Принципы волемической терапии 1 2 3 4

Скачать презентацию Принципы волемической терапии 1 2 3 4

РАСТВОРЫ и ИТ.ppt

Количество слайдов: 96

Принципы волемической терапии

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Шок Гиповолемия Кровопотеря Классификация инфузионно-трансфузионных препаратов Кристаллоиды Препараты крови Коллоиды Натуральные коллоиды Синтетические коллоиды Декстраны Желатины Гидрокси. Этил. Крахмалы Волювен

Физиологические принципы передвижения воды в жидкостных пространствах ü Осмос – движение воды через полупроницаемую мембрану, возникающее при разных концентрациях растворенных веществ по обе стороны мембраны ü Осмотическое давление – давление, необходимое для противодействия движению воды по концентрационному градиенту через полупроницаемую мембрану. üБелки плазмы, альбумины и гамма-глобулины определяют коллоидно-онкотическое давление плазмы (КОД)

Распределение жидкости в организме Интрацеллюлярный Экстрацеллюлярный сектор Гидрост. Р 66 % 25 L Гидрост. Р 25% 13 L 8, 0% 3, 0 L КОД интерстиц ий Внутрисосудист ый сектор 1 L Межклеточная жидкость Общее содержание: 70 кг = 42 л H 2 O

Коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОД) определяется концентрацией в ней коллоидов КОДп = 0, 521 х Об - 11, 4 где Об - общий белок

Коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОД) КОДп на 70 -80% формируется за счет альбумина, размер молекулы которого (М. м. =69000 Д) ограничивает движение воды в интерстициальное пространство, что позволяет поддерживать адекватный ОЦП и объем интерстициальной жидкости Около 50 -60% альбумина секвестрировано в интерстиции В плазме его концентрация составляет всего 30 -50 г/л (40 -50%) Кроме этого, альбумин осуществляет транспортную функцию, являясь переносчиком всех вводимых лекарственных средств

Факторы, влияющие на количество и распределение воды в организме Состояние центрального и периферического кровообращения Температура тела Проницаемость эндотелия Масса тела Пол и возраст Во время беременности средняя прибавка ОЦК составляет 40 -50%

Распределение воды в организме ü Внутриклеточная и внеклеточная жидкости являются пространством распределения для воды ü Внеклеточная вода – это пространство распределения для натрия (солевые растворы). üНа долю натрия и хлоридов приходится до 80% осмолярности внеклеточного пространства ü Вода плазмы – это сектор распределения для плазменных белков (коллоидов) ü Глюкоза распределяется во все 3 сектора, но в разных соотношениях

Шок Остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, неадекватной оксигенацией тканей, которые ведут к дефициту кислорода в них, нарушению метаболизма, повреждению клеток и нарушению функции органов.

Виды шока • Гиповолемический – (снижение ОЦК при кровопотере или обезвоживании (рвота, диарея, прием диуретиков); • Кардиогенный – острый инфаркт миокарда; • Вазогенный (коллапс) – сепсис/полиорганная недостаточность, послеоперационные состояния, панкреатит, спинальная травма, острая надпочечниковая недостаточность, анафилаксия, ожоги и др.

Гиповолемия Критическое уменьшение тканевой перфузии, вызванной острым дефицитом циркулирующей крови, уменьшением венозного притока к сердцу и вторичным снижением сердечного выброса. 1. Геморрагический шок 2. Травматический шок 3. Септический шок 4. Ожоговый шок

Цели инфузионно трансфузионной терапии • Нормализация ОЦК • Восстановление гемодинамической стабильности • Улучшение тканевой перфузии • Обеспечение адекватной доставки кислорода и аэробного метаболизма

Поддержание сердечного выброса

Требования, определяющие объем инфузионно-трансфузионной среды • 1. Нормальный ОЦК: Взрослые: мужчины – 70 мл/кг, женщины – 60 мл/кг; • 2. Оценка объема кровопотери в процентном отношении; Возмещение объема кровопотери: Класс I – 20%; Класс III – 30%; Класс IV – 50%. • 3. Расчет дефицита ОЦК: Дефицит ОЦК = объем кровопотери(%) х ОЦК в норме. • 4. Правила устранения дефицита ОЦК: Цельная кровь = 1, 0 х дефицит ОЦК; Коллоидные растворы = 1, 0 х дефицит ОЦК; Кристаллоидные растворы = 3. 0 х дефицит ОЦК.

