Приобретенные пороки сердца определение Органическое поражение клапанов сердца

Приобретенные пороки сердца определение Органическое поражение клапанов сердца, его перегородок, крупных сосудов и миокарда, приводящее к нарушению функции сердца, застою крови в венах, тканях и органах, обеднению кровью артериального русла.

Диагностика пороков сердца Физикальные данные - первом этапе диагностического поиска – при составлении плана обследования больного. Эхо. КГ является наиболее ценным методом первичной диагностики пороков сердца, а также – определения степени его выраженности, состояния камер сердца, эффективности компенсации и пр.

Приобретенные пороки сердца Сочетанный порок – Стеноз + Недостаточность одного клапана Комбинированный порок - многоклапанный

Этиология Стеноза устья аорты Ø Кальцинированный АС - активный патологический процесс, характеризующийся отложением липидов, воспалением и кальцификацией, во многом подобен атеросклерозу. Ø Ревматический АС, обусловленный сращением по комиссурам с последующим разрушением и в итоге кальцификацией краев створок, встречается реже и всегда сопровождается поражением МК. Ø Врожденный порок АК может также привести к стенозу и является более частой причиной в молодом возрасте.

Морфология при аортальном стенозе Норма Стеноз Ао Кальцификаты

Классификация стеноза АК Ø I стадия (полная компенсация). АС выявлен только аускультативно Хирургическое лечение не показано. Ø II стадия (скрытая СН = NYHA I-II; + ЭКГ + рентген + градиент давления 36– 65 мм рт. ст. , Показание к хирургической коррекции порока. Ø III стадия (NYHA II-III; + стенокардия, + обмороки + градиент систолического давления >65 мм рт. ст. Хирургическое лечение возможно и необходимо. Ø IV стадия (NYHA III- IV + сердечная астма. Хирургическое лечение потенциально возможно у некоторых больных, с сомнительным эффектом. Ø V стадия (терминальная). Хирургическая коррекция противопоказана.

Компенсаторные механизмы, длительное время поддерживающие у больных аортальным стенозом сердечный выброс: Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ без расширения его полости; Усиление сокращений ЛП; Удлинение систолы ЛЖ.

Изменение гемодинамики при АС Концентрическая гипертрофия левого желудочка Диастолическая дисфункция ○ (>КДД, ДНЛЖ, усиление сокр. ЛП) Фиксированный ударный объем

Диагноз: Клинические данные Клапанная дисфункция: систолический шум, ослабление аортального компонента 2 тона, систолическое дрожание Левожелудочковая дисфункция: ○ утомляемость, ○ головные боли, ○ головокружение, ○ низкое АД, ○ медленный пульс, ○ приступы стенокардии ЭКГ, рентгенографии, ЭХОКГ, зондировании полостей сердца; симптомы, зависящие от величины сердечного выброса.

Относительная тупость сердца у больного с аортальным стенозом а- стадия компенсации (дилатация ЛЖ не выражена); б - стадия декомпенсации (аортальная конфигурация)

Рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с аортальным стенозом. Ø Увеличение левого контура сердца с подчеркнутой "талией" - (аортальная конфигурация) Ø постстенотическое расширение аорты

Аускультация (второе межреберье справа): ослабление I и II тонов, высокоамплитудны й систолический шум ромбовидного характера, занимающий всю систолу. ○ S - систола, ○ D – диастола.

ЭКГ при стенозе аортального клапана Выраженные признаки гипертрофии ЛЖ с его систолической перегрузкой (депрессия сегмента RS–Т и двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях). При выраженном аортальном стенозе, особенно при “митрализации” порока, увеличиваются амплитуда и продолжительность зубцов Р в левых грудных отведениях. Признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (не всегда).

Электрокардиограмма больного со стенозом аортального клапана. Ш Гипертрофия ЛЖ, Ш Относительная коронарная недостаточность Ш Неполная блокада ЛН пучка Гиса

ЭКГ больного с аортальным стенозом. Выявляется выраженная гипертрофия ЛЖ с его систолической перегрузкой

Фонокардиограмма при стенозе аортального клапана, зафиксированная в пятой точке Систолический шум ромбовидной формы.

