Приобретенные нарушения памяти КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Приобретенные нарушения памяти КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Приобретенные расстройства высших корковых функций: -Возрастная когнитивная дисфункция (ВКД) -Умеренные когнитивные расстройства (УКР) -Деменция КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Возрастная когнитивная дисфункция (ВКД) Обязательные критерии: • 1. Возраст не менее 50 лет • 2. Жалобы на постепенное снижение памяти, затрудняющее повседневную активность. Типичные жалобы: забывчивость на имена недавних знакомых, куда положил использованный предмет, сложности припоминания последовательности намеченных действий, затруднения воспроизведения номеров телефонов или ПИН-кода; • 3. Нейропсихологическое исследование подтверждает наличие мнестических нарушений. При этом результаты тестов ниже, как минимум, на 1 стандартное отклонение среднестатистических результатов лиц среднего возраста.

Критерии исключения • 1. Делирий или признаки нарушений сознания • 2. Наличие болезни Альцгеймера, Паркинсона, инсульт в анамнезе, опухоль мозга, нормотензивная гидроцефалия, иная неврологическая патология, способная повлиять на когнитивные функции. • 3. Инфекционная или воспалительная патология головного мозга • 4. Более 4 баллов по ишемической шкале Хачинского или выраженные сосудистые изменения по данным нейровизуализации • 5. Частые лёгкие или хотя бы одна тяжёлая черепно-мозговая травма в анамнезе

• 6. Наличие выраженных эмоциональных нарушений (более 13 баллов по шкале депрессии Гамильтона) • 7. Алкоголизм или наркомания • 8. Соматические заболевания, способные объяснить когнитивные нарушения: болезни почек, сердца, органов дыхания, печени, декомпенсированный сахарный диабет, другие эндокринные расстройства, онкологические заболевания • 9. Применение лекарственных препаратов, влияющих на когнитивные функции.

Умеренные (мягкие, легкие) когнитивные расстройства «mild cognitive impairment» -нарушения памяти и других высших мозговых функций, как правило, у пожилого человека, выходящие за рамки возрастной нормы, но не приводящие к социальной дезадаптации Захаров В. В. Умеренные когнитивные расстройства. Диагностика и лечение. //Русский медицинский журнал. – 2006, Т. 14, № 9 (261). – С. 685– 688. В. В. Захаров, Н. Н. Яхно, РМЖ, 2004. Petersen R. C. , Stevens J. C. , Ganguli M. et al. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence–based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. //Neurology. – 2001. – V. 56. – P. 1133– 1142. КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Умеренные когнитивные расстройства - Распространенность УКР – от 3, 2 до 53, 8% (17%) в популяции; - Распространеность УКР увеличивается с возрастом: риск развития УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года - 5%, а за 4 года наблюдения – 19%; Di. Carlo A. , Baldereschi M. , Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. //J Am Ger Soc. – 2000. –V. 48. –P. 775– 782; Ritchie K. , Artero S. , Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population–based validation study. //Neurology. – 2001, V. 56. – P. 37– 42. ; Schroeder J. , Kratz B. , Pantel J. et al. Prevalence of mild cognitive impairment in an elderly community sample. //J Neural Transm Suppl. – 1998, V. 54. – P. 51– 59. КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Умеренные когнитивные расстройства Критерии диагностики - МКБ– 10: • снижение памяти, внимания или способности к обучению; • жалобы пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы; • нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменцию и не связаны с делирием; • указанные расстройства имеют органическую природу. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ– 10). // –Женева, ВОЗ. – 1995. –С. 317. КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Клинические варианты УКР Амнестический вариант Вариант с множественным когнитивным дефицитом Вариант с дефицитом в одной когнитивной сфере, исключая память. Petersen R. , Doody R. , Kurz A. et al. Current Concepts in Mild Cognitive Impairment. //Arch Neurol. – 2001. – V. 58, N. 12. – P. 1985– 1992. КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Умеренные когнитивные расстройства - УКР в большинстве случаев – прогрессирующие состояния -В течение одного года в 15% случаев трансформируются в деменцию; - В течение 5 лет трансформируются в деменцию в 40 -80% случаев Di. Carlo A. , Baldereschi M. , Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. //J Am Ger Soc. – 2000. –V. 48. –P. 775– 782. Rasquin S. M. , Lodder J. , Visser P. J. et al. Predictive accuracy of MCI subtypes for Alzheimer’s disease and vascular dementia in subjects with mild cognitive impairment: a 2– year follow–up study. // Dement Geriatr Cogn Disord. – 2005. – V. 19, N. 2– 3. – P. 113– 9.