Препараты для инфузионнотрансфузионной терапии ИТ препараты Препараты крови Цельная кровь Коллоиды Натуральные Эр. масса Альбумин Тромб. масса СЗП Криопреципитат Синтетические Декстраны Желатины ГЭК Кристаллоиды

Кристаллоиды • Цель создания – увеличение объема интерстициального пространства, а не ОЦК. Основной компонент – Na+ главный внеклеточный катион. 80% Na+ содержится во вне сосудистом русле. • 1. 2. Показания к применению: Внеклеточная дегидратация; Острая кровопотеря ( в комбинации с коллоидными препаратами).

Кристаллоиды Недостатки: • Необходимо вводить в 3 -5 раз большие объемы, чем растворов коллоидов; • Уменьшает коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы; • Риск формирования отеков (отек легких, головного мозга); • Пролонгация ИВЛ, увеличение пребывания в отделении интенсивной терапии;

Кристаллоиды Эффективность восполнения Кристаллоиды против коллоидов ml 12. 000 11. 550 ml 10. 000 Волемический эффект: 25% 8. 000 Продолжительность: 1 ч 6. 000 mаx. 3. 350 ml 4. 000 2. 590 ml 2. 000 0 Осложнения: отек Cristaloides Gelatinas ГЭК 130/0, 4 (Boldt et al. , Infus Ther Transfus Med, 2001)

Волемический эффект • Определяется соотношением прироста ОЦК к объему введенной инфузионной среды в % • Если он превышает 100%, то это указывает на поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.

Кристаллоиды Показатель Плазма 0, 9%р-р Na. Cl Р-р Рингера с лактатом Йоностерил Натрий 141 154 130 137 Хлор 103 154 109 110 Калий 4 -5 - 4 4 Кальций/магний 5/2 - 3/0 1, 65/1, 25 Буфер Бикарбон ат(26) Лактат(28) р. Н 7, 4 5, 7 6, 7 5, 0 -7, 0 Осмолярность, мосм/л 296 308 273 291

Препараты крови Компоненты крови Цельная кровь Эритроцитная масса Препараты плазмы Тромбоцитная масса • ПОКАЗАНИЕМ К ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТОВ ЯВЛЯЕТСЯ : • Кровопотеря 30 -50% ОЦК • Снижение уровня гемоглобина до 60 -70 г/л, гематокрита до 2025% • Снижение уровня гемоглобина до 80 -90 г/л у лиц пожилого возраста, особенно страдающих ИБС • Анемия с уровнем гемоглобина выше 60 -70 г/л, сопровождающаяся тахикардией, которая не может быть объяснена другими причинами, приступами стенокардитических болей. Объем трансфузии не менее 300 -400 мл эритроцитной массы. (Н. И. Афонин, 2000; В. М. Городецкий и соавт. , 2004)

Принципы трансфузионной терапии S Лечение острой кровопотери объёмом до 30% ОЦК (1500 мл) осуществляется инфузией только кристаллоидных и коллоидных растворов. S Трансфузии компонентов крови в этих случаях противопоказаны! S Переливание компонентов донорской крови = операция трансплантации чужеродной ткани, не являющейся абсолютно безопасной для реципиента как в иммунологическом отношении (возможное развитие аллоиммунизации с образованием антител против антигенов эритроцитов и белков плазмы), так и в плане обеспечения вирусной безопасности.

Коллоиды Натуральные Синтетические Альбумин Декстраны СЗП Желатины Криоприцепитат ГЭК Иммуноглобулины Гетастарч 6% Пентастарч 6, 10% Тетрастарч 6%

Альбумин Химическая структура Белок плазмы крови M/w = 69000 Dalton 585 аминокислот соединенных бисульфидными мостиками Спиральная структура

Альбумин 5% раствор КОД = 20 мм рт. ст. 20% раствор КОД = 70 мм рт. ст. Продолжительность действия от 24 до 36 ч.