Кривые давления в аорте (Ао), левом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у больного со стенозом устья аорты

Систолический ромбовидный шум во 2 м/р и на верхушке

Двухмерная эхокардиограмма, зарегистрированная из парастернального доступпа по длинной оси сердца у больного с аортальным стенозом утолщения створок АК, неполное их раскрытие в систолу, значительное постстенотическое расширение аорты и выраженная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП

Допплеровское исследование трансаортального потока крови у больного с аортальным стенозом (апикальная позиция по длинной оси ЛЖ) Скорость трансаортального систолического потока крови достигает 3, 6 м/с, что соответствует систолическому градиенту давлений в аорте и ЛЖ 51, 8 мм рт. ст.

Клапанный стеноз аорты Если скорость максимального систолического потока за аортальными створками более 4 м/с - показано протезирование АК, от 3 до 4 м/с - наблюдение менее 3 м/с - консервативное лечение.

Прогноз при Аортальном стенозе Длительный период компенсации. При появлении декомпенсации (левожелудочковая недостаточность) умирают в течение 2 лет от СН и внезапно от коронарной недостаточности и нарушений ритма сердца

Прогноз Средняя выживаемость при АС Стенокардия 5 лет Обмороки 3 года Застойная СН 2 года Мерцательная аритмия 6 месяцев Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circ Suppl. 1968; 38: v-61

Показания к протезированию аортального клапана (ПАК) (Класс I) ПАК Показано: Симптомным пациентам с тяжелым АС (ур. док. : B). Пациентам с тяжелым АС, подлежащим АКШ (ур. док. : C). Пациентам с тяжелым АС, подлежащим операции на аорте или на других клапанах сердца (ур. док. : C). Рекомендуется пациентам с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <0, 50) (ур. док. : C).

Показания к протезированию аортального клапана (ПАК) (Класс IIa) Пациентам с умеренным АС, подлежащим АКШ или операции на аорте либо на других клапанах сердца сложных пороках сердца и (ур. док. B).

Показания к протезированию аортального клапана (ПАК) (Класс IIb) Ø Можно обсуждать для: Ø бессимптомных пациентов Ø с тяжелым АС (S АО клапана <1, 0 см 2, и ср. градиент >40 мм рт. ст. ) + ПФН (+) (ур. док. : C). Ø тяжелым АС, + вероятность быстрого прогрессирования болезни (возраст, склероз и ИБС) (ур. док. : C). Ø с критическим АС (S АО клапана <0, 6 см 2, ср. градиент >60 мм рт. ст. Vмакс. >5, 0 м/с) + ожидаемая послеоперационная летальность <1, 0% (ур. док. : C). Ø пациентов, подлежащих АКШ с легким АС, + умеренный и тяжелый склероз клапана + прогрессирование заболевания может быть быстрым (ур. док. : C).

Показания к протезированию аортального клапана (ПАК) (Класс III) ПАК не показано и не предотвращает внезапную смерть у бессимптомных пациентов с АС, не имеющих данных, перечисленных в рекомендациях для классов IIa и IIb (ур. док. : B).

Стратегия лечения пациентов с тяжелым АС

Хирургическое лечение стеноза устья аорты Протезирование АК: Недостаток механического искусственного клапана – необходимость постоянно принимать антикоагулянты. Недостаток биологического клапана - вероятная замена. Эндоваскулярное хирургическое лечение: Транскатетерная имплантация АК (TAVI). Баллонная вальвулопластика ○ редко применяется у взрослых из-за риска рецидива стеноза.

Операция Бенталла - Де Боно http: //tele. med. ru/CARDIO/wvidc 1. htm

Транскатетерная имплантация АК https: //www. youtube. com/watch? v=3 Har. NWlj. VXE https: //www. youtube. com/watch? v=n. L 1 kevz 83 wc § § § § Возможность выполнять TAVI пожилым пациентам с высоким хирургическим риском Малоинвазивность Небольшая продолжительность операции Операция проводится под местной анестезией Отсутствие необходимости подключения к аппарату ИК Сокращение сроков нахождения в стационаре

Послеоперационный период Пациенты с протезированными клапанами сердца нуждаются в длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии; Имеют выский риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений; Имеют выский риск развития протезного эндокардита;