Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии Профессор

Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии Профессор Кривоногова Т. С. кафедра педиатрии ФПК и ППС Сиб. ГМУ

Любой ребенок, потребовавший первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, если оценка по Апгар через 5 минут после рождения не достигла 7 баллов, по окончании реанимации требует срочного перевода в отделение/палату интенсивной терапии

Другие показания к переводу в отделение/палату интенсивной терапии: - Респираторный дистресс - Выраженная бледность кожных покровов - Центральный цианоз - Сердечно сосудистая недостаточность, в т. ч. связанная с ВПС - Отечная форма ГБН - Тяжелая родовая травма - Клинические признаки врожденной инфекции

- Выраженные метаболические нарушения - Недоношенность/выраженная морфофункциональная незрелость ГВ < = 34 нед. -Низкая и очень низкая масса тела при рождении менее 2000 г) независимо от ГВ -Выраженное угнетение ЦНС -Выраженное возбуждение ЦНС, в том числе у детей с синдромом отмены от наркотически зависимой матери - Судороги - Кровотечение из ЖКТ или дыхательных путей

- Выраженные нарушения функции ЖКТ, в т. ч. напряжение брюшной стенки и/или рвота - Выраженные нарушения функции органов МВС, в т. ч. анурия или стойкая олигоурия - Ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24) часов жизни -Грубые или множественные ВПР, в т. ч. хромосомные аномалии, требующие специальных диагностических и лечебных процедур - Другие состояния, требующие проведения интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде

Комплекс лечебно диагностических мероприятий, направленный на быструю стабилизацию жизненно важных функций организма в первые часы после рождения, получил название «ранняя стабилизация» или «первичная стабилизация» .

Основные мероприятия по первичной стабилизации состояния больных новорожденных: 1) Мониторинг состояния жизненно важных функций 2) Поддержание адекватной температуры тела 3) Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких 4) Поддержка адекватного кровообращения 5) Поддержание гомеостаза новорожденных 6)Профилактика инфекционных осложнений и лечение ранних неонатальных инфекций

1. Мониторинг состояния жизненно важных функций

На этапе первичных мероприятий визуально оцениваются 3 основные функции: - ЧСС - дыхание - цвет кожных покровов До завершения первичных реанимационных мероприятий каждые 5 минут должна проводиться оценка состояния ребенка по шкале Апгар, которая дополнительно учитывает состояние мышечного тонуса и рефлекторную активность ребенка

Мониторинг в отделении/палате интенсивной терапии: - ЧСС ( норма - 110 - 160 в 1 мин. ) - ЧД ( норма - 40 - 60 в 1 мин. ) - При самостоятельном дыхании оценка по шкале Сильверман или по шкале Даунс - Температура тела – желательно одновременно аксиллярная или (у крупных детей) ректальная и температура кожи живота. Аксиллярная температура в норме 36, 5 -37, 0º.

- АД ( отдельно учитывать систолическое, диастолическое и среднее давление). Среднее давление в 1 сутки тесно коррелирует с ГВ, выраженным в неделях (у доношенных – 38 – 42 мм рт. ст. ). Систолодиастолическая разница – 25 мм рт. ст. - Кровоснабжение кожи ( с-м «бледного пятна» ) – в норме время восстановления периферического кровоснабжения после непродолжительного давления на кожу в области грудины у детей с нормальной температурой тела – 2 -4 сек. - Пульсоксиметрия (норма Sa. O 2 – 90 -95%).

Для обеспечения непрерывного мониторинга перечисленных параметров все дети, поступающие в отделение/палату интенсивной терапии должны подключаться к электронному полифункциональному неонатальному монитору.

У детей с клиническими признаками дыхательных нарушений каждые 30 минут должна проводиться объективная оценка степени выраженности дыхательных расстройств ( до момента стабилизации или начала респираторной терапии методом СДППД или ИВЛ).

У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, имеющих клинические признаки инфекционного заболевания, кровопотери, ВПС или другого заболевания, сопровождающегося сердечно –сосудистой недостаточностью, каждые 30 минут должна осуществляться проверка симптома «бледного пятна» (до момента стабилизации гемодинамики).

