Принципы хирургического лечения тяжелой ЧМТ Заведующий НХО Скоропад

Принципы хирургического лечения тяжелой ЧМТ Заведующий НХО: Скоропад И. Р.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) ЧМТ относится к числу наиболее распространенных повреждений и составляет около 40% от всех видов травм. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. У мужчин встречаются более тяжелые травмы, чем у женщин; этим обусловлена и в 3 раза большая летальность у них. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений, сопровождающихся высокой летальностью — от 5 до 10% и до 70% при тяжелых ЧМТ.

Наряду с этим, у подавляющего большинства пострадавших (60%) в результате травмы наблюдаются снижение работоспособности и инвалидизация (эпилептические припадки, энцефалопатия, парезы и параличи, нарушения речи и другие последствия). Острая ЧМТ является сложной хирургической проблемой. По трудностям она относится к сложнейшим разделам клинической медицины. Ошибки, допущенные при лечении, грозят серьезными осложнениями и гибелью пострадавших. Предупреждение осложнений во многом зависит от понимания механизмов и характера поражения головного мозга.

Классификация ЧМТ По степени тяжести: легкая (сотрясение, ушиб легкой степени); средней тяжести (ушиб средней степени); тяжелая (ушибы тяжелой степени, ДАП, сдавление мозга). По характеру (опасности инфицирования внутричерепного содержимого): закрытая (нет ран мягких тканей в проекции мозгового черепа); открытая (раны мягких тканей в проекции мозгового черепа, слуховых проходов, переломы основания черепа): проникающая (с повреждением ТМО); непроникающая. По типу: изолированная; сочетанная; комбинированная.

Принципы хирургического лечения черепно мозговой травмы В настоящее время техника операций при ЧМТ раз работана достаточно полно, что позволяет осуществлять сложные нейрохирургические вмешательства на различных структурах головного мозга и черепа. Это стало возможным благодаря также внедрению нового нейрохирургического инструментария и оборудования, совершенствованию методов анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.

Жесткая фиксация головы больного во время нейрохирургической операции

Методы лечения применяемые в отделении: Операции при ЧМТ : костно-пластические, декомпрессивные, костнорезекционные трепанации с удалением травматических внутричерепных гематом, трепанации диагностические, дренирование подострых и хронических гематом, локальный фибринолиз травматических внутричерепных гематом.

Переломы костей черепа Ø закрытые (кожа не повреждена) Ø открытые По локализации: Ø конвекситальные Ø базальные По характеру повреждения: Ø трещины Ø оскольчатые переломы • вдавленный перелом – смещение осколков в полость черепа Ø дырчатые переломы – переломы с дефектом кости

Открытый многооскольчатый вдавленный перелом в левой лобно-теменной области 4 Передне-задняя проекция, тот же больной

Крыша черепа «срублена» , перелом распространяется на обе половины черепа. Осколки височной кости вдавлены и смещены в сторону основания черепа

Имеются дугообразные трещины на лобной, теменной костях, на чешуе височной кости. Также имеется оскольчатый перелом теменной кости

Вдавленный перелом теменной кости. СПО.

Травматические внутричерепные кровоизлияния Ø эпидуральные гематомы – между костью и твердой мозговой оболочкой Ø субдуральные гематомы – между твердой мозговой оболочкой и мозгом Ø внутримозговые гематомы

Схематическое изображение двухсторонней костно пластической трепанации в лобной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.

Схематическое изображение костно пластической трепанации в височной области: 1 — линия кожного разреза: 2 — линия костного распила; 3 — область резекции кости.

Схематическое изображение костно пластической трепанации в лобно височной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.

Схематическое изображение костно пластической трепанации в теменной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.

Схематическое изображение костно пластической трепанации в затылочной области: 1 — линия кожного разре за; 2 — линия костного распила.