ДЕМЕНЦИЯ – приобретенные нарушения памяти, абстрактного мышления, речи, ориентировки, способности выполнять сложные целенаправленные действия, приводящие к затруднениям в профессиональной деятельности и обыденной жизни длительностью более 6 месяцев

Диагностические критерии деменции по DSM-IV • Нарушения по меньшей мере двух когнитивных функций, в том числе нарушения памяти; • Снижение профессиональных способностей или трудности взаимодействия в обществе в результате когнитивных расстройств; • Когнитивные расстройства являются результатом органического заболевания головного мозга; • Когнитивные расстройства наблюдаются на фоне ясного сознания.

Деменция - синдром, обусловленный заболеванием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корковых функций. 1. Нарушение кратковременной и долговременной памяти. 2. Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: — нарушение абстрактного мышления (неспособность найти сходство и различие между близкими словами, трудности в определении слов, понятий, непонимание смысла пословиц и поговорок, невозможность решить простейшие смысловые и арифметические задачи и т. д. );

— нарушение суждений (неспособность составить целенаправленный план, контактировать с другими людьми, семьей); — личностные изменения (изменение или заострение преморбидных черт, пренебрежение к внешнему виду, апатия, сужение круга интересов). 3. Затруднение в обычной социальной жизни и невозможность работать. Вышеуказанные симптомы и нарушения должны присутствовать не менее 6 месяцев для того, чтобы клинический диагноз был убедительным.

Основные причины деменций • Нейродегенеративные заболевания • • • 1. Болезнь Альцгеймера. 2. Деменция с тельцами Леви. 3. Фронто-темпоральная деменция (ФТД) 4. Первичная прогрессирующая афазия 5. Кортико-базальная дегенерация. 7. Деменции преимущественном поражении базальных ганглиев 7. 1. Деменция при болезни Паркинсона. 7. 2. Деменция при прогрессирующем надъядерном параличе 7. 3. Деменция при хорее Гентингтона 7. 4. Деменции при других дегенеративных поражениях базальных ганглиев

Сосудистые заболевания головного мозга. • 1. Последствия единичного инсульта в "стратегической" зоне. • 2. Мультиинфарктная деменция • 3. Сосудистая деменция, связанная с хронической церебральной • ишемией • 4. Болезнь Бинсвангера

• III. Смешанная деменция (наличие пост-ишемических кист + сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения) • IV. Дисметаболические нарушения • • • • 1. Алкоголизм. 2. Гипоксическая энцефалопатия. 3. Соматогенные нарушения: -Гипоксемия (при дыхательной недостаточности). -Печеночная энцефалопатия. -Почечная энцефалопатия. -Гипогликемическая энцефалопатия 4. Гипотиреоз. 5. Дефицитарные состояния (дефицит В 1, В 12, фолиевой кислоты, белков). 6. Интоксикации солями металлов (аллюминий, цинк, медь) 7. Интоксикации лекарственными препаратами (холинолитики, барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, соли лития и др. ) 8. Гепатолентикулярная дегенерация

• V. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания • • 1. ВИЧ-ассоциированная деменция 2. Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба) 3. Прогрессирующие панэнцефалиты 4. Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов. 5. Прогрессивный паралич. 6. Рассеяный склероз 7. Мультифокальная лейкоэнцефалопатия • VI. Черепно-мозговая травма • VII. Опухоль головного мозга • VIII. Ликвородинамические нарушения (нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия)

ЭТИОЛОГИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ 19

Наиболее распространенные типы когнитивных нарушений: 1. Болезнь Альцгеймера (БА) 2. Смешанная деменция (сосудистая + альцгеймеровского типа) 3. Деменция с тельцами Леви

Классификация деменций по преимущественной анатомической локализации патологического процесса [D. Neary]. Анатомическая локализация Клинический диагноз Корковая Болезнь Альцгеймера Дегенерация лобно височных долей мозга Алкогольная энцефалопатия Подкорковая Прогрессирующий надъядерный паралич Болезнь Гентингтона Болезнь Паркинсона Мультиинфарктная деменция (поражение белого вещества) Корково подкорковая Болезнь с тельцами Леви Корково базальная дегенерация Сосудистая деменция Мультифокальная Болезнь Крейтцфельда — Якоба

кортикальная деменция (б. Альцгеймера): • амнезия, значительный когнитивный дефект (нарушения счета, способности к абстрагированию и т. д. ), нарушения речи при отсутствии признаков дизартрии, отсутствие двигательных нарушений.

субкортикальная деменция • забывчивость, замедленность мышления, апатия, дизартричная или гипофоничная речь, двигательные нарушения (изменения позы, ригидность, нарушения ходьбы) • болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич, нормотензивная гидроцефалия, сосудистые поражениях головного мозга. • клинические проявления субкортикального типа деменции во многом напоминают псевдодеменцию.

деменция лобного (или лобновисочного) типа • доминируют поведенческие расстройства, апатия или расторможенность. У пациентов с лобной деменцией возникают сложности при выполнении заданий, требующих сохранности способности к планированию. Для этих пациентов характерны персеверации и стереотипии, речевые расстройства (моторная афазия, логорея), на конечной стадии процесса - мутизм. • ориентировка в пространстве и праксис сохранены. • болезнь Пика, лобная дегенерация неальцгеймеровского типа, непиковский вариант лобарной атрофии, болезнь двигательного нейрона

Распространённость БА в Европе 50 50 40 30 % 24 20 10 5 0 65 – 69 9 70 – 74 12 75 – 79 Возраст 80 – 90 старше 90 A. O. Beske and F. Kern: Entwicklung der Zahl von Demenzpatienten in Deutschland bis zum Jahr 2030. IGSF Kiel, 1999

• Диагноз болезни Альцгеймера подтверждают следующие признаки: • • незаметное начало и прогрессирующее нарастание деменции; • • превалирование нарушений памяти (особенно запоминание и вспоминание нового материала) на ранних стадиях заболевания; • • начало после 60 лет; • • отсутствие очаговой неврологической симптоматики и нарушений ходьбы, особенно на ранних стадиях заболевания; • • отсутствие других причин деменции.

Проявления деменции - Нарушения памяти, прежде всего на недавно произошедшие события, нарушение запоминания новой информации; - Нарушения поведения, агрессия, возбуждение, подавленность, сексуальная расторможенность, смена настроения, нарушения сна, блуждание, многократное повторение слов, действий; -Бред, галлюцинации;

-Нарушение профессиональной деятельности - Невозможность жить самостоятельно (готовить пищу, ходить в магазин, соблюдать личную гигиену, одеваться, самостоятельно ходить в туалет, употреблять пищу, двигаться) - Нарушение ориентации в собственной личности, времени, пространстве - Нуждаются в постороннем уходе

Деменция с тельцами Леви • 1. Облигатный признак – прогрессирующее нарушение когнитивных функций, достаточное по выраженности для того, чтобы препятствовать нормальным социальным и профессиональным функциям (деменция). Выраженное нарушение памяти не обязательно имеется на начальных стадиях, но очевидно на развернутых. Характерно наличие "лобно-подкоркового" компонента деменции, например нарушение внимания, зрительнопространственных способностей и др. • 2. По меньшей мере, два из следующих признаков необходимы для диагноза вероятной ДТЛ: а) колебания выраженности когнитивных нарушений, внимания, тревожности. б) повторяющиеся зрительные галлюцинации (подробные, детальные). в) паркинсонические двигательные расстройства (не связанные с приемом нейролептиков).

