ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Этиология клиника диагностика лечение

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Этиология, клиника, диагностика, лечение

Заболевания, приводящие к формированию приобретенных пороков сердца • • • Ревматизм Инфекционный эндокардит Атеросклероз Дегенеративное поражение Системные заболевания (СКВ, РА, болезнь Бехтерева…) • Повреждения клапанно-хордального аппарата сердца (травмы, инфаркт миокарда и др. )

Схема внутрисердечной гемодинамики

Митральный стеноз • В 40 – 60% ревматизма в анамнезе нет • Перегрузка ЛП, ПЖ, ПП, легочная гипертензия, низкий УО и ишемия всех внутренних органов • Одышка прогрессирующая, сердечная астма, отек легких, кашель, кровохарканье, • Признаки правожелудочковой СН (увеличение печени, отеки ног, полостные отеки…) • Facies mitralis, диастолическое дрожание на верхушке, тахикардия, усиленный хлопающий I тон, трехчленная мелодия, мезодиастолический шум или диастолический с пресистолическим усилением

Диагностика митрального стеноза • ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП и ПЖ, ФП • Рентгенограмма гр. кл: митральная конфигурация сердца (талия сглажена за счет выбухания дуги ЛА и ушка ЛП), признаки венозной или артериальной легочной гипертензии

Нормальные эхокардиографические показатели для митрального клапана • Обычно имеет две створки, движущиеся разнонаправленно (дискордантно) • Диаметр отверстия 4 - 6 кв. см. • Пиковая скорость трансмитрального диастолического потока не более 1, 3 м/с • Пиковый трансмитральный диастолический градиент давления не более 7 - 8 мм рт. ст. • Средний градиент 3 - 4 мм рт. ст. • Митральная регургитация 1 степени

Митральный стеноз

Эхографические признаки митрального стеноза q Специфические: конкордантное (однонаправленное) движение створок митрального клапана и “парусение” его передней створки q Характерные: уплотнение и утолщение створок (преимущественно по краю), уменьшение размера митрального отверстия, уплотнение подклапанных структур, укорочение хорд, ускорение трансмитрального диастолического потока, повышение трансмитрального градиента давления

Эхографические признаки митрального стеноза • Косвенные: увеличение левого предсердия, гипертрофия и дилатация правого желудочка, признаки легочной гипертензии

Эхографические признаки митрального стеноза в М - и В-режимах

Допплер. Эхо. КГ признаки митрального стеноза

Измерение площади митрального отверстия

Классификация степени выраженности митрального стеноза Незначительный стеноз 2. 5 - 4 кв. см Умеренный стеноз 1. 3 - 2. 5 кв. см (1. 5 - 2. 5 кв. см) Митральный клапан Норма 4 - 6 кв. см Выраженный стеноз 0, 6 - 1, 3 кв. см (1. 0 - 1. 5 кв. см) Критический стеноз 0. 5 - 0. 6 кв. см (0. 5 - 1. 0 кв. см)

Классификация митрального стеноза Степень стеноза Трансмитральн ый градиент, мм рт. ст. Умеренный Выраженный Критический <5 5 – 10 > 10 Систолич. давле ние в ЛА мм рт. ст. < 30 30 – 50 > 50

Выраженный митральный стеноз

Критический митральный стеноз

Для выбора тактики хирургического лечения важно определить: – диаметр отверстия и фиброзного кольца клапана – степень поражения подклапанных структур – наличие и распространение кальциноза – тромбоз левого предсердия – степень легочной гипертензии

Осложненный митральный стеноз

ЧПЭхо. КГ тромбы в полости и в ушке левого предсердия

Осложненный митральный стеноз: трикуспидальная регургитация

Критерии отбора больных для хирургического лечения при митральном стенозе • СН III – IV ФК, площадь митрального отверстия менее 1, 5 - 2 кв. см, градиент на МК более 10 мм рт. ст, фиброз и/или кальциноз МК • СН II – III ФК, выраженный МС (площадь митрального отверстия 1 см 2 и менее), высокая ЛГ (сист. давление более 60 – 80 мм рт ст) • Умеренный МС + ФП с эмболическим синдромом, тромбоз ЛП

