Приобретенные пороки сердца Первичное поражение сердца Вторичное

Приобретенные пороки сердца

Первичное поражение сердца Вторичное поражение сердца Приобретенный порок сердца

Первичное поражение сердца • • Ревматизм Инфекционный эндокардит Кардиомиопатии Миксома сердца Паразитарные заболевания сердца Травмы сердца Спонтанный разрыв сосочковой мышцы, сухожилий хорды при аномалии развития

Вторичное поражение сердца • • • Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Атеросклероз аорты Сифилис Подагра Лучевая болезнь

Основные причины развития пороков сердца • Недостаточность • Врожденные • Ревматизм • Инфекционный эндокардит • Сифилитический аортит • Расширение клапанного кольца • Разрыв клапана • Старческая дегенерация • Повреждение хорд и сосочковых мышц • Стеноз • Врожденные • Ревматизм • Старческая дегенерация

Приобретенные пороки • Изолированные пороки • Комбинированные пороки • Сочетанные пороки

Изолированные пороки • Митральные пороки – Стеноз – Недостаточность (в том числе ПМК) • Аортальные пороки – Стеноз – Недостаточность • Трикуспидальные пороки – Стеноз – Недостаточность • Пороки легочной артерии – Стеноз – Недостаточность

Комбинированные и сочетанные пороки Комбинированные пороки – сочетание пороков одного клапана Сочетанные пороки – пороки разных клапанов

Показатели • МОС = УОС×ЧСС= 4 -6 л/мин • УОС – количество крови, выбрасываемое желудочками во время 1 сокращения=56 - 90 мл • КДО (ПЖ, ЛЖ)=140 мл • КСО = КДО-УОС=20 -62 мл • ФВ ЛЖ= УОС/КДО=55 -70% • Снижение ФВ <55% - систолическая дисфункция ЛЖ • Увеличение ФВ > 70% - гиперкинетическое состояние

Митральные пороки сердца • Лидирующее положение, в клинических условиях наблюдаются у 55% пациентов, в кардиохирургических клиниках – до 67% больных

Диагностика пороков митрального клапана • Прямые признаки • Косвенные признаки

Митральный стеноз • Чаще в процесс вовлекаются створки МК и фиброзное кольцо деформация, уплотнение и сращение створок вдоль комиссур – сужение митрального устья – Тип «пуговичной петли» • Реже в процесс вовлекается подкапанный аппарат – сухожильные хорды и папиллярные мышцы, с их укорочением и утолщением. Клапан приобретает трубчатую форму с сужением отверстия по типу «рыбьего рта» . • У части больных – оба механизма

Митральный стеноз • Типичный пациент • Женщины (80%) молодого и среднего возраста с ревматическим анамнезом (чаще всего) • Основные жалобы • После первой ревматической атаки – длительно (5 -20 лет) • Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженном стенозе МК • Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта • Общая слабость, быстрая утомляемость, низкая рабоспособность, головокружение, чувство онемения в конечностях • Основные симптомы • Пульс: часто - мерцательная аритмия • Аускультация: громкий ( «хлопающий» ) I тон, тон открытия МК в начале диастолы после которого следует низкочастотный мезодиастолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца. Если сохранен синусовый ритм, отмечается пресистолическое усиление шума. Для ранней диагностики МС – лежа на левом боку, после физической нагрузки – «озвучивание» турбулентного диастолического кровотока!!!

Прямые признаки митрального стеноза • • Усиление I тона «хлопающий» I тон + «тон открытия митрального клапана» = Ритм перепела Диастолический шум Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет увеличения ушка левого предсердия) Пальпаторно «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца

СТАДИИ МС Стадия I Название и характеристика Полная компенсация кровообращения. «Аускультативный» МС без жалоб. Эхо. КГ-площадь митрального клапана >2 см 2 Хирургическое лечение не показано II Легочной застой. III Правожелудочковая недостаточность. Преимущественно венозная легочная гипертензия с наклонностью к приступам удушья и отеку легких, но без клинических проявлений ПЖ СН. Эхо. КГ-площадь митрального клапана 1, 5 -2, 0 см 2 Начальные признаки ПЖ СН, поддающиеся лечению Эхо. КГ-площадь митрального клапана < 1, 5 см 2, вплоть до критического сужения < 1, 0 см 2 Абсолютное показание для хирургического лечения IV Дистрофическая. V Терминальная Выраженное нарушение кровообращения в малом и большом кругах. Наличие МА, кальциноз клапана. Площадь митрального клапана – может оставаться такой же. ПЖ СН с наличием полостных отеков, не поддающихся лечению Вторичные нарушения жизненно важных органов – СН III стадии

