ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Небрежно или неграмотно проведенное вскрытие и неверно оформленный патологоанатомический диагноз наносят больший вред, чем отказ от проведения вскрытия Одинаково опасны патологоанатом - судья и патологоанатом - адвокат клинициста Правильная формулировка клинического диагноза может спасти жизнь данному пациенту, а патологоанатомического – будущих пациентов
Диагноз (от греч. — распознать) — это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней
Диагноз является результатом и интегральным показателем работы врача (клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности
Единые требования к формулировке диагноза Рубрика «Основное заболевание» По МКБ-10, «Основное заболевание» — это одна или несколько нозологических единиц, по поводу которых проводилось обследование или лечение во время последнего эпизода обращения за медицинской помощью В случае летального исхода основное заболевание — это одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного
Единые требования к формулировке диагноза В процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться, причем неоднократно Не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических единиц, которые были диагностированы на более ранних этапах оказания медицинской помощи и не оказали влияния на текущий эпизод лечебно -диагностического процесса или, в случае летального исхода, не явились причиной смерти
Единые требования к формулировке диагноза Комбинированные основные заболевания (конкурирующие, сочетанные болезни, основное и фоновое заболевания – более 60% диагнозов) Фоновое заболевание — это нозологическая форма (заболевание, травма, реже — синдром), которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием, явилась одной из причин его развития (включившись в его патогенез), впоследствии отягощала течение и способствовала возникновению смертельных осложнений (в случае летального исхода)
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы — всегда развернутые, комплексные, включающие все известные в данном конкретном случае клинико-лабораторные (для патологоанатомического диагноза, прежде всего, — морфологические) и другие данные
ВИЧ-инфекция, являясь сложнейшей медико-социальной проблемой, включающей, помимо болезни и смерти миллионов людей, экономические и политические аспекты, приобрела всемирный характер и создала реальную угрозу развитию большинства стран мира.
Классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В. В. , 2001 г. ) (приказ № 166 МЗ СР от 17 марта 2006 года) 1. Стадия инкубации. 2. Острая ВИЧ-инфекция: § 2 А- острая инфекция бессимптомная § 2 Б- острая инфекция с вторичными инфекциями § 2 В- острая инфекция с оппортунистическими инфекциями 3. Субклиническая стадия (латентная). 4. Стадия вторичных заболеваний: ◦ 4 А- потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы.
Классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В. В. , 2001 г. ) - 4 Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши. - 4 В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии. 5. . Терминальная стадия.
Вторичные заболевания Кандидоз трахеи, бронхов, лёгких, пищевода. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелёгочный). Криптококкоз внелёгочный. Криптоспоридиаз Цитомегаловирусная инфекция Инфекция вирусом простого герпеса Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности. «Синдром истощения» Гистоплазмоз (диссеминированный или внелёгочный). Изоспориаз кишечника
Вторичные заболевания Саркома Капоши. Лимфома Бёркита. Иммунобластная саркома. Лимфома мозга первичная. Микобактериозы, вызванные М. Avium-intracellulare или M. Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или с поражениями вне лёгких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов). Туберкулез внелёгочный. Салмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия. Пневмоцистная пневмония. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Токсоплазмоз мозга
Основные вторичные заболевания ВИЧ-инфекции 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Туберкулёз Микобактериозы Цитомегаловирусная инфекция ВПГ-инфекция Кандидоз Пневмоцистоз Токсоплазмоз Саркома Капоши Лимфомы неходжкинские Кокцидиомикоз Криптококкоз Криптоспородиоз Гистоплазмоз
Список состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией в МКБ-10 B 20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней B 20. 0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции B 20. 1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций B 20. 2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания B 20. 3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций B 20. 4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза B 20. 5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов B 20. 6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii B 20. 7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций B 20. 8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней B 20. 9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней
Список состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией в МКБ-10 B 21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований B 21. 0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Калоши B 21. 1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Бёркитта B 21. 2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом B 21. 3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей B 21. 7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований B 21. 8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований B 21. 9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований
Список состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией в МКБ-10 B 22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней B 22. 0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии B 22. 1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита B 22. 2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома B 22. 7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках
Список состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией в МКБ-10 B 23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний B 23. 0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром B 23. 1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии B 23. 2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках B 23. 8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний B 24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная
Список состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией в МКБ-10 F 02. 4 R 75 Z 11. 4 Z 20. 6 Z 21 Z 71. 7 Z 83. 0 Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B 22. 0) Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
ВИЧ-СПИД в структуре диагноза ВИЧ - носительство ВИЧ - сопутствующее или фоновое заболевание ВИЧ - основное заболевание
Структура диагноза при ВИЧ-инфекции q Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (4 Б, 4 В, 5 стадии) дата выявления ВИЧ CD 4 Т-лимфоцитов морфология иммунной системы q Вторичные заболевания: СПИД-ассоциированные инфекции и опухоли q Фоновые (сопутствующие) заболевания: Наркомания. Алкогольная болезнь. Хронический вирусный гепатит.