У детей, у которых по монитору выявляется отклонение температуры тела – ручное измерение температуры.

При инфузионной и респираторной терапии – контроль дополнительных параметров: - Диурез (на фоне адекватной инфузионной терапии при нормальной функции почек – 1 -3 мл/кг/час). - КОС артериальной или артериолизированной капиллярной крови или чрез кожное определение артериального p. O 2/p. CO 2 (необходимо для оценки адекватности оксигенации и вентиляции, для предупреждения метаболического ацидоза и алкалоза).

- Гемоглобин / гематокрит. - Определение концентрации глюкозы. - При ранней желтухе – концентрация билирубина в периферической крови. - При кровотечении – общее время свертывания крови, время кровотечения, протромбиновый индекс (ПТИ), по возможности – другие параметры.

Со 2 -х суток жизни дополнительно учитываются: - Динамика массы тела. При адекватной инфузионной терапии в первые 3 -4 дня жизни масса не должна снижаться быстрее, чем на 2, 5 -3% и не должна превышать массу при рождении. Общее снижение массы тела к 3 -4 дню жизни не должно превышать 10% (у глубоко недоношенных – 12%). В последующем – прирост не более, чем на 1, 5 -2% в сутки. - Электролитный состав крови. - Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови. - Концентрация белка ( в т. ч. альбумина), билирубина, мочевины, креатинина в венозной крови. - Клинический анализ периферической крови.

Инструментальные методы обследования: - Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – при респираторной терапии в первые сутки. - НСГ и УЗИ внутренних органов в первые 3 суток. - ЭХО КГ с доплерометрией центрального и периферического кровотока – при выраженном нарушении гемодинамики и подозрении на ВПС.

Отсутствие соответствующих материально технических и кадровых возможностей в роддоме является одним из показаний для перевода тяжелобольного новорожденного ребенка в специализированный стационар.

2. Поддержание нормальной температуры тела

Гипотермия - снижение нормальной температуры тела, измеренной в аксиллярной или межлопаточной области в положении на спине ниже 36, 5º.

Принципы профилактики гипотермии в родильном зале: - Температура воздуха не менее 25º. - Закрыты форточки, фрамуги, двери. -Заранее включен источник лучистого тепла (чтобы поднос, пеленки и масло для обработки ребенка согрелись заранее). -При проведении реанимационных мероприятий прикрыть ребенка теплой пеленкой.

- Детей до 1500 г при проведении реанимационных мероприятий поместить (от нижних конечностей до области шеи) в стерильный целлофановый пакет. - Контакт ребенка, не нуждающегося в реанимации, с матерью по типу «кожа к коже» (ребенка прикрыть сверху).

Профилактика гипотермии при нахождении недоношенного ребенка в инкубаторе: - Измерить температуру немедленно после поступления ребенка в отделение. - В дальнейшем наладить мониторинг температуры тела. - При нахождении датчика в межлопаточной области (положение ребенка на спине) измеряемая температура соответствует «внутренней» температуре тела и должна быть 36, 7 -37, 3º. - При нахождении датчика на животе ( положение ребенка на спине) температура должна быть 36, 2 -36, 5º.

- Датчик не должен быть прикрыт пеленками, ручкой ребенка (завышение показателя). - Если датчик смочен какой либо жидкостью или мочой ребенка – показания будут занижены. - При использовании источника лучистого тепла на датчик наклеивается изолирующая наклейка.

Снижение возможных теплопотерь: - Инкубатор не должен стоять на сквозняке или у наружной стены здания. - Температура в палате должна быть 22 -24º. При более низкой температуре воздуха следует добавлять к температуре инкубатора по 1º на каждые 7º на которые температура в палате ниже температуры воздуха в инкубаторе. - Для детей с массой менее 1500 г. использовать инкубатор с двойной стенкой. - Уход за ребенком осуществлять через окошки, не открывая переднюю панель инкубатора. - Использовать шапочки, носочки, варежки, «гнёзда» .