Митральная недостаточность. • Частота митральной недостаточности – 1, 5 %. среди всех пороков сердца • Варианты – Острая при разрыве сухожилий хорды с быстрым формированием сердечной недостаточности – хроническая при ревматизме с медленным формированием сердечной недостаточности

Клиническая картина митральной недостаточности • Обусловлена гемодинамическими расстройствами (регургитация крови во время систолы из ЛЖ в ЛП) • При рефлюксе 5 -10 мл - нет выраженных гемодинамических расстройств • Рефлюкс более 20 мл - приводит к дилятации левого предсердия и левого желудочка.

Митральная недостаточность • Типичный пациент • Повреждение створок клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит) • Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию различной степени выраженности и чаще встречается среди женщин независимо от возраста • Пациенты с подклапанной патологией (дисфункция папиллярных мышц или разрыв хорд), обычно пожилого возраста • Основные жалобы • Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженной недостаточности МК • Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта • Основные симптомы • Пульс: часто синусовый ритм, может быть мерцательная аритмия • Аускультация: пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. Часто выслушивается III тон.

Диагностика недостаточности митрального клапана • Прямые признаки • Косвенные признаки

Прямые признаки МН 1. Ослабление I тона, часто выслушивается у верхушки III тон, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. 2. Систолический шум на верхушке мягкий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину или на основание сердца. Шум наиболее громкий при средней степени митральной недостаточности, менее интенсивный — при незначительной или очень выраженной 3. В положении на левом боку на фазе выдоха шум выслушивается лучше

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА Компенсация порока сердца за счет гиперфункции и гипертрофии миокарда левого желудочка: перегрузка давлением при стенозе устья аорты перегрузка объемом при недостаточности клапана аорты

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА (2) снижение сократительной функции левого желудочка компенсаторная гиперфункция левого предсердия ( «митрализация» порока) и развитие легочной гипертензии (венозной, пассивной) компенсаторная гиперфункция и гипертрофия правого желудочка с последующим развитием его недостаточности и появлением застоя в большом круге кровообращения

ЭТИОЛОГИЯ СТЕНОЗА УСТЬЯ АОРТЫ Ревматизм (ревматическая лихорадка). Дегенеративный фиброз и кальциноз. Врожденные поражения: § двустворчатый клапан § гипоплазия клапана § однокомиссурный клапан

ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (1) клапанное поражение: Ревматизм (ревматическая лихорадка). Инфекционный эндокардит. Сифилис. Дегенеративный кальциноз (в пожилом и старческом возрасте). Диффузные заболевания соединительной ткани (крайне редко, выраженность порока незначительная). Врожденные поражения (двустворчатый клапан, пролабирование створок клапана в ДМЖП).

ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (2) относительная недостаточность клапана: Расширение аортального кольца (атеросклероз аорты, высокая артериальная гипертензия). Аневризма аорты (хроническая и остро возникшая – расслаивающаяся). Аневризма синуса Вальсальвы. Синдром Марфана. Миксоматозная дегенерация створок клапана. врожденное поражение

Стеноз устья аорты • Типичный пациент • Мужчины и женщины среднего (врожденный двустворчатый клапан) или пожилого (дегенеративные изменения) возраста • Основные жалобы • Одышка при физической нагрузке • Загрудинные боли и, при выраженном стенозе, синкопальные состояния или внезапная смерть • Основные симптомы • Каротидный пульс: медленный подъем с плато • Аускультация: IV тон на верхушке сердца; систолический шум изгнания на основании сердца с иррадиацией на сосуды шеи. Шуму может предшествовать систолический тон изгнания ( «клик» ), если клапан подвижен и нет выраженного кальциноза

