Принятие решений в медицине П А Воробьев

Принятие решений в медицине П. А. Воробьев

• • Лица принимающие решение Президент страны Министр Директор департамента Главный врач Заведующий отделение Врач У каждого – своя позиция Пациент или угол зрения И своя мера ответственности

Правило квадрата принятия решения П. Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М

Что есть болезнь это нездоровье

Что есть здоровье Не болезнь Круг замкнулся!

Здоровье (по ВОЗу) это состояние полного физического и психологического благополучия индивидуума

Но благополучие зависит от • окружающей среды • настроения • отношений с близкими и на работе • удовлетворенностью зарплатой • усталостью сегодня к вечеру • и много, много всякого

Все-таки – здоровье это отсутствие болезни

Болезнь • это состояние человеческого организма • соответствующее критериям заболевания, идентифицирующим болезнь • которое описано в определенной классификации

Идентификация болезни процесс выделения и присвоения определенному состоянию уникальных признаков, позволяющих однозначно выделить его из других болезней

Идентификация • минимальный набор информации - самые общие (внешние) характеристики заболевания (чаще - синдром) • максимальный набор информации, необходимый и достаточный для полной идентификации заболевания: физические, химические, биологические характеристики заболевания и характеристика методов лечения

И это еще один парадокс Идентифицируя болезнь мы признаем важным ее признаком метод терапии Следовательно, болезни могут быть классифицированы не по «органному» принципу, а по методам терапии Мы не случайно забыли про «общность» этиологии и патогенеза – они играют все меньшую роль

Пример • Длительные боли за грудиной + • Аритмия + • Изменения конечной части желудочкого комплекса на ЭКГ = ИБС?

Пример • Длительные боли за грудиной + • Аритмия + • Изменения конечной части желудочкого комплекса на ЭКГ = ИБС? Нет! Это и климактерическая кардиопатия, и коронарная недостаточность и гипертиреоз ИСовсем разное лечение

И еще парадокс • Опухоли желудочно-кишечного тракта объединяются по чувствительности к антитирозинкиназной терапии • Хронический миелолейкоз разделился на чувствительную к антитиразинкиназным препаратам и не чувствительные к антитиразинкиназным препаратам формы

Описательный метод идентификации используется в тех случаях, когда необходимо идентифицировать конкретный объект путем описания его характеристик (свойств, параметров, показателей)

Так поступает врач, бездумно заполняя историю болезни: «нас так учили» Основным преимуществом описательного метода идентификации является возможность сопоставительного анализа однородных объектов путем сравнения идентифицирующих характеристик

Правило квадрата принятия решения П. Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М

Описательный метод идентификации анализ однородных объектов путем сравнения идентифицирующих характеристик для установления степень схожести или различия объекта (больного) и идеальной модели (болезни)

Мы пытаемся различать в толпе лица

сд Мы ел пы ат ь м та ем од ся ел ил иц

МОДЕЛИРОВАНИЕ это способ представления действительности в форме, отличной от реальной

Моделирование: • Интуитивное • Математическое (логическое) • Физическое

Мы думаем, мы уверены • Что строим исключительно математические модели на основе наших научных знаний • Но откуда мы черпаем те знания, которые позволяют построить нам модель заболевания, а точнее – модель пациента? • Из учебников? Статей? На занятиях по повышению квалификации? Из собственного опыта?

На самом деле • Наши модели – интуитивные, основанные на домысливании и наших представлениях «об этиологии и патогенезе» • Там, где нужны точные знания (например – редкие болезни), обычное диагностическое моделирование не работает!

