Принципы терапии Структура желудочка Нормальная Аритмогенный риск IA

Принципы терапии Структура желудочка Нормальная Аритмогенный риск IA, СОТАЛОЛ > IC >Амиодарон Гипертрофия -без широкого QRS -с широким QRS IA, Соталол >IC>Амиодарон IC > IA > Соталол >Амиодарон ИБС IC > IA > Соталол >Амиодарон Дилятационная IC >> IA > Соталол >Амиодарон

Классификация Фибриляции предсердий ОСТРАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ - ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ - ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ - ПЕРМАНЕНТНАЯ (Постоянная) ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ Повторные фибриляции, длительность<24 часов спонтанное купирование Повторные фибриляции длительность>24 часов синусовый ритм восстанавливается фарм. /ЭИТ

Фибриляции предсердий Ведение остро возникшей ФП: внутривенное назначение лекарственных препаратов для контроля частоты ритма

Когда следует назначать препараты внутривенно • Внутривенный путь введения лекарственных препаратов используется тогда, когда необходимо быстрое замедление частоты сокращений желудочков • Подобные ситуации возникают у пациентов: – с хронической сердечной недостаточностью – с ангинозным приступов – с очень высокой частотой сокращений желудочков – с WPW – с хроническими обструктивными заболеваниями легких Blitzer et al. Pacing Clin Electrocardiol 1998; 21: 590 -602. Riley et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 818 -829. Prystowsky et al. Circulation 1996; 93: 1262 -1277. Pritchett. NEJM 1992; 326: 1264 -1271.

Использование внутривенных препаратов • Лекарственные препараты (при отсутствии WPW): - b-адреноблокаторы – блокаторы кальциевых каналов – сердечные гликозиды – амиодарон Blitzer et al. Pacing Clin Electrocardiol 1998; 21: 590 -602. Riley et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 818 -829. Prystowsky et al. Circulation 1996; 93: 1262 -1277. Pritchett. NEJM 1992; 326: 1264 -1271.

Использование в/в b-блокаторов • Особенно эффективны: – при высоком симпатическом тонусе – при ишемии миокарда – при тиреотоксикозе • Противопоказаны: – при декомпенсированной сердечной недостаточности – при бронхиальной астме

Использование в/в антагонистов кальция • • Однократная доза может составлять 5– 15 мг Верапамил Длительность действия - 90 минут – Для более продолжительного эффекта следует использовать капельное введение препарата • Может вызывать гипотензию

Использование в/в сердечных гликозидов • • Ограниченый прямой эффект на АВ проводимость • • Неэффективны при высоком симпатическом тонуса Основной эффект реализуется через иннервацию сердца Начало действия может наступить через 60 минут – Полный эффект достигается только через 6 часов • Риск интоксикации и взаимодействия с другими препаратами Hauptman et al. Circulation 1999; 99: 1265 -1270.

Использование в/в амиодарона • Используется для контроля частоты ритма: – – • в отделениях интенсивной терапии после кардиохирургических вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда у больных с хронической сердечной недостаточнотью Механизм действия при внутривенном использовании: - b-блокирующий эффект – блокада кальциевых каналов

Традиционные ошибки • Дигоксин оптимален для контроля частоты ритма • Амиодарон (в/в) не следует использовать у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Контроль частоты или восстановление ритма • Факторы, влияющие на выбор тактики: – Постоянная или пароксизмальная ФП – Наличие и характер кардиальной патологии – Риск рецидивов 3 размер левого предсердия 3 длительность пароксизма – Клиническая картина – Оценка возможных побочных эффектов терапии

Контроль частоты или восстановление ритма • Эффективность антиаритмических препаратов низкая: – при длительно существующей ФП (>12 месяцев) – при выраженной дилатации левого предсердия (>6 см) – при ревматических пороках сердца • Предпочтение восстановлению ритма отдается: – при выраженной симптоматике на фоне ФП – при недавно возникшем пароксизме – при нормальном или умеренно увеличенном левом предсердии Van Gelder et al. Arch Intern Med 1996; 156: 2585 -2592. Van Gelder et al. Am J Cardiol 1991; 68: 41 -46.

