Принципы терапии артериальной гипертензии Архангельск 2016 г

Принципы терапии артериальной гипертензии Архангельск, 2016 г.

Артериальная гипертензия • Эссенциальная АГ • Симптоматическая АГ представляет собой болезнь является не неизвестной этиологии, не самостоятельным связанную с каким-то заболеванием, а лишь конкретным заболеванием симптомом патологии сердечно-сосудистой почек, эндокринной или системы или других органов нервной системы, поражения сосудов

Эпидемиология Распространенность: - среди женщин – 41, 1%; - среди мужчин – 39, 9%; Контроль артериального давления: - 17, 5% женщин - 5, 7% мужчин

Факторы риска: • Модифицируемые: Курение Нарушение липидного обмена Сахарный диабет Ожирение Степень физической активности Личность пациента и его окружение (Стресс) Алкоголь • Немодифицируемые: Наследственность Возраст Пол

Классификация уровней АД Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное <120 <80 Нормальное 120 -129 80 -84 Высокое нормальное 130 -139 85 -89 АГ 1 степени 140 -159 90 -99 АГ 2 степени 160 -179 100 -109 АГ 3 степени >180 >110 ИГС >140 <90

Критерии стратификации риска

Алгоритм лечения АГ

АД повторно >140/90 Обследование: ФР, ПОМ, АКС Немедикаменто зное лечение Стратификация степени риска Очень высокий Высокий Медикаментозное лечение Средний Низкий Контроль АД и факторов риска Медикаментозное лечение Наблюдение

Целевое АД не достигнуто 6 -12 нед «-» ответ «-» переносимость «-» ответ «+» переносимость Замена ЛС на др. класс Добавить 2 ЛС (чаще диуретик) АГ <140/90 АГ+СД <130/85 АГ+СД+протеинурия <125/75 АГ+ХПН <125/75 Достижение целевого уровня АД Целевое АД не достигнуто Добавить 3 ЛС Госпитализация

Рекомендации по антигипертензивным ЛС • ОСНОВНЫЕ: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и. АПФ); Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА); Антагонисты кальция (АК); ß-адреноблокаторы (БАБ); Тиазидные диуретики (ТД); • ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: Прямые ингибиторы ренина; α-адреноблокаторы; Агонисты имидазолиновых рецепторов

Принципы лечения: • Раннее начало лечения, постоянный прием ЛС. • Идеальной схемой признана «одна таблетка в сутки» • Предпочтение отдается пролонгированным формам антигипертензивных препаратов. • Модификация стиля жизни. • Пациенты пожилого возраста с систолической гипертензией подлежат терапии в соответствии с общими принципами. • Поиск и коррекция причины вторичной гипертензии является основным методом ее терапии.

Комбинированная терапия АГ • Предпочтительные комбинации: ИАПФ-диуретик; БРА-диуретик; ИАПФ-АК БРА-АК

Поражение органов-мишеней ГЛЖ ИАПФ/БРА с ТД или АК Бессимптомный атеросклероз ИАПФ/БРА с АК Микроальбуминурия ИАПФ/БРА с ТД Поражение почек ИАПФ/БРА с ТД Ассоциированные клинические состояния Предшествующее ОНМК Любые рациональные комбинации Предшествующий ИМ БАБ/АК с ИАПФ/БРА, БАБ с АК ИБС БАБ или АК с БРА или и. АПФ ХСН ИАПФ/БРА с БАБ и ТД ПН ИАПФ/БРА с петлевым диуретиком Заболевание периферических артерий АК с ИАПФ/БРА Пожилые ИАПФ/БРА с АК/ТД ИСАГ АК с ТД, АК или ТД с ИАПФ/БРА Метаболический синдром ИАПФ/БРА с АК/ТД

Класс Показания Абс. п/п Отн. П/п Диуретики СН, пожилые СД (низкие Подагра Дислипидемия, пациенты, САГ дозы), остеопороз β- Стенокардия, Беременность ХОБЛ, Дислипидемия, адреноблока торы ИМ, СН, тахиаритмии СД, мигрень, спортсмены гипертиреоз Облитерация сосудов, АВБ Заб-е перифер АВБ 1 -2 ст СН Антагонисты Стенокардия, кальция пожилые, САГ арт. ИМ, тахиаритмии СД, ПН

Класс Показания Абс. п/п и. АПФ СН, ИМ, ПН, ИБС, СД Беременность, Диабетическая нефропатия Отн. П/п Гиперкалиемия α- гипертрофия НТГ, Ортостатиче адреноблока торы простаты Дислипидемия ская гипотония, СН БРА Непереносим СН ость и. АПФ Беременнсть, Гиперкалиемия

Бета-блокаторы Действие БАБ осуществляется путем Блокирования β- адренорецепторов сердца. Снижения влияния симпатической нервной системы. Уменьшения потребления кислорода миокардом. Снижения ЧСС, уменьшения сократительной способности миокарда. Увеличения объема левого желудочка и КДД ЛЖ, уменьшения сердечного выброса. Снижения АД. Уменьшение гипертрофии ЛЖ, секреции ренина.