Альбумин Показания к трансфузии альбумина: • Снижение общего белка менее 52 г/л • Снижение содержания альбумина менее 25 г/л • 5% раствор альбумина – разовая доза 200 - 400 мл. (В. М. Городецкий и соавт. 2004)

Альбумин Возможные осложнения: • Отек легких • Нарушение газообмена в легких • Увеличения образования молекул адгезии • Нарушение функции внутренних органов у септических больных • Заражение вирусным гепатитом • Анафилактоидные реакции

Исследование нарушений, вызванных использованием альбумина (Cochrane) !!! Введение альбумина увеличивало смертность у больных в критических состояниях!!! Дизайн исследования: Систематический просмотр рандомизированных контролируемых исследований Пациенты получали альбумин при гиповолемии и/или гипоальбуминемии Результат: дополнительно 6 смертельных случаев на 100 пациентов (BMJ Volume 317, 1998)

Принципы применения СЗП S Переливание СЗП показано только для восполнения плазменных факторов свёртывания! Показаниями к трансфузии СЗП: • Кровопотеря свыше 25 -30% ОЦК • Снижение концентрации фибриногена до 0, 8 г/л • Снижение протромбинового индекса менее 60% • Удлинение АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля • Разовая доза СЗП – 10 -20 мл/кг массы (при 70 кг – 700 -1400 мл) (В. М. Городецкий и соавт. , 2004)

Свежезамороженная плазма (СЗП) смесь трех белков: альбумина, глобулина и фибриногена 1. Риск передачи инфекций: гепатит С – 1/ 3 300 переливаемых доз, гепатит В – 1/ 200 000 доз, ВИЧ-инфекция – 1/ 225 000 доз 2. Трансфузионный отек легких – 1/5000 трансфузий 3. Ухудшает состояние системы дыхания и продлевает ИВЛ (Причина - реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора. СЗП содержит донорские лейкоциты – от 0, 1 до 1 х 108) 4. Активируют нейтрофилы, вызывая их адгезию на эндотелии сосудов малого круга

Свежезамороженная плазма ü Применение СЗП в ОРИТ приводит к увеличению времени нахождения пациентов на ИВЛ, что ведет к удорожанию терапии ü При использовании СЗП сохраняется высокий риск инфицирования

Эволюция синтетических коллоидов Gelatines (1915) Dextrans (1947) HES (1974) 6% HES 450 / 0. 7 HES (1978) 6% HES 200 / 0. 6 HES (1980) 6% / %10 HES 200 / 0. 5 HES (1999) 6% HES 130 / 0. 4

Требования к идеальному коллоиду (Национальный исследовательский совет – США (1963)) l Надежный волемический эффект (эффективность и безопасность) l Отсутствие накопления в тканях l Отсутствие аккумуляции в плазме l Отсутствие влияния на систему гемостаза и иммунную систему l Отсутствие токсичности, тератогенности, мутагенности l Отсутствие аллергических реакций l Хорошая совместимость с другими препаратами l Полное выведение почками l Отличный профиль безопасности

Декстраны Полисахариды • Полиглюкин 6% раствор Mw 60 000 Дальтон • Макродекс 6% раствор Mw 60 000 Дальтон • Реополиглюкин 10% раствор Mw 40 000 Дальтон Реомакродекс 10% раствор • Mw 40 000 Дальтон Свойства: • КОД = 40 мм рт. ст. • Волемический эффект: 80% 180% • Дозировка: 20 мл/кг веса /сут

Безопасность использования декстранов Почечная недостаточность: • Прямой токсический эффект тубулярные клетки Ј Kurnik et al. 1991, Matheson/Diomi 1970, Morgen et al. 1966 • Снижение перфузионного давления в сочетании с высокой концентрацией декстранов ведут к развитию почечной недостаточности • Schwatz et al. 1984, Mailloux et al. 1967, Zwuveling 1989 • Увеличение онкотического давления внутри почечных капилляров при значительном снижении уровня клубочковой фильтрации Ј Moran/Kapsner 1987, Rozich/Paul 1989