Вопросы 1. Что является приоритетным при лечении ФП — контроль частоты или восстановление ритма? – При выраженной симптоматике ® восстановление ритма – При малосимптомном течении ® контроль частоты или восстановление ритма – При высоком проаритмогенном риске ® контроль частоты 2. Какие препараты предпочтительны для контроля частоты? – Антагонисты кальция ® бронхоспазм или диастолическая дисфункция - b-блокаторы ® ИБС/гипертензия – Дигоксин ® сердечная недостаточность и дисфункция ЛЖ

Принципы терапии Лечение остро возникшей ФП Фармакологические/электрические методы лечения остро возникшей фибрилляции предсердий

Трансторакальная электрическая кардиоверсия Общие положения • • • Эффективность составляет 67– 100% Относительно безопасна Основные осложнения: – обусловленные анестезией – возможно развитие фибрилляции желудочков Ewy. Circulation 1992; 86: 1645 -1647.

Число больных с рецидивом ФП Рецидивы ФП после электрической кардиоверсии 6 5 4 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 Дни после кардиоверсии Tieleman et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 167 -173. 30 35

Фармакологическая кардиоверсия Основные положения • Эффективность зависит от длительности пароксизма ФП – ФП <24 hours ® эффективность = 50– 70% – ФП >1 week ® эффективность <20% • Спонтанное восстановление ритма (плацебо) >50% при коротких пароксизмах Sharif et al. Can J Cardiol 1998; 14: 1241 -1254.

Фармакологическая кардиоверсия Преимущества • • Не требует анестезии • Может использоваться амбулаторно (у ряда больных) Облегчает проведение последующей электрической кардиоверсии (например, ибутилид) Li et al. Am J Cardiol 1999; 84: 1096 -1098. Capucci et al. Am J Cardiol 1994; 74: 503 -505.

Фармакологическая кардиоверсия: Препараты III класса Ибутилид • • • Только в/в Риск возникновения “пируэта” = 2– 8% Эффективность лучше при трепетании, чем при фибрилляции предсердий Ellenbogen et al. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 130 -136.

Фармакологическая кардиоверсия: Препараты III класса Амиодарон • • В/в или перорально Отсроченный эффект Эффективен при длительной ФП Может также использоваться для контроля частоты Galve et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1079 -1082. Kochiadakis et al. Am J Cardiol 1999; 83: 58 -61. Opolski et al. Clin Cardiol 1997; 20: 337 -340.

Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 3 -го класса Дофетилид • • • В/в или перорально Новый препарат Эффективное средство Риск возникновения “пируэта” Безопасен при сердечной недостаточности При почечной недостаточности применять с осторожностью Falk et al. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 385 -390. Norgaard et al. Am Heart J 1999; 137: 1062 -1069. Torp-Pedersen et al. NEJM 1999; 341: 857 -865.

Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 1 -го класса Флекаинид • • • Пероральный прием • Противопоказан больных с органической кардиальной патологией Может назначаться амбулаторно Однократная доза 300 мг ® около 75% случаев кардиоверсии в течение 6 часов при недавнем пароксизме ФП Capucci et al. Am J Cardiol 1994; 74: 503 -505; 1992; 70: 69 -72.

Фармакологическая кардиоверсия: Препараты 1 -го класса Пропафенон • • Пероральный прием • Однократная доза 600 мг ® около 75% случаев кардиоверсии в течение 6 часов • Противопоказан больных с органической кардиальной патологией Возможно назначение в амбулаторных условиях для купирования недавно возникшего пароксизма Capucci et al. Am J Cardiol 1994; 74: 503 -505. Boriani et al. Ann Intern Med 1997; 126: 621 -625. De. Benedetto. Am J Cardiol 1997; 80: 518 -519.

Рекомендации по проведению антикоагуляции при кардиоверсии American College of Chest Physicians • Длительность ФП >48 часов: – До кардиоверсии: 3 недели антикоагуляции – После кардиоверсии: 4 недели антикоагуляции • Целевое значение МНО 2. 5; интервал 2– 3 Laupacis et al. Chest 1998; 114: 579 S-589 S.

Традиционные ошибки • Фармакологическая кардиоверсия не требует антикоагулянтной терапии

Принципы терапии Лечение остро возникшей ФП Значение внутривенного введения гепарина и чреспищеводной эхокардиографии для кардиоверсии

Кардиоверсия и чреспищеводная эхо. КГ Преимущества • • • Снижение риска кровотечений • Большая экономическая выгода Снижение риска эмболических осложнений Выше эффективность кардиоверсии и более длительное сохранение синусового ритма Klein et al. Ann Intern Med 1997; 126: 200 -209.

Вопросы Какова тактика ведения больных с ФП в случае обнаружения тромбов при чреспищеводной эхо. КГ? – Гепарин в/в, затем варфарин на 4 недели – Повторная чреспищеводная эхо. КГ – При отсутствии тромбов ® кардиоверсия + варфарин 4 недели – При наличии тромбов ® кардиоверсия откладывается Grimm et al. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 533 -541. Klein et al. Ann Intern Med 1997; 126: 200 -209.

