Принципы заместительной терапии у пациентов с наследственными коагулопатиями

Принципы заместительной терапии у пациентов с наследственными коагулопатиями Мигаль Н. В. к. м. н. , врач-гематолог ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» Минск, Республика Беларусь

Геморрагические диатезы: состояния повышенной кровоточивости; объединяют группу заболеваний по их ведущему симптому.

Гемостатические агенты 1. Транексамовая кислота Ингибирует фибринолоз Показания: Кровотечения со слизистых оболочек (например, меноррагии и носовые кровотечения) Дозы: перорально – 20 -25 мг/кг – 3 -4 р в/в – 190 мг/кг – 3 -4 р Нельзя назначать при гематурии

Гемостатические агенты 2. Витамин К Для синтеза витамин-К-зависимых факторв II, VII, IX, X и ингибиторов коагуляции – протеина С и S. Показания: недостаток факторов и геморрагическая болезнь Дозы: новорожденным – 1 мл в/м или перорально взрослым 10 мг. Можно повторить через 8 -12 час. Макс. Доза – 40 мг/сут.

Гемостатические агенты 3. Концентрат тромбоцитов Для коррекции кол-ва тромбоцитов Показания: болезнь Виллебранда, тромастения Гланцмана Дозы: 10 -20 мл/кг в/в Нельзя при иммунных тромбоцитопениях

Гемостатические агенты 4. Свежезамороженная плазма (СЗП) Содержит все факторы свертывания и ингибиторы. Активность VIII и V факторов может быть снижена Дозы: зависят от типа и тяжести заболевания. 10 -15 мл/кг

Гемостатические агенты 5. Концентрат фактора Виллебранда: «Вилате» - чистый FW «Иммунат» - FW+VIII Показания: болезнь Виллебранда Дозы: 10 -15 ЕД/кг в/в, струйно, медленно

Гемостатические агенты 6. Концентрат VIII фактора ( «Гемофил М» , «Октанат» ) Показания: болезнь Виллебранда Дозы: 10 -15 ЕД/кг в/в, струйно, медленно

Гемостатические агенты 7. Концентрат протромбинового комплекса, активированного протромбинового комплекса: «Фейба» Показания: Кровотечения, связанные с дефицитом Кзависимых факторов Дозы: 15 -30 МЕ/кг в/в, струйно, медленно Риск тромбоэмболичеких осложнений.

Гемостатические агенты 8. Концентрат протромбинового комплекса, активированного протромбинового комплекса: «Фейба» , PPSB Показания: Кровотечения, связанные с дефицитом Кзависимых факторов Дозы: 15 -30 МЕ/кг в/в, струйно, медленно Риск тромбоэмболичеких осложнений.

Гемостатические агенты 9. Концентрат фибриноген Показания: Кровотечения с гипо- и афибриногенемия. Дозы: индивидуально. У взрослых вводят 1 -2 г в/в Риск тромбоэмболичеких осложнений.

Гемостатические агенты 10. Концентрат протеина С Показания: Дефицит протеина С – врожденные и приобретенные Дозы: индивидуально. Первоначальная доза 60 -80 МЕ/кг Цель – достичь уровня 100% Риск тромбоэмболичеких осложнений.

Лечения гемофилии А и гемофилии В

Лечение Используются следующие препараты: - очищенный концентрат фактора VIII, IX (самые безопасные и распространенные средства заместительной терапии); - криопреципитат; - СЗП.

Лечение 3 метода лечения: 1. Профилактический - наиболее прогрессивный. 2. Лечение на дому. 3. Лечение по факту возникновения кровотечения.

Профилактическое лечение Øцелью является поддержание активности дефицитного фактора на уровне около 5% от нормы, что позволяет избегать кровоизлияний в суставы. Øначинают обычно в возрасте от 1 до 2 лет; Øдо или сразу после возникновения первого гемартроза.

Профилактическое лечение (2) Используют высокоочищенные факторы: при ГА - 3 раза в неделю, при ГВ - 2 раза в неделю, из расчета 25 -40 МЕ/кг веса больного.