Примеры патологоанатомических диагнозов
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4 В (СПИД) (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD 4 …, CD 8 …, CD 4/CD 8…). Вторичные заболевания: 1. Токсоплазмоз головного мозга: некротический энцефалит с множественным поражением коры, белого вещества височно-теменной и затылочной областей, подкорковых ядер билатерально (псевдоцисты токсоплазмы — гистологически, ШИК-реакция). 2. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмоцистная пневмония. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением лёгких и надпочечников (субтотальный адреналит). Подострый паренхиматозно-межуточный миокардит с преимущественным поражением левого желудочка. 4. Эрозивный эзофагит микотической этиологии (вид гриба) В 20. 7 Осложнения основного заболевания: Левосторонний фибринозный плеврит. Правосторонний гидроторакс (… мл. ). Отёк головного мозга, отёк лёгких. Кахексия.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) — ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) - В 20. 7 б) — в) —. г) —. II. —.
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4 В (СПИД) (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD 4 …, CD 8 …, CD 4/CD 8…). Вторичные заболевания: 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора № …, дата, — криптококк неоформанс). 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазм), обоих лёгких. 3. Генерализованная цитомегаловирусная с поражением лёгких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит). 4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках — полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистологически — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с кандида). 5. Эрозивно-язвенной эзофагит микотической этиологии (гистологически — псевдомицелий грибов) В 20. 5. Осложнения основного заболевания: Двусторонний фибринозный плеврит, медиастинит. Отек лёгких, отек головного мозга. Кахексия. Пролежни крестца. Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В + С (анализ крови на маркеры гепатита №. . , дата) В 18. 8 Наркомания (по данным медицинской документации).
Медицинское свидетельство о смерти I. а) — ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) - В 20. 5 б) — в) —. г) —. II. Хронический вирусный гепатит В+С - В 18. 8
Основное заболевание: Макро‑микронодулярный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита (вирусы гепатита B и С — метод и дата вирусологического исследования), высокой степени активности, фаза декомпенсации, класс… по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (дата) B 18. 0 Фоновое заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 3 (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD 4 …, CD 8 …, CD 4/CD 8…). Генерализованная лимфаденопатия подмышечных, шейных, медиастинальных, брыжеечных лимфатических узлов. В 23. 1 Осложнения основного заболевания: Синдром портальной гипертензии: спленомегалия (масса селезёнки 800 г), асцит (8 л), варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) – вирусный гепатит с исходом в цирроз печени B 18. 0 б) – в) — г) — II. — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистирующей) генерализованной лимфаденопатии - B 23. 1
Основное заболевание: Стафилококковый сепсис (после случайного укола пальца … — по данным истории болезни), бактериологическое исследование трупной крови, органов — … (дата), септикопиемия: множественные двусторонние субплевральные абсцессы лёгких, апостематозный нефрит. Синдром системного воспалительного ответа: интерстициальные гепатит и миокардит, гиперплазия селезенки (масса 380 г. ) А 41. 2 Осложнения основного заболевания: Синдром полиорганной недостаточности: острая печёночно-почечная недостаточность (лабораторные показатели). ДВС-синдром, выраженная жировая дистрофия печени и миокарда, некротический нефроз Сопутствующее заболевание: ВИЧ-носительство (лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека) R 75
Медицинское свидетельство о смерти I. а) – Стафилококковый сепсис А 41. 2 б) в) — г) — II. — Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека R 75
ВИЧ-ТУБЕРКУЛЁЗ
Туберкулёз - инфекция, вызываемая микобактерией туберкулеза; По отношению к ВИЧ-инфекции — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. СПИД- индикаторное, сочетанное заболевание и ко-инфекция. Может рассматриваться в роли сочетанного заболевания, коинфекции (в том случае, если заражение микобактерией туберкулёза и развитие клиники туберкулёза произошли раньше, чем инфицирование ВИЧ). Развитие иммунного дефицита, обусловленное ВИЧинфекцией, вызывает быстрое прогрессирование туберкулёза. Эпидемиологический спутник ВИЧ-инфекции: эпидемия туберкулёза усиливается благодаря тому, что большое количество больных ВИЧ-инфекцией, страдая туберкулёзом, в большей мере распространяют микобактерию туберкулёза. Письмо Министерство здравоохранения и социального развития РФ № 4173 -РХ от 04. 08. 2006 Глоссарий терминов по организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией
Понятие «оппортунистические инфекции» Это заболевания, вызванные условно патогенными возбудителями. Они вызывают патологические состояния в только в определенных условиях – нужен иммунодефицит. Оппортунистические инфекции не могут развиваться при нормальном иммунитете !!! Туберкулез не относится к этой группе !!!
