Принципы подготовки пациента к анестезии Подготовила Малаховская М

Принципы подготовки пациента к анестезии Подготовила Малаховская М. О. 655 группа

Законодательно: l l Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 615 – Протоколы предоперационной диагностики, мониторирования и выбора метода анестезии у пациентов, находящихся в По протоколу оперативные вмешательства разделены на три класса: малые, стандартные, большие.

Оценка состояния пациента l Предоперационный осмотр: за день до операции при плановых, за несколько дней у пациентов с тяжёлой патологией, непосредственно перед операцией – при экстренных

Предоперационный осмотр l l l Знакомство с пациентом Сбор анамнеза Физикальное обследование Интерпретация анализов и инструментальных исследований Оценка анестезиологического риска Назначение дополнительных исследований и консультаций

Сбор анамнеза – какие вопросы задать? l l l Проводили ли раньше оперативные вмешательства? Как перенёс? Была ли реакция на какие-либо медикаменты? Чем проявилась? Были ли гемотрансфузии? Были ли поражения ЦНС? Какие препараты постоянно принимает?

Лабораторные и инструментальные методы исследования l l l Малые операции (внеполостные, менее 1 часа, без кровопотери) – ОАК, ОАМ, ЭКГ, класс ASA, риск анестезии по ААА Стандартные (до 3 ч, кровопотеря до 10% ОЦК) – группа крови, резус, ОАК, БАК, ОАМ, ЭКГ, класс ASA, риск анестезии по ААА Большие (более 3 ч, кровопотеря более 10% ОЦК) - группа крови, резус, ОАК, БАК, ОАМ, ЭКГ, КЩС, рентген ОГК, коагулограмма, класс ASA, риск анестезии по ААА

Дополнительно: l l Функциональные исследования системы дыхания КТ Рентгенография ОГК Повторное проведение обследований

Классификация физического состояния пациента по ASA l l l l I – системные расстройства отсутствуют II – лёгкие системные расстройства без функциональных нарушений III – тяжёлое системное заболевание с нарушениями функции IV – тяжёлое системное заболевание с функциональными расстройствами, которые угрожают жизни V – крайне тяжёлое состояние пациента, которое без операции приведёт к смерти (VI – смерть головного мозга, донорство) Э – экстренность вмешательства

Риск анестезии по ААА: l l l l I. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния. II. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие III. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции IV. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносить ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни V. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функции. VI. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группам. VII. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

Итогом предоперационного осмотра является выбор метода анестезии l l В выборе метода анестезии участвует врач анестезиолог, оперирующий хирург и пациент. Выбор – на основании приказа № 615

Премедикация l l Психологическая и фармакологическая подготовка пациента к анестезии и оперативному вмешательству Глумчер – «профилактическая премедикация» - указание на профилактику осложнений

Задачи премедикации: l l l снижение страха и беспокойства седация амнезия анальгезия уменьшение саливации и секреции желез дыхательных путей снижение объёма и р. Н желудочного содержимого снижение рефлекторных реакций ВНС противорвотный эффект профилактика аллергических реакций обеспечение гемодинамически гладкой индукции снижение потребления анестетиков интраоперационно

Психологическая подготовка – важнейший этап премедикации l l l Тревога перед операцией – естественное и объяснимое явление Задача врача – разрешить тревогу пациента и не допустить перехода эустресса в дистресс Можно сказать, что психологическая подготовка начинается задолго до операции

Препараты для премедикации: l l l Антихолинергические препараты Наркотические анальгетики Бензодиазепины Противорвотные Уменьшающие р. Н и объём желудочного содержимого

Антихолинергические препараты l l l Атропин 0, 5 – 1 мг, гликопиролат 0, 004 мг/кг Уменьшают эффекты вагуса Уменьшают секрецию желёз внутренней и внешней секреции Уменьшают секрецию бронхиальной слизи Бронходилатация

Осложнения: l l Расслабление нижнего пищеводного сфинктера (риск регургитации) Центральный антихолинергический синдром

Наркотические анальгетики l l l Промедол 10 -20 мг в/м, фентанил 1 -2 мкг/кг Обладают выраженным анальгетическим эффектом Облегчают индукцию

Побочное действие l l Угнетение дыхания Тошнота, рвота

Бензодиазепины l l Диазепам 5 -20 мг п/о, в/м, в/в, мидазолам 1 -2, 5 мг/кг в/в, 0, 05 -0, 1 мг/кг в/м Седация Анксиолитический эффект Амнезия

Недостатки l l Диазепам – длительное действие (сохраняется после операции) В комбинации с наркотическими анальгетиками возможно резкое угнетение дыхания

Противорвотные l l Дроперидол 0, 625 – 1, 25 мг в/в, метоклопрамид 10 -20 мг в/в, ондасетрон 48 мг в/в Назначают молодым пациентам, со рвотой в анамнезе, при операциях на глазах и ЛОР-огранах, с ожирением, при лапароскопических операциях

Препараты, уменьшающие р. Н и объём желудочного содержимого l l Н 2 -антагонисты (ранитидин 50 -100 мг в/в), ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг в/в) – уменьшают и кислотность, и объём Экстренные операции, ГЭРБ, беременные, ожирение, диафрагмальные грыжи

Интубация трахеи

Прогнозирование риска трудной интубации l l Основание – приказ № 615 Расчёт ИТИ: тест Маллампати, открывание рта, сгибание и разгибание головы, клинические данные, выдвижение нижней челюсти, анамнез, тиреоментальная дистанция

Расчёт ИТИ

Оценка ИТИ l l ИТИ=0 – трудности не ожидаются ИТИ=1 -2 – возможна трудная интубация ИТИ=3 -4 – высокая вероятность трудной интубации ИТИ=5 и более – облигатная трудная интубация

Алгоритм действий при трудной интубации l l ИТИ=0 – стандартная интубация ИТИ=1 -2: преоксигенация чистым кислородом не менее 3ёх минут через герметичную маску – индукция – контрольная ларингоскопия при сохранённом дыхании – интубация (возможно применить сукцинилхолин) – подтвердить правильность установки аускультативно и капнографически

Алгоритм действий при трудной интубации l ИТИ=3 -4: подготовить всё необходимое для трудной интубации – позвать коллег – анестезия ротоглотки 10% спреем лидокаина, в трахею 4 мл 4% раствора – преоксигенация чистым кислородом не менее 3ёх минут через герметичную маску – прямая ларингоскопия на фоне индукции пропофолом 2 мг/кг при сохранённом дыхании – не более 2 ух попыток -

Алгоритм действий при трудной интубации: l l – при неэффективности не вводить миорелаксанты, продолжить вентиляцию кислородом, дождаться пробуждения – фиброоптическая ИТ в сознании – при неэффективности ИТ через нос или ретроградная ИТ Альтернатива ИТ – ларингеальномасочная анестезия

Алгоритм действий при трудной интубации: l l ИТИ=5 и более: показана ИТ в сознании, методы выбора – фиброоптическая ИТ Альтернатива – ИТ через нос или ретроградная ИТ, ларингеально-масочная анестезия

Факторы ТЭЛА: l l l l l Возраст старше 40 лет Неподвижность Ожирение Декомпенсация ССС Мерцательная аритмия Варикоз Диабет Септическое состояние Неоплазия Недавние роды

Благодарю за внимание!