Медикаментозное лечение • • • Урежение ЧСС (тахикардия опасна!) БАБ и верапамил при нерезком стенозе Сердечные гликозиды при ФП Диуретики ИАПФ и БАБ противопоказаны при выраженном митральном стенозе • Нитропрепараты для купирования острой левожелудочковой СН • Антикоагулянты (варфарин) при ФП

Недостаточность митрального клапана • Регургитация из ЛЖ в ЛП в систолу (перегрузка объемом), гипертрофия и дилатация ЛП и ЛЖ, венозная ЛГ

Недостаточность митрального клапана • Изолированная в 4 – 10%, чаще в сочетании с МС • Одышка, тахикардия • I тон ослаблен на верхушке • Систолический шум на верхушке, связанный с I тоном, иррадиирующий в аксиллярную обл. • ЭКГ: признаки гипертрофии ЛП, ЛЖ

Эхографические признаки митральной недостаточности • Специфические: регистрация в допплеровском режиме патологического обратного потока крови в полости левого предсердия во время систолы • Характерные: уплотнение и утолщение створок (преимущественно по краю), уплотнение подклапанных структур, укорочение хорд • Косвенные: увеличение левых отделов сердца и экскурсии МЖП

Классификация степени выраженности митральной недостаточности • • 1 степень - незначительная 2 степень - умеренная 3 степень - выраженная 4 степень - резко выраженная

Умеренная митральная недостаточность

Выраженая митральная недостаточность

Показания к хирургической коррекции НМК Ø Митральная регургитации III степени, СН III – IV ФК, сохраненная систолическая функция ЛЖ Ø Сохраненная функция ЛЖ + ФП или тромбоз ЛП, или высокая ЛГ (> 50 мм рт ст) Ø Сниженная ФВ ЛЖ ( < 60%) + КСР ЛЖ более 45 мм

Аортальный стеноз Ø Самый частый порок сердца у взрослых (70 – 85% среди всех пороков и 2, 6 – 8, 9% в популяции) Ø Этиология: - дегенеративный кальциноз врожденного двустворчатого или нормального АК (82%), - ХРБС, - атеросклероз (18%)

Естественные возрастные изменения аортального клапана

Гемодинамика Ø Препятствие выбросу крови из ЛЖ в аорту Ø Перегрузка ЛЖ давлением Ø Гипертрофия ЛЖ компенсаторная в течение десятилетий и отсутствие клиники Ø Декомпенсация быстрая: снижение УО, увеличение ЛП, венозная ЛГ, митрализация порока

Аортальный стеноз, основные симптомы • Одышка, удушье у людей с низкой физ. активностью • Стенокардитические боли у людей, имеющих высокие физ. нагрузки • Головокружение, обмороки на фоне ишемии головного мозга при физическом усилии • I тон ослаблен на верхушке, II тон – на основании сердца при ревматической этиологии порока • Систолический шум рокочущего характера, нарастающий по интенсивности, не связанный с I тоном и эпицентром во II м/е справа от грудины, проводится на сонные артерии • Систолический шум относительной НМК

Диагностика аортального стеноза • ЭКГ: признаки ГЛЖ, систолическая перегрузка ЛЖ • Рентгенография ОГП: аортальная конфигурация сердца, увеличение 4 дуги (ЛЖ), постстенотическое расширение аорты

Стеноз устья аорты

Нормальные ЭХОКГ показатели для аортального клапана • Обычно имеет три равнозначные створки, название которых определяется отхождением коронарных артерий от соответствующих синусов (правая, левая и некоронарная). Сепарация (раскрытие) створок в систолу 16 - 26 мм • Площадь отверстия 2, 5 - 3, 5 кв. см. • Пиковая скорость потока в устье аорты не более 1, 7 м/с • Пиковый систолический градиент давления не более 17 -18 мм рт. ст. • Средний градиент 6 - 8 мм рт. ст. • Аортальная регургитация отсутствует

ЭХОКГ - признаки аортального стеноза • Специфические: повышение пикового систолического градиента давления в устье аорты > 20 мм рт. ст. в сочетании с эхографическими признаками морфологических изменений створок, приводящих к уменьшению аортального отверстия • Характерные: уплотнение и утолщение створок (преимущественно по краю), уменьшение открытия створок, ограничение раскрытия их по комиссурам, деформация створок, регистрация ускоренного систолического потока в устье аорты

ЭХОКГ - признаки аортального стеноза • Косвенные: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия, митральная регургитация (в результате повышения давления в левом желудочке), постстенотическое расширение восходящей аорты

Критерии выраженности стеноза устья аорты по пиковому градиенту давления • Незначительный 17 - 20 мм рт. ст. • Умеренный 20 - 50 мм рт. ст. • Выраженный > 50 мм рт. ст.