Профилактика гипотермии при транспортировке ребенка: - Не приступать к транспортировке при наличии гипотермии. - Не использовать грелки. - Транспортировку осуществлять в транспортном инкубаторе, при его отсутствии – методом «кенгуру» вместе с матерью. - При низкой температуре в машине накрыть инкубатор одеялом.

3. Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких

Если после первичной реанимации у новорожденного появляется устойчивое самостоятельное дыхание, то после экстубации трахеи и перевода его на пост интенсивной терапии в течение 6 -12 часов жизни каждые 6 -12 часов проводится клиническая оценка эффективности самостоятельного дыхания.

Симптомы респираторного дистресса: - тахипноэ - цианоз - участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания - раздувание крыльев носа - шумный стонущий выдох - апноэ или брадипноэ - сниженная двигательная активность

Общие принципы респираторной терапии: 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей 2. Обеспечение адекватной оксигенации 3. Обеспечение адекватной вентиляции 4. При ГВ менее 34 недель, быстром нарастании признаков респираторного дистресса – заместительная терапия экзогенными сурфактантами.

Выбор метода респираторной терапии: Оксигенотерапия в кислородной палатке показана при легкой степени респираторного дистресса. Метод постоянного положительного давления (ППД) в дыхательных путях при устойчивом самостоятельном дыхании показан при средне тяжелой форме респираторного дистресса и неэффективной оксигенотерапии в кислородной палатке.

Создание ППД в дыхательных путях ребенка с РДС способствует улучшению оксигенации благодаря увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет восстановления дыхательной способности спавшихся альвеол.

Противопоказания к использованию метода ППД у детей, родившихся в асфиксии: - масса тела менее 900 г. - гиперкапния (Pa. CO 2 > 55 мм. рт. ст) - гиповолемия - шок

Начальные параметры ППД: - давление 3 -4 см вод. ст. - концентрация О 2 50 -60% - поток не менее 3 л/мин. При необходимости - ППД увеличивают до 6 см вод. ст. , концентрацию О 2 до 80%. При неэффективности данного метода показана ИВЛ.

Показания к переводу на ИВЛ: - Признаки тяжелой ДН (p. H<7, 2; Pa. O 2<55; Pka. PO 2< 45; Ра. СО 2>60) - Шок - При отсутствии данных о газовом составе крови можно использовать оценку по шкалам Даунс или Сильверман. - Клиническим показанием к началу ИВЛ у детей с массой тела < 1250 г. является оценка более 5 баллов, у детей с массой >= 1250 более 6 -7 баллов.

Правила проведения оксигенации: При Ра. О 2 в артериальной крови = 45 мм рт. ст. насыщение фетального гемоглобина (Нb. F) составляет примерно 90%. Поэтому поддержание Ра. О 2 выше 50 мм рт. ст. обеспечивает потребность тканей в кислороде. Ограничение максимального Ра. О 2 на уровне 80 мм рт. снижает риск токсического действия О 2 на легкие и риск ретинопатии у недоношенных с массой < 1500 г.

Контроль оксигенации: Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов обследования. Пульсоксиметрия – отражает процентное насыщение Hb кислородом. Падение Sa. О 2 ниже 90% - признак тяжелой гипоксемии (Ра. О 2 < 40 мм рт. ст. ). Подъем Sa. О 2 более 96% - признак опасного уровня гипероксии. Поэтому при лечении новорожденных следует поддерживать уровень Sa. О 2 в пределах 92 -94%. У детей с массой тела < 1250 г. для предупреждения ретинопатии недоношенных и БЛД - Sa. О 2 следует поддерживать на более низком уровне – 90 -92%.

КОС. Наиболее точный способ оценки адекватности оксигенотерапии – оценка Ра. О 2 в артериальной крови (60 -90 мм рт. ст. ) При исследовании КОС капиллярной крови нормальный диапазон составляет 45 -80 мм рт. ст. Но этот показатель менее надежен, т. к. зависит от степени микроциркуляторных нарушений и температуры тела ребенка. Транскутанное р. О 2, определяемое с помощью кожного электрода, является вспомогательным методом.