Недостаточность аортального клапана • Типичный пациент • Молодые люди (синдром Марфана) или пациенты старшего возраста (длительная артериальная гипертензия) с дилатацией восходящего отдела аорты • Основные жалобы • Одышка при физической нагрузке • Загрудинные боли • Основные симптомы • Каротидный пульс: быстрый подъем с ранним диастолическим спадом (коллапсом) • Артериальное давление: систолическая гипертония с увеличением пульсового давления • Аускультация: ранний диастолический шум у левого края грудины (т. Боткина-Эрба). III тон на верхушке сердца при выраженном стенозе. На верхушке может выслушиваться мезодиастолический шум (шум Флинта), связанный со смещением передней створки МК при регургитации крови из аорты

«КЛАПАННЫЕ» ПРИЗНАКИ СТЕНОЗА УСТЬЯ АОРТЫ 1. Систолический шум ( «стенотический» ) во втором межреберье справа от грудины. 2. Систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины. 3. Ослабление (исчезновение) II тона за счет его аортального компонента. 1 3

«КЛАПАННЫЕ» ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА 1. Протодиастолический шум над аортой (во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина). 2. Ослабление (исчезновение) II тона за счет его аортального компонента. 1 2

Аускультация при аортальной недостаточности • Диастолический шум (прото) мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после II тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины • Ослабление или исчезновение II тона • I тон ослаблен • Пресистолический шум Флинта на верхушке • Систоличнский шум во втором межреберье справа

«ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ» ПРИЗНАКИ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1. Головные боли, головокружения, чувство дурноты, обмороки. 2. Приступы сжимающих болей в области сердца, за грудиной. 3. Низкое систолическое давление. 4. Малый, медленный пульс. 5. Бледность кожных покровов.

«ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ» ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА 1. Давящие, сжимающие боли в области сердца, за грудиной. 2. Низкое диастолическое давление. 3. Высокий, скорый пульс. 4. Тон Траубе и шум Дюрозье на периферических артериях. 5. «Капиллярный» пульс. 6. Бледность кожных покровов.

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Стадия Название и характеристика 0 бессимптомная (жалоб нет) I начальных клинических проявлений (появление жалоб при повышенной физической нагрузке) II выраженных клинических проявлений: § застойный тип (одышка при небольшой физической нагрузке, в покое, приступы сердечной астмы); § ишемический тип (приступы загрудинных сжимающих и давящих болей, возникающих чаще ночью) III тотальной сердечной недостаточности большому кругам кровообращения) (по малому и

СХЕМА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПОРОКА СЕРДЦА 1. Этиология (степень активности, где это возможно). 2. Характер клапанного поражения. 3. Наличие или отсутствие хронической сердечной недостаточности. 4. Осложнения. 5. Сопутствующие заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА КОНСЕРВАТИВНОЕ § лечение сердечной недостаточности § лечение аритмий § лечение коронарной, церебральной недостаточности § профилактика тромбоэмболий ХИРУРГИЧЕСКОЕ протезирование аортального клапана

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ К КАРДИОХИРУРГУ v клинические критерии: • одышка • стенокардитические боли • синкопальные состояния v ЭКГ-критерий: • инверсия зубца Т в отведениях V 5 -6 v эхокардиографические критерии: • градиент давления 50 мм. рт. ст. и более • площадь аортального отверстия менее 0. 75 см 2 • давление в левом желудочке 200 мм и более

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ К КАРДИОХИРУРГУ v клинические критерии: • одышка, стенокардитические боли, обмороки v эхокардиографические критерии (даже при удовлетворительном самочувствии): • регургитация > 50% ударного объема (III-IV ст. ) • снижение сократительной функции левого желудочка: - фракция выброса < 40 -50% (норма 55%) - конечный диастолический размер > 70 мм - конечный систолический размер > 50 мм

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ v при развитии хронической сердечной недостаточности: • диуретики • небольшие дозы ИАПФ (следить за давлением) • сердечные гликозиды (осторожно, преимущественно при возникновении тахисистолической мерцательной аритмии) v при выраженных стенокардитических болях: • -адреноблокаторы (осторожно) • небольшие дозы пролонгированных нитратов

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА v периферические вазодилятаторы (короткими курсами) v при необходимости – диуретики (тиазидные, петлевые, спиронолактоны) v при развитии ХСН – сердечные гликозиды ингибиторы АПФ v при выраженной тахикардии – небольшие дозы -адреноблокаторов