Лечение «на дому» Лечение на дому рекомендуется больным с менее выраженным геморрагическим синдромом. При этом препарат вводится сразу после травмы или при малейших признаках начинающегося крвоизлияния.

Лечение по факту возникновения кровотечения остается, к сожалению, наиболее распространенным для лечения больных гемофилией.

Лечение Дозы: 1 Ед/кг концентрата фактора VIII повышает его активность в плазме на 2 %, период полувыведения составляет 8 – 12 часов; доза зависит от тяжести кровотечения; эффективность терапии оценивается по максимальной и минимальной активности фактора VIII, по клинической картине; АПТВ нормализуется при активности VIII фактора 40 % и более.

Лечение При массивных кровотечениях: уровень фактора VIII до 100 %, минимальный уровень не должен опускаться ниже 50 % - насыщающая доза составляет 50 Ед/кг, затем каждые 12 часов 25 Ед/кг, дозу корректируют в зависимости от уровня фактора (уровень фактора определяют каждый час).

Лечение При небольших кровотечениях: активность фактора VIII до уровня 30 – 50 % нормы, в начале вводим 25 Ед/кг, затем – по 10 – 15 Ед/кг каждые 12 часов.

Лечение Гемартрозы: - при легкой травме без клинических проявлений концентрат фактора VIII 15 – 20 Ед/кг однократно; - при остром гемартрозе (при наличии припухлости и болезненности сустава) – доза фактора VIII составляет 30 – 50% в течение нескольких суток до прекращения кровотечения.

Лечение Кровоизлияния в мягкие ткани. Фактор VIII вводится в течение 7 – 10 суток, поддерживая его на уровне 50 – 100 %. Перед хирургическим вмешательством. Активность фактора VIII поднимают до уровня 100 % нормы и поддерживают на уровне в течение 5 – 7 суток.

Лечение При значительном кровотечении вводится eаминокапроновая кислота в дозе насыщения 200 мг/кг (максимум – 5 гр) внутрь, затем по 100 мг/кг каждые 6 часов в течение 1 недели (максимум – 24 г/сутки). При черепно-мозговой травме. Активность фактора VIII поддерживают на уровне 100 % не менее 48 часов, при подтвержденном кровоизлиянии поддерживают на уровне 100 % нормы не менее 2 недель.

Лечение Гематурия. 1. Соблюдение постельного режима. 2. Фактор VIII поддерживают на уровне 50 Ед/кг каждые 12 часов, вводят в течение 3 – 5 дней. 3. Иногда назначение преднизолона в дозе 2 мг/кг в течение 2 – 3 суток.

Ингибиторная форма Наблюдается у 15 -40% ГА (у 5% - ГВ). Ингибиторные антитела принадлежат к Ig. G 4. Показано, что большинство ингибиторов направлено против эпитопов, локализованных на А 2 - или С 2 - доменах FVIII.

Ингибиторная форма Ингибиторы влияют на взаимодействие с фактором Виллебранда. В настоящее время доказано наличие генетической предрасположенности к развитию у больных гемофилией ингибиторов. Согласно данным, проведенным в США и Канаде, ингибиторы были обнаружены в подавляющем большинстве случаев у больных с тяжелой формой гемофилии А.

Ингибиторная форма Для лечения используют: 1. Концентраты активированного и неактивированного протромбинового комплекса (для обхождения блока); 2. Концентраты активированного VII фактора (для запуска внешнего пути )

Ингибиторная форма 3. Свинной VIII фактор (имеет низкую перекрестную реактивность с человеческим VIII фактором). 4. В неотложных ситуациях большие дозы VIII фактора, иногда после плазмафереза, проводимого для снижения содержания ингибиторов.

В лекции использованы материалы собственных исследований: • Борисенок М. Б. , врач-коагуолог ГУ «РНПДЦОГ» • Дмитриева В. В, д. м. н. , зав. лаб. гемостаза ГУ «РНПДЦОГ»