Метод ППД Действие обусловлено расправлением гиповентилируемых альвеол, увеличением остаточного объема легких и улучшением вентиляционно – перфузионных отношений. В результате рефлекторных реакций уменьшается частота дыхания и нормализуется ритм. Устранение гипоксемии способствует нормализации легочного и системного кровотока, увеличению сократительной способности миокарда.

Показания к применению метода ППД: - Легкие и среднетяжелые формы РДС - Отлучение от респиратора - Профилактика апноэ у недоношенных детей. Раннее применение ППД у недоношенных, особенно в первые 4 часа жизни, может существенно уменьшить тяжесть РДС в последующем.

Способы проведения ППД: С помощью двойных носовых канюль. Способ требует довольно большого потока газа для поддержания необходимого уровня давления. Давление падает, когда ребенок плачет и повышается, когда рот закрыт. Для предотвращения скопления воздуха в желудке необходимо оставлять открытым желудочный зонд. Главный недостаток – травмирование слизистой носа.

Использование маски Давление поддерживается достаточно стабильно, не требуется дополнительного увлажнения дыхательной смеси. Недостаток – возможность развития пролежней и повышенный риск синдрома утечки воздуха из легких. При дыхании через интубационную трубку лучше использовать респиратор. Для профилактики ателектазов – режим перемежающейся принудительной вентиляции с частотой 2 -5 вдохов в минуту.

Методика ППД: - давление 4 -6 см вод. ст. - концентрация О 2 – 50 -60% - Через 30 мин определить газовый состав крови. Если сохраняется гипоксемия при удовлетворительной вентиляции – увеличить давление на 2 -3 см вод. ст. , временно можно повысить концентрацию кислорода до 70 -80%. - При отсутствии возможности контролировать газы крови – не поднимать давление выше 7 -8 см вод. ст. (риск значительного падения сердечного выброса). При отсутствии эффекта – ИВЛ.

При благоприятном эффекте в первую очередь уйти от высоких концентраций О 2, уменьшая Fi. О 2 до нетоксичного уровня (40%). Затем медленно (по 1 -2 см вод. ст. ) под контролем газов крови снижать давление до + 2 -3 см вод. ст. , после чего вентиляцию прекратить. Не следует снижать давление до атмосферного (увеличение работы дыхания). Оксигенация продолжается под палаткой с концентрацией О 2 на 5 -10% выше, чем при ППД.

Уход за ребенком при проведении ППД: - При дыхании через интубационную трубку температура газа – 36, 5 -37, 0 (С), относительная влажность – 95 -100%. - При использовании носовых канюль или лицевой маски – температура газовой смеси – 32 -34 (С), относительная влажность – 70 -80%. - Каждые 1, 5 -2 часа ребенка переворачивать, используя дренажные положения, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. - Аспирация мокроты только по клиническим показаниям при соблюдении асептики.

Искусственная вентиляция легких Наиболее часто для лечения тяжелой ДН у детей, перенесших асфиксию, используется метод контролируемой ИВЛ в режиме интермиттирующей принудительной вентиляции легких (IMV). IМV – режим вентиляции, при котором ЧД ребенка должна полностью совпадать с частотой дыхательных циклов (R) респиратора. При этом необходим объективный (инвазивный и/или неинвазивный) контроль за газовым составом крови.

Методика ИВЛ таймциклическими аппаратами, регулируемыми по давлению: 1. До начала ИВЛ установить параметры: - Концентрация кислорода (Fi О 2) – 50 -60% (0, 5 -0, 6) - Поток воздушно кислородной смеси (Flow) – 5 -6 л/мин. - Время вдоха (Ti) – для доношенных – 0, 4 -0, 45 сек, для недоношенных – 0, 3 -0, 4 сек. - Частота дыхания (R) – 40 -60 в 1 мин. - Соотношение времени вдоха и выдоха – 1 -1, 5 - Пиковое давление вдоха (PIP) – 20 -25 см вод. ст. - Положительное давление в конце выдоха (PEEP) – + 3 -4 см вод. ст.

2. Провести интубацию трахеи 3. Присоединить респиратор в режиме IMV с заранее установленными параметрами. 4. После подключения ребенка к респиратору добиться удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора. 5. Через 15 -20 минут после начала ИВЛ определить газовый состав крови инвазивными или неинвазивными методами. 6. На основании полученных результатов – провести коррекцию.

