Приобретенные иммунодефициты ВИЧ — инфекция Вторичные иммунодефициты

Приобретенные иммунодефициты ВИЧ - инфекция

Вторичные иммунодефициты – нарушение системы иммунитета, развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых, не являющиеся результатом какого-то генетического дефекта.

ФОРМЫ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ (ВИД) ü ü ü Индуцированные ВИД – состояния, когда имеется конкретная причина, вызвавшая их появление (рентгеновское облучение, иммунодепрессанты, травмы, опухоли и тд. ) Приобретенные ВИД (СПИД) Спонтанные ВИД - состояния, характеризующиеся отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности.

ВИЧ-инфекция – персистирующая вирусная инфекция, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) клеток иммунной системы, приводящая к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД).

СТРОЕНИЕ ВИЧ

Варианты ВИЧ n n n n ВИЧ-1 (ген vpu ВИЧ-2 (ген vpx) Генетический аппарат ВИЧ-1 и ВИЧ-2 сходен на 50% Белки оболочки ВИЧ-2 имеют меньшие размеры (в тест системах на ВИЧ -1 могут не определяться) ВИЧ-1 имеет несколько подтипов ВИЧ-2 менее патогенен Распространенность: ВИЧ-1 – США, Европа, Центральная Африка ВИЧ-2 – Западная Африка В России преимущественно распространен ВИЧ-2

Пути передачи ВИЧ-инфекции (G. Chin , 1992). Путь трансмиссии Вероятность заражения при однократном воздействии (в %) 1. Сексуальные контакты (вагинальные, анальные) 0, 1 -1, 0 2. Переливание крови >90 0, 5 -1, 0 3. Парентеральные инвазии загрязненным инструментом 4. Ранения медицинского персонала загрязненным инструментом 5. Перинатальное инфицирование <0, 5 30

CD 4+ клетки Т-лимфоциты, тимоциты, дубль (+) клетки n Стволовые клетки, моноциты/макрофаги, мегакариоциты, эозинофилы n Нейроны, микроглия n Хондроциты n М-клетки кишечника n Сперматозоиды, трофобласт n

цитопатогенные эффекты ВИЧ : 1. прямая деструкцию и цитолиз инфицированной клетки - цитонекроз. 2. образование синцитиев - скопление множества ядер, заключенных в одну клеточную мембрану. В синцитий включаются клетки, инфицированные ВИЧ, а также неинфицированные клетки, экспрессирующие на мембране CD 4. Такие нефизиологические синцитии являются нежизнеспособными. 3. хроническая инфекции клеток без скоропостижного цитолиза (подобное течение инфекционного процесса наблюдается в макрофагах, дендритных лимфоцитах, нейронах). 4. цитопатогенные эффекты могут вызывать отдельные белки ВИЧ. Так до 50% gp 120, секретируемых во внешнюю среду организма, могут связываться с CD 4 как инфицированных, так и неинфицированных клеток, и приводить к утрате физиологических функций CD 4 рецептора.

Иммунологические феномены, возникающие у больных ВИЧ: n n n n n уменьшение количества CD 4+ лимфоцитов, увеличение количества CD 8+ клеток с последующим их снижением на поздних стадиях, уменьшение активности NK, цитотоксических лимфоцитов и клеток макрофагально-фагоцитарной системы, гипергаммаглобулинемия, с повышением количества неспецифических Ig. A, Ig. G, повышение циркулирующих иммунных комплексов, усиление продукции аутоантител, снижение синтеза специфических противовирусных антител, снижение ответа на митогены и растворимые антигены, повышенная продукции ФНО, ИЛ-1; уменьшение продукции ИЛ-2, γ-ИФН

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции I. Стадия инкубации. II. Стадия первичных проявлений: А - бессимптомная фаза Б - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний, В - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний III. Латентная стадия IV. Стадия вторичных заболеваний: А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы; Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации), локализованная саркома Капоши; В - генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии; на фоне противоретровирусной терапии); Ремиссия (спонтанная; после ранее проводимой противоретровирусной терапии; на фоне противоретровирусной терапии). V. Терминальная стадия