Безопасность использования декстранов Отек легких: • Развитие респираторного дистресс синдрома • Прямой токсический эффект декстранов на легочный эндотелий и Schinco et al. 1996 и Jedeikin et al. 1990 и Kitziger et al. 1990 и Kurnic et al. 1991 и Leake et al. 1987 и Manger et al. 1989 и Zbella 1985

Безопасность использования декстранов • • • Нарушения со стороны системы гемостаза: Снижение стабильности тромбов Прилипание к мембранам эндотелия сосудов Нарушение агрегации тромбоцитов (Kitziger et al. 1990) Снижение факторов коагуляции (V, VIII, XI) и фибриногена (Leake et al. . 1987, Mclucas 1991) • Выработка антител у 60 – 70% пациентов

Безопасность использования декстранов Существует риск использования декстранов и во многих странах уже успешно обходятся без них. «Мы должны задать себе вопрос оправдано ли использование декстранов» . Gossmann/Schneider 1996

Желатины Химия желатинов Полипептиды, получаемые из коллагена, подвергаются частичному гидролизу и модифицированию (кости, брыжейки, сухожилия) Mw = 30. 000 - 35. 000 D Концентрация: = 3. 0% - 5. 5%

Желатины Желатиноль 8% раствор – 450 мл флаконы Mw 20 000 Дальтон Гелофузин 4% раствор – 500 мл флаконы Mw 30 000 Дальтон

Желатины Недостатки: • Волемический эффект ~ 70% Преимущества: • Минимальное влияние на систему гемостаза • Не улучшает микроциркуляцию тканей • Вызывает агрегацию тромбоцитов по данным тромбоэластографии • Нет ограничения дозы введения • Содержит Са++ • Анафилактоидные реакции (+ 0. 34%) • Риск инфицирования трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатией ( «бешенство коров» ) 1: 100 000

Анафилактоидные реакции применении СКР Проспективные мультицентровые исследования ~20000 пациентов (Laxenaire et al. , 1994 Cardiac )

Гидроксиэтиловый Крахмал (ГЭК): История развития Цель создания нового крахмала Оптимальная комбинация: • • • Молекулярного веса Степени замещения Характера замещения • Уменьшить побочные эффекты, сохранив хорошую продолжительность волемического эффекта (подобного Хаес-Стерилу 4 – 6 часов) *

Характеристики ГЭК Сырье кукуруза / картофель / рис / ячмень • Молекулярный вес 130 / 200 / 450 к. Д • Степень замещения 0. 4 / 0. 5 / 0. 7 • Характер замещения С 2: С 6 5: 1 / 9: 1 • Концентрация 6% / 10%

Сырье Крахмал (Амилопектин) (Кукуруза, Картофель, Рис, Ячмень) Амилопектин: - физически и химически стабилен - близок по структуре к гликогену - имеет компактную и сферическую молекулу D-молекулы глюкозы, связанные через ° альфа-1, 4 -связи ° альфа-1, 6 -связи

Гидроксиэтилирование Связывающая способность: 20 мл H 2 O – 1 г ГЭК Амилопектин Гидроксиэтилкрахмал

Зачем необходимо гидроксиэтилировать амилопектин? Увеличивается способность связывать воду Снижение скорости деградации молекулы при ферментном расщеплении Деградация зависит от: 1. Молекулярного веса 2. Степени замещения 3. Характера замещения C 2 / C 6

Классификация ГЭК Молекулярный вес Степень замещения (гидроксиэтилирования) Соотношение C 2/C 6

Основные характеристики ГЭК Молекулярный вес: 450, 200, 130, 70 k. Da Степень замещения: 0, 7 -0, 6 -0, 5 -0, 4 группа CH 2 --O-CH 2 - CH 2 OH 6 OH O O HO Характер замещения C 2/C 6: 9: 1/5: 1 = гидроксиэтиловая -O-CH 2 -OH OH OHCH 2 O OH O 2 O -O-CH 2 OH Размер молекулы