4. Поддержание адекватного кровообращения

Инфузионная терапия в периоде стабилизации после перенесенной асфиксии. Алгоритмы действий. Протокол № 1. При быстром улучшении состояния ребенка после перенесенной асфиксии. Клиническая ситуация: Ребенок активен, кожа розовая, возможен неяркий цианоз, ЧД < 60 в 1 мин, ЧСС 120 -150 в 1 мин. Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений Патогенетические механизмы: Компенсация проявлений гипоксии

Лабораторные признаки: В капиллярной крови: р. Н > 7, 2 р. О 2 > 45 мм рт. ст. р. СО 2 < 50 мм рт. ст. Глюкоза крови > 2, 2 ммоль/л Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда– N Сердечный выброс – N Возможно умеренное снижение почечного кровотока в первые сутки жизни

Инфузия в первый час жизни: Нет показаний Возможная динамика: а) Отсутствие отрицательной динамики, мочится В возрасте 2 -6 часов нет показаний к инфузионной терапии б) Клинико-лабораторные признаки гипогликемии В/в струйно в течение 2 -4 мин ввести 10% р-р глюкозы в дозе 2 мл/кг, затем 10% р-р глюкозы в/в медленно со скоростью 3 -5 мл/кг/час до стабилизации состояния ребенка. При судорогах начать с введения 20% р-ра глюкозы в дозе 2 -4 мл/кг, затем капельное введение 10% р-ра глюкозы

Протокол № 2. При более тяжелом течении постасфиктического периода. Клиническая ситуация: Нерезко выражена мраморность, цианоз, возможны тремор, гипервозбудимость. Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений материнского анамнеза. Оценка по Апгар на первой минуте > 4 баллов. Патогенетические механизмы: Компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию и родовой стресс.

Лабораторные признаки: В капиллярной крови: р. Н > 7, 2 р. О 2 > 45 мм рт. ст. р. СО 2 < 50 мм рт. ст. Глюкоза крови – N или < 2, 2 ммоль/л Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда – N. Сердечный выброс – N. RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен.

Инфузия в первый час жизни: - Использовать периферическую вену. - Налаживать венозный доступ после достижения нормальной температуры тела. - Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник. - Стартовый препарат – глюкоза 10% со скоростью 35 мл/час. Возможная динамика: а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния. Инфузия в возрасте 2 -6 часов: Не изменять скорость инфузии, общий объем в сутки – 40 -60 мл/кг, начать кормление.

б) Нет динамики. Инфузия в возрасте 2 -6 часов: Увеличить скорость инфузии до 5 -8 мл/час. в) Усиление проявлений гиповолемии. Коррекция инфузионной терапии: Перейти к инфузии коллоидов, предпочтительнее инфукол 6%. При отсутствии диуреза к 8 -12 часам жизни ввести фуросемид 1 мг/кг.

Протокол № 3. Наличие гиповолемии в стадии компенсации за счет централизации кровообращения. Клиническая ситуация: Вялость, умеренная бледность и акроцианоз, умеренная мраморность, стон. АД в норме. Периферический пульс ослаблен. Симптом «белого пятна» > 3 сек. Особенности анамнеза: Указания на кровопотерю (отслойка плаценты, разрыв пуповины, фето-фетальная трансфузия, плацентоцезария, кесарево сечение). Патогенетические механизмы: Компенсированная гиповолемия.

Лабораторные признаки: В капиллярной крови: р. Н – 7, 1 р. О 2 и р. СО 2 – в зависимости от функции дыхания шоковый индекс < 0, 3 Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда – N, Сердечный выброс - N или умеренно снижен, RI в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен.

Инфузия в первый час жизни: Использовать центральную или периферическую вену. Начать инфузию сразу после поступления в отделение. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник. Стартовый раствор инфукол 6% - 10 мл/кг (при его отсутствии – натрия хлорид 0, 9%), скорость 5 - 8 мл/час.