Основные этапы моделирования • Общий анализ объекта или системы • Идентификация и определение достаточности релевантной информации для моделирования • Выбор критериев оценки точности моделирования • Синтез и построение модели • Валидация модели (подгонка, исправление), уточнение параметров системы и модели (подгонка модели многократна) • Анализ результатов моделирования с целью достижения заданной точности моделирования

Иными словами Моделирование подразумевает подгонку того, что существует под то, что должно существовать, отбрасывание признаков, мешающих построению модели

Мы представляем что занимаемся дискретной диагностикой, используя • метод последовательных приближений • метод рассуждений и построения моделей • метод поиска доказательств для создания единого образа болезни с учетом положений гештальд-медицины

УВЫ Это ложное, обманчивое впечатление, которое уводит врача от правильных методов принятия решений Большинство ошибок – это ошибки мышления

Вот вам и различия • Студент, перебирая симптомы и признаки формирует рабочую диагностическую гипотезу за 20 -30 минут, • Опытный врач-эксперт в клинических условиях ставит диагноз за 20 секунд

Принятие жизненно важных решений • основано на «распознавании принципа» , т. е. выделении существенного диагностического элемента известной модели. • врач не осознанно формирует модель болезни у пациента • врач бессознательно осмысливает место симптома или признака в структуре известных ему моделей болезней и специфичность симптома для данной модели.

Врача озарило озарение носит название «эвристического» метода принятия решений

Эвристический метод • это приемы решения задач в условиях высокой степени неопределенности • противопоставляются формальным методам решения, опирающимся на более или менее точные алгоритмы и модели

Эврика - метод индукции • эвристические методы понимаются как любые методы, направленные на сокращение перебора • индуктивные потому, что обнаруженный, иногда незначительный факт, как катушка индуктивности, запускает действие огромной, несоразмерной с первичным индуктором величины с существенными результатами

НО Если решение есть «озарение» , то оно с высокой степенью вероятности не верно

НО если этого не знать, можно принять решение-озарение за единственно верное, а тогда подбирать аргументы в защиту только этого решения, и избегать контраргументов

Причиной когнитивных ошибок служат наши внутренние ощущения, в которых мы признаемся с трудом, или вовсе не отдаем себе в них отчета

Это не лозунг • В нашей истории болезни есть место только одному диагнозу – основному, все остальное – не учитывается • Почему бы не писать, перечисляя, предположительные диагнозы • А ведь это – целая система мышления и принятия клинических решений врачом План ведения больного должен включать рассмотрение разных диагностических гипотез, а не подгонку под одну модель

Основное правило моделирования: прозрачность Модель должна быть ясно и понятна описана, включая предпосылки, допущения и валидацию, для того, чтобы ее можно было воспроизвести!!!

Необходимо установить • Диагностических гипотез, полученных методом индукции, всегда должно быть несколько • Все диагностические гипотезы (модели пациентов) должны проверяться с использованием дедуктивных методов Врач, понимающий необходимость дедуктивной проверки диагностической гипотезы становиться блестящим диагностом

ГИПОТЕТИКО-ДЕДУКТИВНЫЙ МЕТОД (название дано врачом А. Конан Дойлем) • метод научного познания и рассуждения, основанный на выведении (дедукции) заключений из гипотез и предпосылок, истинностное значение которых неизвестно • в дедуктивном рассуждении значение истинности переносится на заключение, предпосылками служат гипотезы, а само заключение имеет вероятностный характер Это – студенческая работа

Выделение главного признака • • • «Главная жалоба» - что это? То, на что больной пожалуется в первую очередь? Наиболее сильная по ощущениями или тревоге? Наиболее опасная с точки зрения риска? Обладающая наилучшим профилем чувствительности и специфичности? «Малый признак» – необходимо специально искать, но найдя утвердится в диагнозе?

Анализ чувствительности в моделировании • обязательный этап – рассмотрение стабильности модели в условиях изменения предпосылок • Если убрать 1 признак – диагноз остается? А если 2 признака долой?