Классификация ГЭК Молекулярный вес: Высокий: 450. 000 Da - Стабизол Средний 200. 000 Da - Хаес-стерил, Рефортан, Инфукол, Гемохес 130. 000 Da - Волювен Низкий: 70. 000 Da

Степень замещения = 0. 4 4 гидроксиэтиловых групп на 10 остатков глюкозы Тетракрахмалы

Основные характеристики ГЭК Степень замещения: 0, 7 -0, 6 -0, 5 -0, 4 группа CH 2 --O-CH 2 - CH 2 OH 6 OH O O HO Характер замещения C 2/C 6: 9: 1/5: 1 = гидроксиэтиловая -O-CH 2 -OH Молекулярный вес : 450, 200, 130, 70 k. Da OH OHCH 2 O OH O 2 O -O-CH 2 OH Nº гидроксиэтиловых групп на 10 молекул глюкозы

Классификация ГЭК Степень замещения 0. 7 Гетакрахмал Стабизол 0. 6 Hespan®, Plasmasteril®, Гексакрахмал Elohes® 0. 5 Пентакрахмал HAES-Steril®, Pentaspan®, Hemohes®, Рефортан, Инфукол, Гемохес 0. 4 Тетракрахмал Voluven®

Характер замещения С 2: С 6 Хаес-стерил 5 : 1 Волювен 9: 1

Основные характеристики ГЭК Молекулярный вес : 450, 200, 130, 70 k. Da Степень замещения: 0, 7 -0, 6 -0, 5 -0, 4 гидроксиэтиловая группа CH 2 --O-CH 2 - CH 2 OH 6 OH O O HO Характер замещения C 2/C 6: 9: 1/5: 1 = -O-CH 2 -OH OH OHCH 2 O OH O 2 O -O-CH 2 OH Позиция гидроксиэтиловых групп

ГЭК: физико-химические характеристики Исходный Mw Гидроксиэтилирование Степень замещения Характер замещения C 2/C 6 • Волемический эффект: • Вторичные эффекты • Восполнение объема плазмы • Накопление в плазме и в тканях

ГЭК: Механизм действия Волемический эффект α- амилаза Размер молекул 60 – 70. 000 Почечный порог Mw (Da) Волемический эффект Время Nº молекул = ПОСТОЯННОЕ

Выведение ГЭК Почечный порог: 60. 000 - 70. 000 Дальтон

Кукуруза или картофель? La Fiesta del Mais Diego Rivera La récolte des Pommes de Terre Henri Masson

Выбор сырья • Компания Serum Werk разработала ГЭК из картофельного крахмала • BBraun и Serum Werk осуществляют продажи этих препаратов, в отдельных странах. кукурузный ГЭК Сырье Картофельный ГЭК Кукуруза восковой спелости Картофель Крахмал кукурузы восковой спелости на 99% состоит из амилопектина, а зрелой – на 72 -76% из амилопектина и 24 -28% - из амилозы.

Содержание фосфорной кислоты в ГЭК Картофельный крахмал характеризуется более высоким содержанием фосфатов по сравнению с кукурузным крахмалом. Фосфатные группы расположены как моноэфиры в положении С-6 (около 70%) и С-3 (около 30%) глюкозных остатков. В нативном картофельном крахмале 0. 30. 4% глюкозных остатков амилопектина фосфорилированы.