Возможная динамика: а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния. Инфузия в возрасте 2 -6 часов: После окончания введения инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60 -80 мл/кг/сутки. б) Нет динамики. Тактика инфузионной терапии: Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60 -80 мл/кг/сутки.

в) Усиление проявлений гиповолемии, развитие гиповолемического шока. Тактика инфузионной терапии: Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60 -80 мл/кг/сутки. Показаны кардиотоники.

Протокол № 4. Гиповолемический шок. Клиническая ситуация: Гиповолемический шок. Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» > 3 сек. АД ↓, ЧСС > 150, периферический пульс не определяется. Особенности анамнеза: Указания на кровопотерю. Патогенетические механизмы: Резкое снижение ОЦК.

Лабораторные признаки: В капиллярной крови: р. Н – 7, 1 -7, 2 р. О 2 и р. СО 2 – в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс >= 3. Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда – N. Сердечный выброс - ↓↓. RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможен маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание.

Инфузия в первый час жизни: - Срочное введение катетера в верхнюю полую вену. - Если в родзале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. - Стартовый р-р - инфукол 6%, 20 мл/кг. - При его отсутствии – р-р натрия хлорида 0, 9% ½ дозы в/в струйно медленно, ½ дозы – со скоростью 5 -8 мл/час. - Детям с массой менее 1750 г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. - Катетеризировать мочевой пузырь.

Возможная линамика: а) Нормализация АД, цвета кожи. Тактика инфузионной терапии: После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60 -80 мл/кг/сутки. б) Нет динамики АД. Тактика инфузионной терапии: Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60 -80 мл/кг/сутки. Показаны кардиотоники.

в) Снижение АД, усиление проявлений нарушений циркуляции. Тактика инфузионной терапии: Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем инфузия глюкозы 10%. Объем – 60 -80 мл/кг/сутки. Показаны кардиотоники.

Протокол № 5. Кардиогенный шок. Клиническая ситуация: вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» > 3 сек, АД - ↓, ЧСС > 150, возможна тахиаритмия и брадиаритмия, брадикардия менее 80 в 1 мин. Периферический пульс не определяется. Резкая глухость сердечных тонов. Особенности анамнеза: Нет указаний на кровопотерю. Тяжелая асфиксия при рождении. Патогенетические механизмы: Ишемия миокарда и другая кардиальная патология.

Лабораторные признаки: р. Н < 7, 1 р. О 2 и р. СО 2 в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс >= 3 (при брадикардии не информативен). Данные дополнительного обследования: СФМ - ↓↓↓, СВ - ↓↓↓, RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание.

Инфузия в первый час жизни: - Срочное введение катетера в верхнюю полую вену. - Если в родзале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. - Р-р натрия хлорида 0, 9% 10 мл/кг в/в струйно медленно, затем 10 мл/кг – со скоростью 5 -8 мл/час. - Показано применение кардиотоников. - Детям массой < 1750 г струйное введение противопоказано. - Растворы вводить со скоростью не более 10 мл/час. - Катетеризировать мочевой пузырь.

Возможная динамика: а) Нормализация АД, цвета кожи, с-м «белого пятна» <= 3 сек. Инфузионная терапия: Перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 2/3 суточной потребности. б) Нет динамики АД. Дальнейшая тактика: Постепенно повышать дозу кардиотоников. При неэффективности ввести инфукол – 10 мл/кг. Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС.

В) Снижение АД, усиление проявлений нарушений циркуляции. Дальнейшая тактика: - Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС. - На фоне постепенного повышения дозы кардиотоников (возможно сочетание допамина, добутамина и адреналина) начать инфузию 10 мл инфукола 6%. - Улучшение расценивать как признак гиповолемии, ввести инфукол в суммарной дозе 20 мл/кг. - Отсутствие улучшения или ухудшение являются показанием к отмене инфукола, назначению глюкозы 10%, снижению скорости инфузии до 3 мл/кг и дальнейшему повышению дозы кардиотоников.

Использование бета-адреномиметиков и других кардиотонических препаратов Рутинное использование кардиотонических препаратов у детей, родившихся в тяжелой асфиксии, не показано.