Принципы терапии Длительное ведение ФП Медикаментозный контроль частоты ритма

Контроль частоты ритма • Контроль частоты ритма осуществляется: – Если восстановление синусового ритма маловероятно: 3 пароксизм ФП длится >12 месяцев 3 размер левого предсердия >6 см – Высок риск проаритмогенного действия препаратов – Пароксизм протекает бессимптомно

Препараты для контроля частоты ритма • Дигоксин – часто неэффективны при физической нагрузке • Антагонисты кальция – улучшают переносимость нагрузки – показаны при диастолической дисфункции левого желудочка · b-блокаторы – контроль частоты ритма при нагрузке – могут вызывать брадикардию в покое – улучшают переносимость нагрузки Beasley et al. Br Heart J 1990; 63: 225 -227. Lang et al. Am Heart J 1983; 105: 820 -825. Ellenboge. Am J Cardiol 1992; 69: 36 B-40 B. Matsuda et al. Cardiovasc Res 1991; 25: 453 -457.

Принципы терапии Длительное лечение ФП Контроль ритма: Антиаритмические препараты

Поддержание ритма при ФП: антиаритмические препараты Выбор лечения (пероральный прием) Класс 1 A Класс 1 C Хинидин Флекаинид Прокаинамид Пропафенон Дизопирамид Класс 3 Соталол Амиодарон Азимилид* Дофетилид Дронедарон* Трецетилид* * Изучаются

Поддержание ритма при ФП: антиаритмические препараты • Класс I Эффективность – Эффективность приблизительно одинакова у всех препаратов – ~ 50% больных сохраняют синусовый ритм в течение года • Класс III – Эффективность соталола соответствует таковой пропафенона – Амиодарон более эффективен, чем препараты 1 -го класса Без антиаритмической терапии частота рецидивов - 75%

Антиаритмические препараты Эффективность амиодарона Синусовый ритм (%) 100 Амиодарон Пропафенон Соталол 80 60 40 20 0 0 100 200 300 Время (дни) Roy et al. NEJM 2000; 342: 913 -920. 400 500 600

Антиаритмические препараты • Класс 1 – Для больных с органической патологией сердца описано увеличение смертности – Удлинение интервала QT наблюдается у 1– 2% больных, получающих препараты класса 1 A – Развитие трепетания предсердий с проведением 1: 1 наиболее часто применении препаратов класса 1 • Класс 3 – Синдром удлиненного интервала QT развивается у 1– 2% больных, получающих соталол – Риск развития синдрома удлиненного интервала QT увеличивается при нарушении функции почек, при сердечной недостаточности и у женщин, – Амиодарон имеет серьезные некардиальные побочные эффекты

Индивидуальный подбор терапии • Класс 1 – Назначайте блокаторы АВ проведения применении препаратов 1 -го класса – Избегайте назначения препаратов 1 -го класса у больных с органической патологией сердца (например, инфаркт миокарда в анамнезе или другие формы ИБС) • Класс 3 – Используйте амиодарон или дофетилид у больных с дисфункцией ЛЖ или при сердечной недостаточности – Избегайте назначения препаратов 3 -го класса (кроме амиодарона) больным с синдромом удлиненного интервала QT – Соблюдайте осторожность при назначении соталола и дофетилида женщинам и больным с патологией почек

Вопросы 1. Можно ли отменить антикоагулянты больным, принимающим антиаритмические препараты и остающимся на синусовом ритме? – Антикоагулянтную терапию следует продолжать из-за высокой частоты рецидивов ФП, которые часто протекают бессимптомно

Традиционные ошибки • Антиаритмические препараты класса 1 можно назначать без сопутствующей терапии b-блокаторами или антагонистами кальция • Антиаритмические препараты 1 -го класса назначаются пациентам с органической кардиальной патологией

Принципы терапии Лечение остро возникшей фибрилляции предсердий Лечение фибрилляции предсердий, возникшей в послеоперационном периоде

ФП после операций на сердце 60 Частота (%) 49 42 40 30 20 0 Шунтирование Операции на клапанах Mitchell. In: Atrial fibrillation after cardiac surgery; 1999. Всего

Возникновение ФП после операций на сердце Больные с ФП (%) Время Дни после операции Mitchell. In: Atrial fibrillation after cardiac surgery; 1999.