Синдром острой сероконверсни лихорадка, n ночной пот, n артралгия, n недомогание, n головная боль, n анорексия, n тошнота, рвота, n диарея, n фарингит, n сыпь, n потеря массы тела, n лимфаденопатия, n лейкопения, n тромбоцитопения, n менингит, n нейропатии n энцефалопатии. n

Кожный синдром в период острой сероконверсии

Лимфаденопатия

Кандидоз слизистых у ВИЧинфицированного больного

Нередко у больных СПИДом встречается инфекция, вызванная герпес-зостер, которая сопровождается обширными поражениями кожи и генерализаций процесса с поражением ЦНС и легких. Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи

Наиболее характерные возбудители оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции Бактерии: нетуберкулезными и туберкулезными микобактериями Salmonella

Наиболее характерные возбудители оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции Вирусы простого герпеса опоясывающего лишая Эпштейна-Барра цитомегаловирусами

Наиболее характерные возбудители оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции Cryptococcus neoformans Candida albicans Грибы: Aspergillus

Кандидоз ротовой полости

Дерматомикоз

Наиболее характерные возбудители оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции Простейшие: Pneumocystic carinii Toxoplasma gondii Cryptosporidium

Рентгенограмма грудной клетки с признаками пневмонии, вызванной Pneumocystis.

Трансбронхиальная биопсия от пациента с пневмонией, вызванной P. carinii. Видны цисты P. Carinii, окрашенные метенамином и серебром по Гроккоту

Саркома Капоши: эпидемическая форма, стадия бляшки у ВИЧинфицированного больного

1. 2. 3. 4. Клинические варианты СПИДа легочная форма (туберкулез, пневмоцистная пневмония, легионеллез, аспергилез, ЦМВ) желудочно-кишечная форма: диарея, нарушение всасывания, стеаторея (кандидоз, криптоспоридиоз) неврологическая форма (нейро. СПИД) диссеминированная форма: нефротический синдром, ОПН, поражение глаз, саркома Капоши

Особенности ВИЧ-инфекции у детей Заражение детей: n n от ВИЧ-инфицированной матери антенатально (трансплацентарно) перинатально (с 28 недели внутриутробного развития) постнатально (в родах, при кормлении грудью) парентеральным путем

основные проявления ВИЧ - инфекции у детей n n n n n персистирующая генерализованная лимфаденопатия; гепатоспленомегалия; интерстициальная лимфоидная пневмония; энцефалопатия и задержка умственного и физического развития; поражение желудочно-кишечного тракта (кандидозный эзофагит, энтероколиты); хронический паротит; тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции, часто приводящие к генерализации процесса бактериальному сепсису; тромбоцитопения и анемия, которые клинически проявляются геморрагическим синдромом; гипергаммаглобулинемия.

поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции n n n диссеминирование вируса в ЦНС может осуществляться с помощью макрофагов, по нервным волокнам, через дендритные и макроглиальные клетки, несущие CD 4 рецептор, причем в ЦНС вирус заражает одну из 10 -100 клеток (в крови - одну из 10 000) проявляется развитием острого менингита, подострого энцефалита и деменции уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции у большинства больных выявляются неврологические нарушения (сонливость, снижение памяти, внимания и др. )

ВИЧ-ассоциированная деменция n n n снижение памяти на имена, номера телефонов, адреса притупление эмоций снижение концентрации внимания возможно развитие острых психозов с возбуждением и неадекватным поведением Позже присоединяются двигательные нарушения (неустойчивая походка, тремор головы и конечностей)

Через 5 -6 месяцев от начала ВИЧ-деменции n n n n неврологические нарушения прогрессируют Появляются: скованность сонливость, Развиваются: неопрятность, гиперкинезы, параличи, возможно развитие судорожных припадков и тазовых расстройств. Двигательные и интеллектуальные нарушения быстро разрешаются мутизмом, децеребрационной ригидностью и маразмом.