Эпидуральная гематома Ø перелом чешуи височной кости, сопровождающийся повреждением прилегающей к ней изнутри средней менингеальной артерии; Ø реже – повреждение сагиттального или поперечного синуса, а также диплоических вен. Ø Клиника – обычно непродолжительная утрата сознания (в 40%), «светлый промежуток» (лишь в 20% случаев), потом возможно ухудшение – вплоть до вклинения мозга в тенториальное отверстие –мидриаз на стороне поражения Ø при КТ – область повышенной плотности «чечевицеобразной» формы, прилегающая к поверхности мозга и имеющая ограниченную протяженность (перемычки между твердой мозговой оболочкой и черепом) Врачебная тактика: Ø при ограниченных размерах, без смещения окружающих тканей, ясном сознании больного допустимо консервативное ведение больного (контроль КТ) Ø хирургическое лечение

Эпидуральная гематома теменно-височнобазальной области

Принципы хирургического лечения эпидуральных гематом Наиболее часто причиной образования острых ЭДГ, является повреждение передних и задних ветвей сред ней оболочечной артерии, поэтому чаще всего ЭДГ располагаются в височной и теменно височной об ластях. Источниками острых ЭДГ могут быть также вены эмиссарии, диплоэ, вены и синусы ТМО. Характерным для ЭДГ являются переломы черепа (особенно при прохождении линии перелома через проекцию оболочечной артерии). При образовании ЭДГ происхо дит постепенное отслоение ТМО, от внутренней пластинки черепа и сдавление мозга. Границами ЭДГ часто бывают швы черепа, поскольку в этих местах ТМО более плотно фиксирована к внутренней кост ной пластинке и отслойка оболочки требует приложения большей силы.

Для удаления острых ЭДГ чаще используют костно пластическую трепанацию, соответственно лока лизации и размерам гематомы. После удаления гематомы осуществляется поиск поврежден ного артериального сосуда в местах проекции средней оболочечной артерии, иногда даже в месте выхода ее из костного канала. При обнаружении кровоточащей ветви средней оболочечной артерии она коагулиру ется или перевязывается. В случае кровотечения из оболочечной артерии находящийся в костном кана ле трспанационнос отверстие расширяют к основа нию, вскрывают костный канал и затем коагулиру ют оболочечную артерию. В подострой стадии свертки крови плотно фиксированны к ТМО и при их уда лении отмечается профузнос кровотечение из на ружного листка ТМО. В конце операции после удаления гематомы, для профилактики ее рецидива, необходимо подшить ТМО по периметру, а также к костному лоскуту.

Каротидная ангиография справа, Эпидуральная гематома в правой височно-теменной области (бессосудистая зона, смещение сильвиевой точки, выраженная дислокация передней мозговой артерии справа налево)

Эпидуральная гематома в затылочной области и задней черепной ямке при повреждении поперечного синуса. твердая мозгова я оболочк перелом а затылочн ой кости

Субдуральная гематома Ø разрыв вен, следующих к венозным синусам; Течение – острое, подострое и хроническое Клиника относительно медленное нарастание симптоматики на фоне утраты сознания и других симптомов массивного поражения мозга Ø при КТ – область повышенной плотности, распространяющаяся над всей поверхностью полушария; по мере распада гемоглобина плотность снижается, на 10 20 сутки плотность сравнивается с плотностью прилегающего вещества мозга; затем приобретает пониженную плотность; Подострая – в течение 4 14 суток после травмы Врачебная тактика: Ø хирургическое лечение

Хроническая субдуральная гематома Ø развивается через несколько недель или месяцев после травмы головы; Ø развитию способствуют: алкоголизм, эпилепсия, нарушение свертываемости крови (прием антикоагулянтов), диабет, гемодиализ и др. факторы; Ø головная боль, нарастающие изменения поведения, сонливость, может быть гемипарез, афазия, гемианопсия, эпиприпадки; Ø застойные ДЗН; Ø диагноз подтверждают КТ/МРТ, наличие ограничительной капсулы Ø в 10 20% двусторонние

Субдуральная гематома теменной области слева

Двусторонняя субдуральная гематома

Принципы хирургического лечения субдуральных гематом Источником кровотечения и формирования субдуральных гематом чаще всего являются корковые со суды в очагах ушибов и размозжения мозга, а также мостовые вены. СДГ приводит к сдавлению мозга, скорость этого сдавления может варьировать от минут до несколько дней. Важнейшим фактором, влияющим на исходы при острых СДГ, явля ется быстрота удаления гематомы после травмы. Так, при удалении острой СДГ в течение первых 4 часов после травмы летальность составляет около 30%, в то время как ее удаление в более поздние сроки приводит к увеличению летальности до 90%.