Волювен 130/0. 4: Цели создания Оптимальная комбинация: ■ Молекулярного веса ■ Степени замещения ■ Характера замещения Уменьшить побочные эффекты, сохранив хорошую продолжительность волемического эффекта (подобного Хаес-Стерилу 4 – 6 часов)

Волювен 130/0. 4: Физикохимические характеристики ðИзменение химической модификации С 2/С 6 Распределение молекулярного веса ГЭК 130/ 0. 4 в сравнении с ГЭК 200/ 0. 5 ГЭК 130/ 0. 4 ðСнижение степени замещения на 20% ðУлучшено распределение молекулярного веса ГЭК 200/ 0. 5 Меньшая доля молекул с Mw < почечного порога Длительный эффект 13 20 0 0 k. Dalton Меньшая доля молекул с высоким Mw Лучше влияет на гемостаз

Волювен 130/0. 4: Фармакокинетика: Однократное введение Дизайн исследования: Инфузия 500 мл 6% Волювена в течение 30 мин n = 12 добровольцев Инфузия 500 мл 6% HES 200/0, 5 (Waitzinger et a Молекулярный вес (MW) в плазме MW in Dalton 200. 0 00 150. 0 00 HES 130/ 0. 4 HES 200/ 0. 5 100. 0 00 Результат исследования: In-vivo молекулярный вес = 60 000 – 70 000 dalton после инфузии и в течении те 6 рапевтического периода исследования остается выше почечного порога. 50. 000 Время после введения

Волювен 130/0. 4: Эффективность и безопасность • Волемический эффект: Эффективность • Аккумуляция в плазме • Накопление тканями • Влияние на коагуляцию • Влияние на функцию почек

Волемический эффект 6% ГЭК 130/0. 4 (Waitzinger et al. , Результат: 1998) Волюмический эффект ~100% Плато эффект - 4 часа Стабильный волемический эффект до 6 часов Часы

Эффективность: Кардиохирургия (Boldt, 2000) Цель исследования: Сравнить гемодинамическую эффективность Voluven Haes-steril 6% Дизайн исследования: Рандомизированное, двойное слепое 10 мл/кг Voluven или Haes-steril 6% перед операцией и после анестезии. (низкие дозы могли быть связаны с возможными влияниями анестезии на гемодинамику). 20 пациентов(10 в каждой группе) Исследуемые параметры: Мониторинг гемодинамики (ЧСС, САД, СИ, ЦВД, Среднее давление в легочных капиллярах (PCWP) Связь безопасности изучаемых препаратов с функцией почек, легких, печени и гемостазом

Эффективность: Кардиохирургия (Boldt, 2000) Результат исследования: Сравнимая гемодинамическая стабилизация между Voluven и Haes-steril 6%. HR - ЧСС; MAP - САД Voluven такой же эффективный как Haes-steril 6% в стабилизации кардио-респираторной функции

Эффективность: Кардиохирургия (Boldt, 2000) Результат исследования: Voluven имеет лучший тренд в измеряемых параметрах, особенно в СИ. Примечание: СИ = Сердечный выброс / поверхность тела После применения Voluven и Haes-steril 6%отмечено восстановление СИ.

Эффективность: Кардиохирургия (Boldt, 2000) Заключение: Полученные результаты сравнимы между Voluven и Haes-steril 6%, дозы HES были изменены после анестезии. Показатели гемодинамики и безопасность препаратов были сравнимы. Вывод: - Voluven показывает схожий гемодинамический эффект и безопасность с Haes-Steril 6%.

Волювен 130/0. 4: Фармакокинетика – Однократное введение (Waitzinger et al. , 1998) Дизайн исследования: Инфузия 500 ml 6% Voluven в течение 30 мин n = 12 добровольцев 6% HES 200/0, 5 Результат исследования: • Максимальная концентрация HES в плазме = 3, 7 мг/мл • ч. Практически весь HES выводится из плазмы после 24

Волювен 130/0. 4: Фармакокинетика – Однократное введение (Waitzinger et al. , 2003) Дизайн исследования: • 500 мл 10% ГЭК 130/0. 4* в сутки в течение 10 дней • n = 12 добровольцев Результаты исследования: • Максимальная концентрация ГЭК в плазме: 7. 8 /7. 4 mg/ml (1 день / 10 день) • Не накапливается в плазме даже после 10 суток

Кумуляция в плазме Все традиционные растворы гидроксиэтилового крахмала кумулируются в плазме крови Длительность кумуляции зависит от степени замещения (0. 7 > 0. 6 > 0. 5 > 0. 4) 0. 4