Для эффективного и безопасного применения допамина или добутамина необходимо соблюдать следующие условия: - Вводить через катетер в центральной вене при помощи шприцевого дозатора. - Поддерживать адекватный объем циркулирующей крови. - Обеспечивать непрерывный контроль за ЧСС, АД, Sa. О 2 и формой зубцов на ЭКГ. - Постоянно контролировать диурез. - Регулярно осматривать место введения катетера (утечка препарата может вызвать ишемию подлежащих тканей с их последующей инфильтрацией) - Не допускать резкого увеличения или уменьшения скорости введения , тем более перерывов во введении. - Не смешивать в одной линии с антибиотиками, мочегонными препаратами, бикарбонатом натрия и препаратами для парентерального питания.

Главным принципом в подборе дозы каждого из препаратов является постепенное увеличение скорости инфузии на 1 -2 мкг/кг/мин за 5 -10 минут до получения необходимого эффекта.

Терапевтические свойства допамина: - Доза 0, 5 -3 мкг/кг/мин - допаминэргический эффект, способствующий увеличению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации. - Доза 3 -10 мкг/кг/мин – положительный инотропный эффект, способствующий увеличению сократительной способности миокарда и повышению АД. - Доза 10 -20 - мкг/ мин на фоне умеренного инотропного действия обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, способствующим увеличению системного сосудистого сопротивления.

Добутрекс в дозе 2 -15 -мкг/кг/мин обладает положительным инотропным эффектом, который способствует увеличению сократительной способности миокарда и повышению АД. Побочные эффекты препаратов: - тахикардия (чаще при введении допамина) - аритмия Терапевтический эффект обоих препаратов существенно снижается на фоне некоррегированной гиповолемии.

Использование глюкокортикоидных препаратов при шоке новорожденных показано только при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий.

5. Поддержание гомеостаза новорожденных

Гипогликемия – снижение глюкозы в крови < 2, 2 ммоль/л, независимо от гестационного возраста. Лечение: Схема 1. В/в струйно ввести 10% р-р глюкозы со скоростью 2 мл/кг (200 мг/кг), затем инфузия 10% рра глюкозы со скоростью 3, 6 -4, 8 мл/кг/час (6 -8 мг/кг/мин) до момента стабилизации клинического состояния ребенка. Схема 2. Показана при гипогликемических судорогах. В/в 20% р-р глюкозы – 2 -4 мл/кг в течение 3 -5 минут (скорость 1 мл/ мин), затем инфузия 10% р-ра глюкозы из расчета 80 мл/кг/сутки.

Со 2 -3 суток жизни проведении инфузионной терапии детям с неонатальной гипогликемией на каждые 100 мл 10% р-ра глюкозы добавляют по 2 мл 10% р-ра глюконата кальция, 12 мл изотонического р-ра хлорида натрия и 1 -3 мл 4% р-ра хлорида калия ( вводимый объем хлорида калия обратно пропорционален концентрации калия в сыворотке крови и прямо пропорционален суточному диурезу).

Гипергликемия – глюкоза сыворотки крови > 6, 5 ммоль/л натощак (у детей не получающих инфузионную терапию) и > 8, 9 ммоль/л в любое время не зависимо от кормлений и инфузионной терапии. Причины: - избыточное введение концентрированных р-ров глюкозы - транзиторный неонатальный сахарный диабет

Лечение гипергликемии: - Уменьшение концентрации и скорости введения р-ров глюкозы - При упорной гипергликемии у глубоконедоношенных детей и врожденном сахарном диабете – инсулин короткого действия в дозе 0, 01 -0, 1 ЕД/кг/час в/в микроструйно или (у крупных детей) в/м каждые 1 -4 часа. Доза подбирается так, чтобы глюкоза в крови находилась в пределах 3, 5 -9, 0 ммоль/л При эксикозе, повторных рвотах, срыгиваниях инфузионная терапия проводится на основе 5% р-ра глюкозы. Через 1 -3 дня от начала инсулинотерапии у детей с массой > 2000 г переходят на более редкие подкожные инъекции инсулина в суточной дозе 0, 3 -0, 5 ЕД/кг.