Незначительный стеноз устья аорты

Выраженный стеноз устья аорты

Тактика ведения больных с аортальным стенозом § Легкий стеноз: клиническое обследование 1 раз в год, ЭХОКГ каждые 3 - 5 лет § Умеренный стеноз: клиническое обследование 1 раз в 6 мес. , ЭХОКГ каждые 2 года. § Выраженный стеноз: клиническое обследование каждые 3 – 4 мес. , ЭХОКГ ежегодно, предостеречь от физических нагрузок, решать вопрос об операции

Показания к операции: Ø Симптомный АС (обмороки, СНК) независимо от степени выраженности, Ø Бессимптомный АС с дисфункцией ЛЖ, градиентом давления > 50 мм, кальцинозом 2 – 3 степ. , толщиной стенок более 12 – 14 мм Ø Бессимптомный АС с градиентом давления < 50 мм, но с кальцинозом 2 – 3 степ. , пиковой скоростью > 4 м/с

ØМедикаментозное лечение проблематично, выбор препаратов ограничен малым размером аортального отверстия, чаще симптоматическое ØИАПФ (каптоприл) с учетом «двойной постнагрузки» ØКордарон ØНитраты при СНК

Диспансерное наблюдение молодых людей и подростков со стенозом устья аорты • ЭКГ и ЭХОКГ – ежегодно при градиенте > 36 мм рт. ст. – 1 раз в 2 года при градиенте < 36 мм рт. ст. • Катетеризация полостей сердца при градиенте >36 мм рт. ст. – если клинические и эхокардиографические данные противоречивы – если планируются физические тренировки Рекомендации Американского колледжа кардиологии и Американской Ассоциации сердца

Недостаточность аортальных клапанов • Изолированная, в сочетании с АС или МС • Гемодинамика: регургитация струи крови из аорты в ЛЖ в диастолу, перегрузка ЛЖ объемом, дилатация и ГЛЖ, относительная НМК • Одышка, боли стенокардитические, головокружение и обмороки • Пульсация сонных артерий, с-м Мюссе… • Повышение САД, снижение ДАД, тахикардия • Ослабление I и II тонов, протодиастолический убывающий шум в т. Боткина, во II м/е справа от грудины

ЭХОКГ - признаки аортальной недостаточности • Специфические: регистрация в допплеровском режиме обратного диастолического потока крови в полости левого желудочка • Характерные: уплотнение, утолщение и деформация створок, сепарация их в диастолу, систолическое дрожание створок, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана

ЭХОКГ - признаки аортальной недостаточности • Косвенные: признаки объемной перегрузки левых отделов сердца (расширение левого желудочка, гиперкинез его стенок, относительная митральная недостаточность), наличие регургитации в нисходящем отделе грудной аорты

Определение степени выраженности аортальной недостаточности • • 1 степень - незначительная 2 степень - умеренная 3 степень - выраженная 4 степень - резко выраженная

Умеренная аортальная регургитация

Выраженная аортальная регургитация

Критерии степени аортальной недостаточности по времени полуспада диастолического градиента давления (AI PHT, ms) • Незначительная > 400 ms • Умеренная 200 - 400 ms • Выраженная < 200 ms

Лечение: • Протезирование АК • Медикаментозная терапия: ИАПФ, АК для уменьшения регургитации и АД, диуретики, умеренная тахикардия полезна

Показания к хирургическому лечению аортальной недостаточности Ø Симптомы декомпенсации у пациентов с тяжелой аортальной недостаточностью независимо от систолической функции ЛЖ Ø Тяжелая аортальная недостаточность и сниженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 50%) Ø Аортальная недостаточность + митрализации порока, ЛГ, Ø Бессимптомная аортальная недостаточность + выраженная дилатация корня или восходящей аорты (> 55 мм), а с бикуспидальным АК или с –мом Марфана - > 50 мм