Бета-блокаторы Уменьшают частоту развития сердечнососудистых осложнений. Наибольшая эффективность при небольшой длительности заболевания, лабильной АГ, гипердинамической гемодинамике, высокорениновой форме АГ. ОПСС снижают ЛС с внутренней симпатомиметической активностью и α 1 адреноблокирующими свойствами (окспренолол, пиндолол).

Небиволол и карведилол обладают дополнительными вазодилатирующими свойствами, способствуя высвобождению эндогенного NО, улучшают функцию эндотелия.

Противопоказания к назначению β-блокаторов Абсолютные: Кардиогенный шок. САД менее 100 мм. рт. ст. Синусовая брадикардия – ЧСС в покое менее 50 в минуту. Высокая степень АВ блокада(II и выше). СССУ. Бронхиальная астма. Относительные: АВ бокада 1 степени (интервал PQ более 0, 24 сек). Хронический обструктивный бронхит. Выраженная патология периферических артерий.

Общий принцип назначения – дозирование с постепенным увеличением дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС и АД. Контроль ЧСС не выше 44 -46 в минуту в ночные часы в покое, днем 50 -60 в минуту. А также контролируют глюкозу крови, креатинин, печеночные пробы, снимают ЭКГ.

Ингибиторы АПФ Активация синтеза АТII ведет к росту синтеза эндотелиина, альдостерона, вазопрессина, что ведет к задержке жидкости, увеличения ОЦК, росту нагрузки на миокард, повышенной выработки коллагена не только в сердце, но и вокруг кровеносных сосудов, в кишке, головном мозге. Итог – ремоделирование миокарда. ИАПФ уменьшают развитие осложнений, нефропатии, смертность, редукция гипертрофии и дилатации миокарда, нефропротекция

Механизм действия - уменьшение образования АТII за счёт блока АПФ, снижение синтеза альдостерона, - снижает активность РААС, - активация депрессорных калликреин-кининовой и простагландиновой систем (накопление брадикинина и простагландинов), - вызывают артерилаьную и венозную дилатацию, - уменьшает пред- и постнагрузку на сердце, - уменьшает размеры ЛЖ, - увеличивают натрийурез, диурез, - стимулирует образование NO в эндотелии, - снижает потребность миокарда в кислороде.

Классификация ИАПФ 1) Активные ЛС- каптоприл, лизиноприл; 2) Пролекарства- энадаприл, фозиноприл и др. I класс- Липофильные ЛС- каптоприл, алацеприл. II класс- пролекарства: А- почечная элиминация (беназеприл, эналаприл, цилазаприл), В- 2 пути элиминации (фозиноприл, рапиприл) С- печёночный клиренс (трандолаприл), III класс- гидрофильные ЛС- лизиноприл. I поколение- каптоприл, короткое действие. II пок. - среднее действие- эналаприл, зофеноприл. III пок. - длительное- лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, квадроприл.

Изучается ЛС с двойным действием: ингибитор АПФ и эндопептидазы, разрушающей брадикинин- омапатрилат. Противопоказаны при: САД менее 100 мм рт. ст. Двусторонний стеноз почечных артерий. Непереносимость. Признаки ХПН, беременность. НЛР: Сухой кашель, ангионевротический отёк ( брадикинин) Резкая гипотония, Калия, креатинина, Редко гематотоксичность.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) Сартаны ослабляют сердечно-сосудистые, почечные и нейрогуморальные эффекты АТ-2, блокируя АТ 1 -рецепторы, а также усиливают эффекты стимуляции АТ 2 -рецепторов: Вазодилатация (высвобождение NO и простациклина), Усиливается натрийурез, Угнетается пролиферация эндотелия. Этим достигается более полная и селективная инактвиация РААС, не стимулируется калликреин -кининовая система.

Побочные эффекты: Аллергические реакции, Кашель, Ангионевротический отёк- практически не встречаются, Тератогенное действие.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) Блокируют вход ионов Са в гладкомышечную клетку, что приводит к расслаблению артерий мышечного типа и снижению ОПСС. Высокоэффективные ЛС, снижают АД пропорционально дозе, Не вызывают ортостатическую гипотензию, Вызывают обратное развитие гипертрофии ЛЖ, Антисклеротический эффект на сосуды, гипертрофии ГМК сосудов, Нефропротективное действие (усиление почечного кровотока и диуреза), Улучшают мозговое кровообращение.

Классификация антагонистов кальция (АК) Делятся на 3 группы: Дигидроперидиновые Производные фенилалкиламина, Производные фенотиазина

Верапамил и дилтиазем уменьшают сократимость миокарда, ЧСС и АВ-проводимость, то есть обладают антиаритмическими свойствами.

Дигидропиридиновые АК обладают вазоселективностью, улучшаямозговой и почечный кровоток, благоприятный эффект при вазоспастической СК. НЛР: Приливы жара, тахикардия, головная боль, Преходящая гипотония, Периферические отёки, Тератогенное действие

Спасибо за внимание!