Приобретенные пороки сердца и ишемическая болезнь сердца

Распространенность и этиология Ø Подавляющее большинство (75 %) приобретенных пороков имеет ревматическую этиологию. Отмечено, что изменения митрального клапана встречаются в 90 %, аортального - в 50 %, трехстворчатого в 20 % клинических наблюдений. Ревматизмом болеют преимущественно лица молодого (до 40 лет) возраста. Страдают, как правило, разные слои сердца, но чаще заболевание развивается по типу эндомиокардита. Эндокардит приводит к потере вещества клапанов с образованием дефектов, перфораций, склеиванию створок клапанов, хорд и папиллярных мышц. Ø Более редко приобретенные пороки клапанов сердца могут формироваться при ИБС, дегенеративных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана и др. ), атеросклерозе, закрытой травме сердца или ранениях венечных сосудов, бактериальном эндокардите, сифилисе и врожденных аномалиях. Ø

Митральная недостаточность Изолированная недостаточность митрального клапана бывает достаточно редко (около 2 % клинических наблюдений); чаще она развивается в сочетании с другими пороками. Ø Выделяют относительную и органическую недостаточность митрального клапана. Ø Первую в мире операцию протезирования митрального отверстия лепестковым протезом в 1958 г. успешно выполнил американский хирург Лиллехай. Ø В 1962 г. В. И. Шумаков предложил оригинальные шаровые протезы, но в последующем оказалось, что они часто осложняются тромбозом. Ø В настоящее время используют одно-, двухлспестковые, полусферические и другие типы искусственных клапанов сердца, а также биопротезы - свиные гетероклапаны. Ø

Митральный стеноз Ø Митральный стеноз составляет 30 % всех поражений митрального клапана сердца. По данным В. X. Василенко (2010), он встречается у 500 -800 больных на 100 000 населения. Следует отметить, что при этом у 30 -60 % больных в анамнезе нет явных атак заболевания и ревматизм течет вяло или бессимптомно. Данный порок чаще формируется в молодом возрасте у женщин. Ø Различают резкий (отверстие диаметром до 0, 5 см), значительный (0, 51 см) и умеренный (свыше 1 см) стеноз. В норме площадь атриовентрикулярного отверстия колеблется от 4, 5 до 11 см 2. Стеноз клапана нередко сочетается с его недостаточностью. Ø Впервые стеноз митрального клапана успешно устранил английский хирург Суттар в 1925 г. путем пальцевой митральной комиссуротомии на «закрытом» сердце через ушко левого предсердия. При невозможности устранения стеноза пальцем используют дилататор Дюбоста. Ø

Недостаточность аортального клапана Встречается в изолированном виде у 3, 7 % больных пороками клапанов сердца, причем у мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин. Ø Среди умерших от различных пороков клапанов сердца данный вид порока обнаруживают в 14 % случаев. Ø Аортальная недостаточность обусловливает обратный ток 5 -50 % систолического объема крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы, что вызывает компенсаторное расширение левого желудочка, его гипертрофию и последующую декомпенсацию. Ø

Аортальный стеноз Встречается в 20 -23 % случаев среди умерших от приобретенных пороков клапанов сердца. Ø Он более типичен для лиц молодого и среднего возраста и встречается чаще у мужчин, чем у женщин (2, 4: 1). Ø Сужение аортального клапана препятствует опорожнению левого желудочка, что вызывает включение компенсаторных механизмов в виде удлинении систолы левого желудочка и повышения в нем давления. Градиент давления «аорта-левый желудочек» может достигать 50 -150 мм рт. ст. , что способствует быстрому развитию значительной гипертрофии левого желудочка, обычно без увеличения его полости в ранних стадиях развития порока. Ø

ИБС Ø Поданным ВОЗ, ИБС составляет в среднем 53 % всех смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц в возрасте 45 -64 лет. Ø В США ежегодно от этого заболевания умирают около 600 человек, а экономические потери исчисляются многими миллиардами долларов в год. 000 В развитых странах около 20 % практически здоровых трудоспособных мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития ИБС. Ø Отмечено, что в России ИБС среди сердечно-сосудистых заболеваний занимает основное место, составляя 28 %. В 2005 г. в РФ от инфаркта миокарда умерли 550 000 человек. Ø

В Узбекистане В 1960 году впервые выполняются сначала пальцевая, а затем и инструментальные комиссуротомия при митральном стенозе. Ø В этом же году произведена первая перикардэктомия при сдавливающем перикардите, в 1969 г. - имплантация электрокардиостимулятора при полной форме атриовентрикулярной блокады. Ø В нашей стране операция аортокоронарного шунтирования была впервые выполнена в Республиканском Специализированном Центре Хирургии в 1988 г. , созданным и возглавляемым в то время академиком В. В. Вахидовым, при участии российских коллег - профессоров Б. В. Шабалкина и Ю. В. Белова. Ø

В Узбекистане Из отечественных хирургов впервые АКШ в Республике начал выполнять Б. Л. Гамбарин в 1988 - 89 гг, затем Э. А. Каримов с 1989 по 1992 гг. С 1992 по 1995 гг. операцию АКШ выполнял А. В. Вахидов. Ø В развитии и становлении операции АКШ в Узбекистане также немаловажную роль сыграли Ю. П. Андрес, Д. Ф. Югай и Н. У. Шарапов. Неоценим вклад Н. У. Шарапова во внедрение операции резекции и пластики постинфарктных аневризм левого желудочка - одного из самых тяжёлых осложнений инфаркта миокарда. Ø С именем Ф. Ш. Бахритдинова связан переходный этап развития коронарной хирургии в Узбекистане, который начал выполнять операции АКШ с 1996 года и по 2005 год осуществил около 100 операций хирургической реваскуляризации миокарда. Если до сих пор хирургическая реваскуляризация миокарда выполнялась с использованием только аутовенозных кондуитов, то Ф. Ш. Бахритдинов, руководствуясь современными общемировыми стандартами, стал применять аутоартериальные кондуиты - внутреннюю грудную артерию, лучевую артерию. Стали выполняться сочетанные операции на коронарных артериях и ветвях дуги аорты, резекция и пластика аневризм левого желудочка. Ø

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Пальцевая комиссуротомия

Этап операции закрытой митральной комиссуротомии

Стеноз митрального клапана Инструментальная митральная комиссуротомия

Искусственные клапаны сердца

Митральный порок сердца Макропрепарат митрального клапана. Комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности Митральный стеноз. Этап иссечения митрального клапана