Диагностика ВИЧ-инфекции Эпидемиологические критерии Наличие у пациента таких факторов риска заражения: n n переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемой женщиной ВИЧинфицированного ребенка полового контакта с ВИЧинфицированным лицом совместного парентерального приема наркотиков с ВИЧ-инфицированным лицом

Диагностика ВИЧ-инфекции Клинические критерии n n n n n Немотивированная лихорадка на протяжении 3 -х месяцев и более Потеря массы тела на 10% и более Немотивированная диарея более 1 месяца Резкая слабость, утомляемость, сонливость Кандидозные высыпания на слизистой полости рта, пищевода Генерализованная лимфаденопатия более 3 -х месяцев Спленомегалия Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет Пневмоцистная пневмония Цитомегаловирусные поражения любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов у детей в возрасте более 1 месяца

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции n n n первый (скрининговый) этап определение суммарного спектра антител к ВИЧ с использованием различных тестов: иммуноферментных, агглютинационных, комбинированных, гребеночных, мембранно-фильтрационных, мембранно-диффузных. При получении первого положительного результата анализ проводится еще 2 раза с той же сывороткой и в той же тестсистеме. Если при этом был получен еще хотя бы один положительный результат (два положительных результат из трех постановок в ИФА) сыворотка направляется для исследования в референслаборатории.

Второй (референтный) этап исследования — первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА в другой тест-системе, выбранной для подтверждения результатов анализа. n n При получении положительного результата анализа и во второй тест-системе сыворотку необходимо исследовать в иммуноблотинге. При получении отрицательного результата во второй тестсистеме сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе. В случае получения отрицательных результатов во второй и третьей тест-системах выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата в третьей тестсистеме сыворотка также направляется для исследования в иммуноблотинге.

Основные принципы лечения больных ВИЧинфекцией Ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (нуклеозидные аналоги) 1. Производные тимидина: n Азидотимидин (Тимазид –капсулы по 0, 1 г. , Зидовудин, Ретровир – капсулы по 0, 1 г. и 0, 3 г. , сироп для детей, раствор для в/венного введения 0, 2 г. ), n Фосфазид (Никавир - таблетки по 0, 2 г. ), n Ставудин (Зерит - капсулы по 0, 015 г. , 0, 2 г. , 0, 3 г. , 0, 4 г. , пероральный раствор 1 мг/мл). 2. Производные аденина: n Диданозин (Видекс – жевательные таблетки по 0, 025 г. , 0, 05 г. , 0, 15 г. , и порошки по 0, 1 г. , 0, 167 г. , 0, 25 г. ).

3. n n n 4. n 5. n Производные цитозина: Зальцитабин, Дидиоксицитидин (Хивид – таблетки по 0, 000375 г. , 0, 00075 г. ), Ламивудин (Эпивир – таблетки по 0, 15 г. , пероральный раствор 0, 01 г/мл). Производные гуанина: Абакавир (Зиаген – таблетки по 0, 3, пероральная суспензия по 0, 02 г/мл. ). Комбинированные препараты: Комбивир – таблетка содержит 0, 3 г. зидовудина и 0, 15 г. ламивудина.

Ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ненуклеозидные аналоги): n n Эфавиренц (Стокрин – капсулы по 0, 05 г. , 0, 1 г. , 0, 2 г. ) Невирапин (Вирамун – таблетки по 0, 2 г. , суспензия 0, 01 г/мл)

Ингибиторы протеаз: n n Саквинавир (Фортоваза – «мягкие желатиновые» капсулы по 0, 2 г. ) Индинавир (Криксиван – капсулы по 0, 2 г. , 0, 4 г. ) Нельфинавир (Вирасепт – таблетки по 0, 25 г. ) Ритонавир (Норвир – капсулы по 0, 1 г. , пероральный раствор 0, 08 г/мл. )

виды антиретровирусного лечения: n n монотерапия (лечение одним препаратом, чаще ингибитором обратной транскриптазы, битерапия (применение двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы), комбинированная терапия (сочетание ингибиторов обратной транскриптазы с ингибиторами протеазы), тритерапия с использованием двух препаратов ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов и одного препарата из группы ненуклеозидных аналогов или ингибиторов протеаз.

Профилактика ВИЧ-инфекции n n ВОЗ выделяет 4 основных вида деятельности, направленных на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и ее последствиями предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее обучение безопасному половому поведению, лечению ЗППП и др. предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем обеспечения асептических условий при инвазивной хирургической и стоматологической практике и снабжения безопасными препаратами крови, предупреждение перинатальной передачи ВИЧ, организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.