При формулировке диагноза туберкулёза следует учитывать, что его Российская классификация, утвержденная приказами Минздрава РФ от 22. 11. 1995 г. № 324 и Минздравсоцразвития РФ от 21. 03. 2003 г. № 109, не соответствует МКБ-10 В клинических и патологоанатомических диагнозах следует употреблять Российскую классификацию и термины, а их кодировку проводить по МКБ-10, используя РЕКОМЕНДАЦИИ, разработанные ЦНИИ туберкулёза РАМН
Принципы построения диагноза при ВИЧ-туберкулёзе На вскрытии диагностирован туберкулёз ВИЧ 1 -3 стадии ВИЧ 4 А стадия Малые формы туберку леза Распространенные формы туберкулеза Малые формы туберкулеза Распространенные формы туберкулеза Смерть от другого заболевания Туберкулез основное заболевание Сочетан ные заболевания Туберкулез – основ ное, ВИЧ – фоновое ВИЧ – 4 Б, 4 В, 5 ст ВИЧ-инфекция – основное заболевание, туберкулез – его проявление Как един ственный процесс В сочетании с другими инфекциями и/или опухолями
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4 В (иммунный блот с указанием номера и даты) В 20. 0 Вторичное заболевание: Генерализованный гематогенный туберкулёз с поражением лёгких (двусторонний крупноочаговый туберкулёз, множественные малые пневмониогенные каверны 1, 2, 3, 6 сегментов обоих лёгких, МБТ+), печени, почек, селезёнки, надпочечников (миллиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминальных отделов подвздошной и купола слепой кишок), периферических внутригрудных, мезентериальных лимфатических узлов А 19. 1 Осложнения основного заболевания: отёк головного мозга, отёк лёгких. кахексия Сопутствующие заболевания: Хроническая наркотическая интоксикация (по заключению врачанарколога).
Медицинское свидетельство о смерти I. а) — Вич-инфекция с проявлениями микобактериальной инфекции В 20. 0 б) — в) — г) — II. — Острый милиарный туберкулёз множественной локализации А 19. 1
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4 В (ИБ + №… от…). Вторичное В 20. 0 заболевание: Генерализованный туберкулёз с поражением лёгких (двусторонний милиарный туберкулёз, МБТ мокроты «–» ), внутригрудных, мезентериальных, периферических лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулёз терминальных отделов подвздошной кишки, МБТ кала + методом б/скопии), почек, селезёнки, печени; фаза прогрессирования. А 19. 1 Осложнения основного заболевания: Перфорация туберкулёзной язвы подвздошной кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Отёк лёгких. Отёк головного мозга. Операции: Лапаротомия, резекция тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости (дата). Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (указать данные ИФА).
Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе прогрессирования – хроническая гигантская каверна в верхней доле правого лёгкого, множественные лобулярные и сливные лобулярные очаги-отсевы перикавитарно и во всех отделах лёгких, острые пневмониогенные каверны в 6 сегментах обоих лёгких, плевропневмосклероз. МБТ +, множественная лекарственная устойчивость МБТ (по клиническим данным: бак. посев № … от … дата). А 15. 0 Фоновое заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений, острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. В 23. 0 Осложнения основного заболевания: Хроническое легочное сердце – масса сердца 390 г, дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия правого желудочка 0, 6 см, ЖИ 0, 8. Кахексия.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) – Туберкулёз лёгких, подтвержденный бактериологически и гистологически А 15. 0 б) – в) — г) — II. — Острый ВИЧ-инфекционный синдром В 23. 0
Основное заболевание: ВИЧ-инфекция (стадия 4 В, иммуноблот …. . ). Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулёз с поражением оболочек мозга (туберкулёзный лептоменингит, прижизненно МБТ(+), лёгких (двусторонний милиарный туберкулёз, МБТ(-) методом б/скопии), внутригрудных, мезентериальных, периферических лимфатических узлов (субтотальный казеозный лимфаденит), печени, почек, надпочечников, селезёнки. Осложнения : Отёк и набухание головного мозга. Отёк лёгких. Кахексия.
Медицинское свидетельство о смерти: I. а) – Вич-инфекция с проявлениями микобактериальной инфекции В 20. 0 б) – в) — г) — II. — Туберкулёзный лептоменингит А
Скачать презентацию ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Небрежно
aa395a5f973858d46dcdb55bc0b948c3.ppt