплер-Эхо. КГ исследования, а также ограниченное раскрытие створок аортального клапана во время систолы, выявляемое при двухмерном Эхо. КГ исследовании. 40
Общие принципы лечения приобретенных пороков сердца n Хирургическая коррекция порока (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний). n Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита. n Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости, сохранение синусового ритма. n Дифференцированное лечение сердечной недостаточности с учетом особенностей клапанного дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики: n n гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры и др. ); n n инотропная стимуляция сердца; объемная разгрузка сердца (диуретики); миокардиальная разгрузка сердца (бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и др. ) Профилактика тромбозов и тромбоэмболий. 41
Протезы аортального клапана Шаровый протез Дисковый протез Карбомедикс Биопротез 42
Благодарю за внимание! 43
Скачать презентацию Приобретенные пороки сердца профессор Хамитов Р Ф зав
Priobret_poroki.ppt