Гипокальциемия – уровень кальция в сыворотке крови < 2, 0 у доношенных и < 1, 75 у недоношенных новорожденных; - уровень ионизированного кальция <0, 75 - 0, 87 ммоль/л у доношенных и < 0, 62 -0, 75 ммоль/л –у недоношенных. По времени развития: - ранняя (в первые 72 часа) и поздняя гипокальциемия Причины ранней гипокальциемии: - недоношенность - диабетическая фетопатия - полицитемия - заменное переливание крови.

Лечение гипокальциемии: 10% р-р глюконата кальция – 1 -2 мл/кг/сутки на глюкозе в/в медленно.

Гиперкальциемия – уровень кальция в сыворотке крови > 2, 74 ммоль/л, ионизированного кальция > 1, 25 ммоль/л Транзиторное повышение уровня паратгормона лечения не требует. В тяжелых случаях – инфузионная терапия, преднизолон (2 мг/кг/сутки) и фуросемид (1 -2 мг/кг/сутки)

Гипомагниемия – магний в сыворотке крови < 0, 62 ммоль/л Основные причины: - гипомагниемия у матери - гестоз - переношенность - заменное переливание крови - побочный эффект лекарственных препаратов (фуросемид, карбенициллин, аминогликозиды и др. )

Терапия: Добавление в инфузионную среду 25% р-ра сульфата магния в первые сутки – 0, 4 мл/кг, затем 0, 2 мл/кг/сутки. В/в струйное введение препаратов магния противопоказано – возможны остановка дыхания, снижение АД, асистолия.

Гипокалиемия – калий сыворотки крови < 3, 5 ммоль/л Причины: - Нерациональная инфузионная терапия - Диарея, рвота - Передозировка мочегонных препаратов, глюкокортикоидов, сердечных гликозидов. Коррекцию дефицита калия проводят очень осторожно. При калиемии < 3, 5 ммоль/л увеличивают количество калия на 1 ммоль/л по сравнению с физпотребностью ребенка. Дальнейшая коррекция на основе биохимического и ЭКГ – мониторинга.

Гиперкалиемия – калий в сыворотке крови > 6, 5 ммоль/л, после 7 дней жизни > 5, 5 ммоль/л. Причины: - ОПН, - острая надпочечниковая недостаточность - тяжелый метаболический ацидоз - полицитемия - ДВС - избыточное введение препаратов калия.

Лечение гиперкалиемии: в/в 12, 5% р-р глюкозы (в периферическую вену) или 25% р-р глюкозы (в центральную вену) со скоростью 1, 0 -0, 5 мл/кг/час с инсулином – 0, 15 Ед/кг/час. 10% р-р глюконата кальция – 0, 5 мл/кг со скоростью 1 мл/час (при ЧСС >100 в 1 мин. )

Ацидоз – избыток кислот по отношению к основаниям Дыхательный ацидоз – увеличение напряжения СО 2 в плазме крови. Показатели КОС артериальной крови: р. Н < 7, 35; ВЕ > – 5; р. СО 2 > 45 Метаболический ацидоз – поступление в кровь избытка кислых продуктов. Показатели КОС артериальной крови: р. Н< 7, 35; ВЕ < – 5; р. СО 2 < 46 Смешанный ацидоз – декомпенсация либо дыхательного, либо метаболического ацидоза

Умеренный ацидоз – снижение р. Н в артериальной крови от 7, 34 до 7, 2 Тяжелый ацидоз – от 7, 2 до 7, 0 Запредельный ацидоз – р. Н менее 7, 0. При анализе р. Н капиллярной крови границы между умеренным, тяжелым и запредельным ацидозом -7, 15 и 6, 95 соответственно. Лечение комплексное: ИВЛ, инфузионная и ощелачивающая терапия.

В экстренных случаях проводится в/в введение р-ра бикарбоната натрия из расчета: К-во бикарбоната (ммоль) =(дефицит оснований) • масса (кг) • 0, 3 В 1 мл 4, 2% бикарбоната натрия – 0, 5 ммоль После струйного введения половины от расчетного количества бикарбоната – провести повторный анализ крови для определения КОС и уменьшить скорость инфузии бикарбоната.