Острые СДГ являются одной из наиболее часто оперируемой патологией при ЧМТ. Рекомендуется всегда производить широкую краниотомию, а не ограничиватся удалением острой СДГ через небольшое фрезевое отверстие или небольшую височную (подвисочную) краниотомию.

После вскрытия ТМО основную массу гематомы удаляют окончатым пинцетом или отсосом, неболь шие свертки крови с поверхности мозга удаляют струей физиологического раствора. Важно помнить, что удаление свертков крови при плотной их фиксации к поверхности мозга может вызвать кровотечение из корковых сосудов, под свертками крови может обнаружится ушибленная или размозженная ткань мозга, а также сосуды которые были источником формирования гематом.

В то же время удаление гематомы необходимо производить быстро, по скольку после устранения компрессии мозга может наблюдаться избыточная перфузия мозга, которая приведет к острому увеличению объема мозга и его пролабированию в трепанационное окно. При этом могут возникнуть трудности в герметичном ушивании ТМО. После удаления гематомы кровотечение на поверх ности мозга останавливают при помощи желатино вой губки (Geloroam), ткани на основе окисленной целлюлозы (Surgicel), или микрофибриллярным кол лагеном (Avitene), которые укладываются на кровоточащую поверхность мозга. Более сильное кровотечение из корковых сосудов или мостовых вен останавливают с помощью биполярной коагуляции.

Внутримозговая гематома Ø чаще возникает в височной и лобной области; Ø почти в половине случаев развивается спустя 24 ч после травмы; Врачебная тактика: Ø срочная эвакуация кровяного сгустка

Внутримозговая гематома левого полушария большо

Травматическая внутримозговая гематома височной доли Т 2 df Т 2

Принципы хирургического лечения внутримозговых гематом При черепно мозговой травме наблюдаются как оди ночные внутримозговые гематомы, так и их сочета ние с гематомами эпидуральной или субдуральной локализации. Изолированные ВМГ более характер ны для ударно противоударно го механизма травмы и чаще всего локализуются в полюсно базальных отделах лобных и височных долей. При травме, воз никшей вследствие ускорения замедления, более ха рактерны смешанные эписубдуральные и внут римозговые гематомы. При наличии компьютерно томографической ди агностики показания к хирургическому удалению ВМГ основываются на их объеме, локализации, выраженности масс эффекта и степени смещения мозга.

Для определения показаний к хирургическо му вмешательству используются также данные мониторного контроля внутричерепного давления, в частности стойкое его повышение более 20 mm. Hg. Удаление внутримозговых гематом производят, используя микрохирургическую технику. Остановка кровотечения осуществляется в ложе гематомы с применением гемостатической губки или суржицеля, а также биполярной коагуляции. С этой целью может быть использован также и фибрин тромбиновый клей. Глубинно расположенные внутримозговые гематомы целесообразно удалять, используя стерео таксический метод или современные навигационные системы.

Вопрос об объеме удаления очага размозжения мозга всегда решается индивидуально в зависимос ти от клинического состояния пациента, выраженности дислокации мозга, четкого представления о границах нежизнеспособной мозговой ткани и интраоперационной ситуации. При этом необходимо учитывать также функциональную значимость зоны ушиба и размозжения мозга. В тех ситуациях, когда после удаления внутричерепной гематомы сохраня ется или нарастает пролабированис поврежденного мозга и его ущемление в трепанационном дефекте, возникает необходимость более радикального удале ния измененной мозговой ткани, вплоть до лобэктомии. Вполне очевидно, что се объем будет диктоватся также стороной вмешательства (доминантное или субдоминантное полушарие).

Декомпрессивная трепанация черепа по типу «Травматический лоскут»

СПО двусторонней резекционной декомпрессивной трепанации

Мы делаем все возможное, чтобы каждый вошедший пациент стал на несколько шагов ближе к выздоровлению! Благодарю за внимание!