Эффективность препаратов для профилактики ФП после операций на сердце Число исследований Препараты Дигоксин 5 Верапамил 3 b-блокаторы 19 Магнезия 1 Прокаинамид 1 Соталол 4 Амиодарон (в/в) 3 Амиодарон (p. o. ) 2 Снижение риска Mitchell. Unpublished. Увеличение риска

ФП после операций на сердце Подходы к терапии • При нарушениях гемодинамики: – Экстренная кардиоверсия – Внутривенное введение препаратов, блокирующих атриовентрикулярное проведение – При стабильной гемодинамике: – Внутривенное или пероральное назначение препаратов, блокирующих атриовентрикулярное проведение – Через 24 часа ФП - антикоагуляция (гепарин)и при необходимости - назначение антиаритмических препаратов

Вопросы 1. Почему так редко проводится профилактика ФП в послеоперационном периоде? – Прилагаемые усилия превосходят возможные результаты 2. Что является наиболее эффективной профилактикой ФП в послеоперационном периоде? – Неизвестно. Однако, большинство данных свидетельствуют в пользу Б-адреноблокаторов – 3. Когда, с хирургической точки зрения, является безопасным назначение гепарина в послеоперационном периоде? – Через 24 часа после проведения операции

Традиционные ошибки • Прекращение приема b-блокаторов на время проведения кардиохирургического вмешательства

Принципы терапии Длительное ведение ФП Немедикаментозный контроль частоты ритма: Абляция атриовентрикулярного соединения

Абляция АВ соединения Преимущества Недостатки • Ликвидация симптомов, улучшение функции ЛЖ • • • Контроль частоты ритма Риск, связанный с инвазивной процедурой (кровотечение, инфекция, перфорация) • Сохраняется риск внезапной смерти после процедуры • Отсутствие побочных эффектов и экономических затрат, связанных с использованием лекарственных препаратов • • Необходимость ПЭКС • Плохая переносимость “физиологического” ритма у ряда больных Наличие качественных пейсмейкеров Длительная антикоагуляционная терапия

Вопросы Кому следует выполнять абляцию АВ соединения? – При невозможности поддержания синусового ритма или адекватного контроля частоты – При развитии кардиомиопатии на фоне тахикардии – При отказе больного принимать лекарственный препараты –

Предсердные дефибрилляторы • Преимущества – Доказано, что атриовертеры являются безопасными и эффективными – – Ограничения Нет данных об отдаленных результатах Выполнены у небольшого числа больных Кардиоверсия болезненна Wellens et al. Circulation 1998; 98: 1651 -1656.

Принципы терапии Длительное ведение больных с ФП Антикоагуляция при длительном ведении больных с ФП

Метаанализ исследований по ФП Применение варфарина для профилактики инсульта Частота инсультов (%) 8 p < 0. 01 6 p < 0. 02 p < 0. 03 4 p > 0. 2 p < 0. 001 2 0 AFASAK 58% Снижение риска 7– 81 95% CI SPAF 67% 27– 85 BAATAF 86% 51– 96 CAFA 42% - 68– 80 SPINAF 79% 52– 90 TOTAL 68% 50– 79 Контроль Варфарин

Эффективность варфарина и аспирина для предупреждения инсульта Stroke Risk Warfarin Aspirin High 49% 36% Low 7% 43% Mendelson et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1424 -1424.

Рекомендации по проведению длительной антикоагуляции American College of Chest Physicians Возраст Факторы риска* Рекомендации <65 лет. Нет Аспирин Присутствуют Варфарин† 65– 75 лет Нет Аспирин или варфарин Присутствуют Варфарин† >75 лет. Для всех больных Варфарин † * Наличие в анамнезе эмболий или инсульта, гипертензия, нарушение функции ЛЖ, ревматический митральный порок, искусственный клапан † Целевое значение МНО 2. 5 (интервал 2. 0– 3. 0)

Вопросы 1. Эффективен ли аспирин для профилактики инсульта при ФП? – Да. Однако он менее эффективен, чем варфарин 2. Когда следует назначать антикоагулянтную терапию при пароксизме ФП? – ФП <48 часов: кардиоверсия без антикоагуляции – ФП >48 часов: 3 До кардиоверсии: 3 недели антикоагуляции или назначение гепарина и проведение чреспищеводной эхо. КГ 3 После кардиоверси: 3 недели антикоагуляции

Традиционные ошибки Прекращение приема варфарина при восстановлении синусового ритма и поддержании его на фоне антиаритмической терапии • Поскольку применение варфарина увеличивает риск кровотечений, его не следует использовать у пожилых пациентов