• 3. Дополнительные диагностические критерии: а) повторные падения б) преходящие потери сознания в) повышенная чувствительность к нейролептикам г) иллюзии д) галлюцинации других модальностей (не зрительные) • 4. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии: а) связанной с перенесенным инсультом очаговой неврологической симптоматике или наличии соответствующих изменений при визуализации мозга. б) выявление каких-либо других заболеваний мозга или соматических заболеваний, достаточных для объяснения клинической картины.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ • Деменция в результате единичного инфаркта «стратегической» локализации • таламус, полосатые тела, гиппокамп, лобные доли. • Много-инфарктная деменция • множественные крупноочаговые ( «территориальные» ) инфаркты • «Подкорковая» сосудистая деменция • лакунарные инфаркты • изменения белого вещества (лейкоареоз)

• Критерии диагноза болезни Бинсвангера • • [D. A. Benett и соавт. , 1990] 1. деменция, 2. два признака из следующих: - сосудистые факторы риска или признаки системного сосудистого заболевания; - признаки сосудистого поражения головного мозга (очаговая неврологическая симптоматика); - "субкортикальные" неврологические расстройства (нарушения ходьбы - паркинсонического характера, сенильная походка или "магнитная походка", паратонии, недержание мочи при наличии "спастического" мочевого пузыря) 3. двухсторонний лейкоареоз по данным КТ или двухсторонние множественные или диффузные участки в белом веществе полушарий головного мозга размерами более 2 см. При этом в критериях D. A. Benett и соавт. [1990] подчеркивается, что у пациента должны отсутствовать множественные или двухсторонние корковые очаги по данным КТ и МРТ, и тяжелая деменция.

Сосудистая деменция Симптомокомплекс: • Двигательный дефицит • нейропсихологический дефицит Морфо-функциональные составляющие: • дефекта белого и серого вещества головного мозга • кортикально-субкортикальное разобщение • атрофический процесс

Ишемическая шкала Хачинского. внезапное начало (2 балла) ступенеобразное течение (1 балл) наличие флюктуаций (2 балла) ночная спутанность (1 балл) относительная сохранность личности (1 балл) депрессия (1 балл) соматические жалобы (1 балл) несдержанность эмоциональных реакций (1 балл) артериальная гипертензия (в анамнезе или в настоящее время) (1 балл) инсульт в анамнезе (2 балла) другие (соматические) признаки атеросклероза (1 балл) субъективная неврологическая симптоматика (2 балла) объективная неврологическая симптоматика (2 балла) Оценка свыше 7 баллов предполагает сосудистую причину деменции, 4 и менее баллов - не подтверждает сосудистую этиологию процесса.

• Нормотензивная гидроцефалия (НТГ) – синдром, характеризующийся сочетанием деменции, нарушений ходьбы и недержания мочи при выраженном расширении желудочковой системы и нормальном давлении цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). (триада Хакима-Адамса) tape-taste

Степени тяжести деменции Мягкая – – Работа и социальная активность полностью нарушена Сохраняется способность жить независимо, поддерживать личную гигиену Умеренная – Независимое существование возможно, но – Тяжелая – – затруднено Нуждаются в присмотре Нарушена повседневная активность Нуждаются в постоянной поддержке и уходе Пациенты не способны соблюдать минимальные требования личной гигиены Нарушение двигательных функций

“ПСЕВДОДЕМЕНЦИЯ” Наиболее частая причина - депрессия Проявления: снижение настроения, аппетита, потеря массы тела, нарушения сна, возбуждение или заторможенность, утомляемость, наличие суицидальных мыслей, хронические болевые синдромы или злоупотребление алкоголем.