Волювен 130/0. 4: Фармакокинетика – Однократное введение (Waitzinger et al. , 2003) Дизайн: • Ежедневное введение 0, 7 г/кг • ГЭК 130/0. 4 (14 C-меченные) более 18 дней ( 12, 6 г ГЭК/кг) • Контроль: ГЭК 200/0. 5 (14 C-меченные) более 18 дней • Животные: 2 n = 48 крыс 6% HES 130/ 0. 4 6% HES 200/ 0. 5 * p < 0, 001 * * * Результаты: • на 75% уменьшилось накопление в тканях ( 0. 64% от введенной дозы). • ГЭК 200/0. 5 = 2, 4% введенной дозы * 3 1 0 2 4 52 Дни поле введения Волювен не накапливается в

Коагуляция: хирургия Ортопедическая (Langeron et al. , 2001) Цель исследования: Сравнить влияние Волювена со стандартным раствором Хаес-Стерила 6% на эффективность и безопасность. Дизайн исследования: Мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое. 6% Voluven или 6% Haes-steril до и в течение и после операции. Max доза 33 ml/Kg веса. Применение СЗП и препаратов Желатины, если требовалось большее переливание коллоидов. 100 пациентов с большими хирургическими вмешательствами. Изучаемые параметры: 1. Объем вводимых коллоидов 2. Влияние на коагуляцию, кровопотерю и переливание препаратов крови

Коагуляция: Ортопедическая хирургия Результаты исследования: Показатели гемодинамической стабилизации и объема введенных коллоидов имеют одинаковые значения в обоих группах (Langeron et al. , 2001) Heart rate (beats/min) HES 130/ 0. 4 HES 200/ 0. 5 Colloid (ml) Colloid in total

Коагуляция: Ортопедическая хирургия (Langeron et al. , 2001 Результаты исследования: Волювен не вызывает негативного влияния на Фактор VIII, что демонстрируют другие ГЭК. Волювен 130/0. 4 безопаснее Haes-steril 6% и не имеет негативного влияния на процессы коагуляции

Коагуляция: Ортопедическая хирургия (Langeron et al. , 2001) Результаты исследования: Волювен имеет такой же волемический эффект, как и Хаес. Стерил 6%l. В группе с применением Волювена отмечалось: Меньшая кровопотеря Меньше Применение Волювена позволяет снизитьпотребность в гемотрансфузии кровопотерю при больших ортопедических операциях, а также снижает необходимость в

Коагуляция: Ортопедическая хирургия (Langeron et al. , 2001) Заключение: Волювен показал хороший волемический эффект, как и Хаес-Стерил 6%, но он имеет лучший профиль безопасности. • Волювен не оказывает отрицательных влияний на коагуляцию. • Отмечается меньшая степень кровопотери на фоне применения Волювена

Коагуляция: Кардиохирургические операции (Huet, 2002) ГЭК 130/ 0. 4 ГЭК 200/ 0. 5 Результаты исследования: Достоверное снижение кровопотери (ANOVA, p=0. 046) в группе больных, у которых применялся Волювен Меньшее использование эритроцитарной массы у больных, которым применяли Волювен по сравнению с основной группой. При одинаковом суммарном использованном объеме ГЭК отмечена меньшая кровопотеря в случаях, когда был использован Волювен.

Сохранение эритроцитарной массы (Vogt 1998, Huet 1998, Langeron 1999) VOGT 1998 Исследование Период Показание Интраопер. и 1 сутки Ортопедические операции HUET 1998 Интраопер. и 16 часов Кардиохирургия LANGERON 1999 Интраопер. и 6 часов Ортопедические операции Препарат Объем ГЭК (мл) Альбумин (мл) СЗП (мл) ГЭК 130 ГЭК 200 1958 (± 467) 1962 (± 398) 2550 (± 561) 2466 (± 516) 1662 (± 641) 1696 (± 675) 62 (± 147) 227 (± 739) 363 (± 630) 419 (± 928) 298 (± 509) 232 (± 436) 160 (± 269) 308 (± 549) 241 (± 419) 405 (± 757) 216* (± 492) 495 (± 847) 2608 (± 1228) 3019 (± 1199) 1301 (± 551) 1821 (± 1222) 2151 (± 1496) 2821 (± 2306) Эритроциты (мл) Кровопотеря (мл) *p< 0, 05