Правило квадрата принятия решения П. Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М

На принятие решений может оказывать влияние огромное число внешних (вмешивающихся) факторов или внешние эффектов, которые не улавливаются отношениями врач-пациент, но могут существенно влиять на результаты их взаимодействия

Такими вмешивающимися факторами могут быть • • • Эмоциональные Физические Финансовые Административные Иные

Эмоциональная составляющая диагноза Отношение к пациенту может существенно сказаться на правильности диагностики

На эмоциональную составляющую влияют • Близость врача и пациента • Внешние признаки (одежда, чистоплотность, запахи и т. д. ) • Когнитивные особенности пациента, его доброжелательность и готовность слушать • Врожденная брезгливость врача • Усталость врача, его настроение • И т. д. и т. п.

Физические неспецифические факторы Время суток Срочность принятия решения Освещенность Комфортабельность места принятия решения • Наличие необходимого оборудования (физическая доступность) • •

Финансовые вмешивающиеся факторы Очевидные вещи – нет денег, нет возможности углубленной диагностики или назначения необходимого лечения

Административные вмешивающиеся факторы Законы, приказы, рекомендации, стандарты, формуляры могут влиять как положительно, так и отрицательно на принятие клинических решений Знание и свободное обращение с административными вмешивающимися факторами позволяет врачу сохранять лицо

Административные вмешивающиеся факторы Вопиющий пример – умирающему онкологическому больному дома нельзя назначить наркотики под страхом увольнения и уголовного преследования Десятки тысяч больных умирают в муках для спокойствия наркочинушей

Если говорить о глобальных вмешивающихся факторах то: мы живем в переходный период

Эпидемиологический переход от преимущественно инфекционной патологии как основной причины смертности и заболеваемости к хроническим неинфекционным заболеваниям в связи с улучшением благосостояния, урбанизацией, уменьшением рождаемости, увеличением продолжительности жизни и старением населения

Переход здоровья изменения в подверженности факторам риска, таким как урбанизации, индустриализации, изменения в образе жизни, и бесконечным мероприятия по предотвращению риска, например, улучшение качества питьевой воды, санитарных условий и совершенствование системы транспорта

Переход питания • • существенные изменения в питании: снижение частоты недостаточного питания рост частоты переедания недостаточное питание и переедание могут иметь место в одной и той же семье исчезновение из диеты традиционных продуктов

Переход питания • Разорваны пищевые цепочки от грядки до желудка: еще недавно продукты были натуральными, а сейчас не молоко, а молочный напиток, не мясо, а соевый белковый продукт, не масло, а жир пищевой, геномодифицированные продукты

Переход медицинской помощи • Появление новых жизнеспасающих технологий – от антибиотиков и вакцин до препаратов таргетной терапии • От экстренного лечения к плановой, превентивной (профилактической) терапии • Углубление разрыва между первичной и специализированной помощью

Правило квадрата принятия решения П. Воробьев 2003 Информационное пространство Н А У К А Информационное полерелевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования Лица принимающие решение Грань неспецифических воздействий Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения С О Ц И У М

Самое трудное – уговорить лечиться • Как добиться комплаентности, если врач сам не уверен в эффективности лекарств • Деньги и лекарства – нам не гоже заглядывать в карман пациента • А если денег на лекарства нет – как быть

Исследование IGES (II): Смертность от сердечно сосудистых заболеваний снижается после 1985 г. быстрее по сравнению с остальными причинами смерти Все причины смерти Смертность от сердечнососудистых заболеваний Москва, impact of pharmaceuticals on the decline of cardiovascular mortality in Germany. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct; 16(10): 1167 -76. Хойсслер Bl. The 16 апреля 2008

Исследование IGES (III): противогипертонические средства различных поколений Хойсслер B. The impact of pharmaceuticals on the decline of cardiovascular mortality in Germany. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct; 16(10): 1167 -76.

Самое трудное – уговорить лечиться • Как добиться комплаентности, если врач сам не уверен в эффективности лекарств • Деньги и лекарства – нам не гоже заглядывать в карман пациента • А если денег на лекарства нет – как быть

Задача доклада • Поставить вопросы • Заставить задуматься • Научить смотреть за собой Автор надеется, что ему удалось как минимум первое