- «Депрессивная псевдодеменция» может перейти в деменцию (50% риск развития деменции в течение нескольких последующих лет у пожилых больных с депрессией) - Депрессия может быть началом заболевания, вызывающего деменцию

Псевдодеменция Органическая деменция Псевдодеменция при депрессии Нарушения интеллекта предшествуют депрессии, если последняя имеет место Депрессия предшествует нарушениям интеллекта Обычно в анамнезе имеется соматическая патология, лежащая в основе деменции Обычно в анамнезе имеются указания на депрессию Жалобы скорее на уныние, чем на плохую память Часто жалобы на плохую память и уныние Больной не способен сообщить анамнез Больной очень подробно рассказы вает о развитии заболевания Часто неправильные ответы на вопросы Возможен отказ от ответа на вопросы Больной скрывает или преуменьшает жалобы Больной преувеличивает имеющиеся проблемы Больной мало переживает интеллектуальный спад Больной встревожен нарушениями психики Больной очень старается при выполнении простых заданий Больной легко отказывается от выполнения заданий Ухудшение по ночам Ухудшение утром Самооценка более или менее сохранена Самооценка снижена Нормальный аппетит Сниженный аппетит Сон варьирует от нормального до беспокойства Обычно раннее пробуждение Отрицательный результат пробы с подавлением дексаметазоном (уровень кортизола понижается — норма) * Часто положительный результат пробы с подавлением дексаметазоном (уровень кортизола не понижается — патология)

Краткий опросник для определения психического статуса. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Какое сегодня число? Какой сегодня день? Как называется наш город? Назовите номер вашего телефона? Сколько вам лет? Назовите дату вашего рождения? Кто у нас сейчас президент? А кто был до него? Назовите девичью фамилию вашей матери? Вычитайте из 20 по 3?

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ КОРРЕКЦИЯ УСТРАНЕНИЕ «ОБРАТИМЫХ» КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИШЕМИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА НЕЙРОТРАНСМИТТЕРНЫЕ СИСТЕМЫ ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОПРОТЕКТОРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ лечение гипертензии лечение кардиальной патологии лечение гиперлипидемии назначение антиагрегантов Ацетилхолинергическую Глютаматергичекую Дофаминергическую АНТИОКСИДАНТЫ ГЛЮТАМАТЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

ЗАБОЛЕВАНИЯ С АЦХ-НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ • Болезнь Альцгеймера • Сосудистая деменция • Смешанная деменция • Деменция с тельцами Леви • Деменция при болезни Паркинсона

Основные направления терапии деменции - Социальная реабилитация -Лекарственная терапия -Когнитивный тренинг - тренировка мышления и психических процессов -Поддержка, уход со стороны родственников

Раннее начало терапии на стадии «преддементных» нарушений позволяет замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить появление выраженного когнитивного дефицита Гаврилова С. И. Концепция мягкого когнитивного снижения. //Болезнь Альцгеймера и старение: Материалы III Российской конференции, посвященной 100–летию со дня рождения проф. Э. Я. Штернеберга. : М. , 2003. – С. 9– 20. Захаров В. В. , Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. – М. , 2005. – 71 с. КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Лекарственная терапия деменции • Максимально раннее начало терапии (на стадии легких расстройств памяти); • Постоянный, не курсовой прием препаратов;

ЛКР, УКР • Препараты Гинко Билоба • Пирибедил

Реминил – схема дозирования

• Экселон (ривастигмин) 4. 6 мг , 9. 5 мг, (1, 5 мг – 2 рд, 3. 0 мг 2 рд. , 4. 5 мг 2 рд) Алзепил (Донепезил) 5 мг. – 4 нед 10 мг. • • • Акатинол Мемантин 5 мг 2 рд 1 нед 10 мг 2 рд 1 нед 15 мг 2 рд 20 мг – утро (не более 30 мг сут)

Выводы: 1. Полная диагностика причин когнитивных расстройств (обратимые/необратимые формы деменций) 2. Начало терапии на стадии легких когнитивных расстройств. КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Скачать презентацию Приобретенные нарушения памяти КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ

когнитивные рас-ва для ординаторов.ppt

Количество слайдов: 53