Коагуляция: Сохранение эритроцитарной массы Исследования, подтверждающие снижение кровопотери, связанное с применением Волювена ml Применение Волювена позволяет снизить кровопотерю в отличие от других ГЭК 200/0. 5

Волювен 130/0. 4: Влияние на функцию почек (Boldt, 2003) Заключение: Волювен имеет такой же профиль безопасности, как и Желатины, но требует введения меньшего объема жидкости. Нарушения функции почек у пациентов были связаны с проводимой процедурой во время операци, но не с терапией.

Волювен 130/0. 4: Эффективность и безопасность • Волемический эффект • Аккумуляция в плазме • Накопление тканями • Влияние на коагуляцию • Влияние на функцию почек БЕЗОПАСНОСТЬ • Максимальная суточная доза 50 мл/ кг • Разрешение к применению в педиатрии

Безопасность: Высокие дозы Волювена при краниоцеребральной травме (Neff, 2003) Neff et al: « Мы заключили, что Волювен 130/0. 4 может быть безапасно использован у критических больных с краниоцеребральной травмой в течениие длительного периода в дозировках до 70 мл/ кг» Repetitive large dose of Voluven in Patients with Severe Head Injury Thomas A. Neff Neurosurgical Anesth (2003)

Данные о применении ГЭК 130/0. 4 в больших дозах Обширные урологические операции: 50 мл/кг (Ellger et al. ) Тяжелая черепно-мозговая травма: 70 мл/кг (Neff et al. ) Кардиохирургия: 48 мл/кг (Frey et al. ) АКШ хирургия: 50 мл/кг (Kasper et al. )

Волювен 130/0. 4: Безопасность Волювен: максимальная дозировка выше Мл / кг / сут 60 Волювен® Хаес-Стерил® Эло. Хес ® 50 Гетастарч 40 50 мл 33 мл 30 20 20 мл мл 20 10 0 Max суточная дозировка

Волювен 130/0. 4: Эффективность и безопасность ВОЛЮВЕН® 6% Max доза: 50 мл/кг/сут 3. 750 мл = 8 флаконов ХАЕС-СТЕРИЛ 6% (HES 200/0, 5/6%) Max доза : 33 мл/кг/сут 2. 475 мл = 5 флаконов ЭЛОХЕС 6% (HES 200/0, 6/6%) Max доза : 20 мл/кг/сут 1. 500 мл = 3 флакона 75 кг ГЕТАСТАРЧ 6% (HES 450/0, 7/6%) Max доза : 20 мл/кг/сут 1. 500 мл = 3 флакона HES 6% (hidroxietilalmidón 450/0, 7/6%)

Волювен 130/0. 4 Рек оме ндо при ван мен к ени пед юв иат рии

Волювен (130/0. 4) Противопоказания: -Повышенная чувствительность к препарату -Гипергидратация -Гиперволемия -Застойная сердечая недостаточность -Тяжелые нарушения свертывающей системы -Внутричерепное кровотечение -Состояние дегидратации, когда требуется коррекция водно-электролитного баланса -Почечная недостаточность тяжелой степени с олигурией и анурией - Применение у пациентов, находящихся на Cardiac гемодиализе

Волювен (130/0. 4) Способ применения и дозы: - Начальную дозу 10 -20 мл необходимо вводить медленно из-за возможность возникновения анафилактоидных реакций - Суточная доза и скорость инфузии зависят от кровопотери, поддержания и восстановления гемодинамики и от разведения (гемодилюции) -Максимальная суточная доза у взрослых составляет 50 мл/кг м. т. -У детей в возрасте 10 – 18 лет суточная доза – 33 мл/кг -У детей 2 - 10 лет суточная доза – 25 мл/кг Cardiac -У новорожденных детей и детей до 2 лет – 25 мл/кг.