Принципы поддержания вводноэлектролитного баланса у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела в транзиторном периоде жизни Доцент А. М. Пулин Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПб. ГПМА
Особенности водно-электролитного баланса в транзиторный период (первые 3– 5 суток жизни) Ребенок рождается с избытком объема внеклеточной жидкости вследствие: • Возможной плацентарной трансфузии; • Резорбции жидкости в легких; • Перехода части внутриклеточной жидкости во внеклеточное пространство.
Зависимость содержания жидкости во внеклеточном секторе от возраста Общее содержание (%) 60 Внеклеточный сектор (%) 38 неделя гестации 75 40 23 неделя гестации 90 60 Взрослый 20
«ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА» происходит за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости вследствие: • 1. «Неощутимых потерь жидкости» (НПЖ) - эвапорация через кожные покровы (2/3) и эпителий респираторного тракта (1/3). • 2. Диуреза. Процесс физиологической потери массы тела необходим для становления постнатальной функции органов, в частности легких.
Величина (НПЖ) обратно пропорциональна массе тела при рождении и гестационному возрасту. Это объясняется тем что, недоношенные дети c низкой и экстремально низкой массой тела имеют: высокое отношение площади поверхности тела и респираторного тракта к массе тела, богато васкуляризированную, лишенную рогового слоя кожу, большее содержание воды в организме и частое дыхание.
Ожидаемая суммарная потеря массы тела в зависимости от гестационного возраста Гестационный Величина возраст суммарной (недели) потери массы тела (%) 24– 28 15– 20 29– 33 10– 15 34– 37 Темп ежесуточной потери массы тела (%) 2 -3 8 38– 40 5 1 -2 1
Фазы становления ренального гомеостаза Возраст Скорость клубочковой фильтрации Экскреция воды и натрия Баланс натрия и воды Первые 36 часов 12 -96 часов После 2 -4 дней Быстро Снижается, возрастает затем Низкая медленно возрастает Не зависит зависят от от поступления Крайне мала поступления При ограни. Стабиличенном пос- Негативный зация туплении нулевой
Динамика темпа диуреза в транзиторный период Возраст темп диуреза мл /кг /час Первые 36 часов >1 12 -96 часов После 2 -4 дней До 7 -8? 3 -4 До наступления периода стабилизации ренального гомеостаза темп диуреза не служит показателем адекватности поступающего в организм объема жидкости! Развитие олигурии (диурез <1 мл /кг /час) требует исключения преренальных причин: анемии, полицитемии, ЗСН, гиповолемии.
Задачи инфузионной терапии в первые 3– 5 суток жизни включают: 1. Обеспечение потери массы тела с физиологическим темпом (2– 3% массы тела в сутки) 2. Поддержание значений концентрации основных электролитов и глюкозы в плазме крови в нормальных пределах: • Натрия 130– 140 ммоль /л • Калия 3, 5– 5 ммоль/л • Хлориды 98– 108 ммоль/л 3. Предупреждение олигурии – снижения темпа диуреза <0, 5– 1 мл/кг/час в течение 8– 12 часов
Другими словами. Задачи поддержания водно-электролитного баланса сводятся к предупреждению развития: • гипертонической дегидратации (риск ВЖК) и • гипотонической гипергидратации (риск ОАП, НЭК и летального исхода у недоношенных детей. * Для их решения необходим мониторинг диуреза как показателя адекватности тканевой перфузии. Олигурия – значимый симптом в синдромо-комплексе шока! Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.
Необходимо выполнять повторяющийся (1 -2 раза в сутки) алгоритм действий: 1. Выбор объема вводимой жидкости 2. Мониторинг адекватности жидкостной нагрузки 3. Коррекция инфузионной программы
Выбор стартового объема вводимой жидкости При отсутствии необходимых условий микроклимата, у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), величина НПЖ становится трудно прогнозируемой, а определение адекватной водной нагрузки практически невозможным.
Факторы, влияющие на величину «НПЖ» Повышают НПЖ Понижают НПЖ Источник лучистого тепла, на 50– 100% Увеличенная конвекция (значительный поток воздуха в инкубаторе), на 30– 50% Фототерапия, на 30– 50% ≥ 80% влажность в инкубаторе на 50– 100% инкубатор с двойными стенками на 10– 30% Пластиковое покрывало в инкубаторе и под источником лучистого тепла, на 30– 50% ≥ 80% увлажнение газовой смеси на ИВЛ, на 20– 30% Антенатальный курс кортикостероидов –%?
Другими словами! Убедитесь в наличии конденсата на стенках инкубатора и в трубках дыхательного контура!
Склонность к задержке жидкости в организме вследствие повышенной секреции вазопрессина и альдостерона обычна для новорожденных детей, перенесших интранатальную асфиксию, имеющих СДР, шок, двухсторонний пневмоторакс, ВЖК 3 -4 ст. * Для предотвращения гипергидратации эти больные требуют в предложенном протоколе выбора нижних величин стартовой жидкостной нагрузки. Болюсный объем введенный для коррекции гиповолемии не входит в расчет общей не входит в расчет жидкостной нагрузки. *(Ree L. , et al. : Hyponatryemia in the first week of life in preterm infants. Sodium and water balance. Arch. Dis. Child. 59: 423, 1984. ).
Приблизительные потребности в жидкости в «транзиторный период» (1– 5 сутки жизни) Масса тела (г) мл/кг/сут по дням жизни 1– 2 день 3– 7 день < 750 100* – 200 150– 200 750– 1000 80* – 150 1001– 1500 60* – 100 80– 150 > 1500 60* – 80 100– 150 *Стартовый объем для больных с синдромом антидиуреза (Асфиксия, шок, СДР) Из: Ira D. Davis and Ellis D. Avner: Fluid, Electrolyies, and Acid-Base Homeostasis. In Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin (eds): Neonaral-Perinatal Medicine. Diseases of Fetus and Infant. Mosby, 2002.
Мониторинг адекватности вводно -электролитной нагрузки включает оценку: • динамики массы тела 1 -2 раза в сутки; • концентрации электролитов в плазме крови; • темпа почасового диуреза.
Коррекция инфузионной программы • Потеря массы тела >3% в сутки, и увеличение концентрации Na+ в плазме крови >145 ммоль/л, требуют увеличения объема вводимой свободной жидкости. • Отсутствие потери или прибавка массы тела и снижение концентрации Na+ в плазме крови <130 ммоль/л требуют уменьшения объема вводимой свободной жидкости.
Для ориентировочного расчета можно исходить из того, что при увеличении или снижении уровня концентрации натрия в плазме крови на 5 ммоль/л обычно требуется соответственно увеличение или снижение введения объема свободной жидкости на 15%.
Дотация электролитов Требуется обычно на 2– 3 сутки жизни, при диурезе >1 мл/кг/час. Дотацию К+ начинают при снижении его концентрации в плазме крови <3, 8 ммоль/л Доза 1– 2 мэкв/кг/сут. Дотация: • Na++ 2– 3 мэкв/кг/сут. • Хлора 1– 2 мэкв/кг/сут. • Кальций вводят обычно со вторых суток жизни в дозе 200– 600 мг/кг/сут (по глюконату). Потребность электролитах определяется на основании данных мониторинга их концентраций в плазме крови.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПОДДЕРЖКИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ: – – – При расчете состава инфузионной программы учитывать суммарный объем жидкости и электоролитов, поступающих всеми путями (энтеральное питание, разовые инъекции, компоненты паретнерального питания). Рассчитанный объем инфузионной терапии вводить с постоянной скоростью в течение суток; Осуществлять клинико-лабораторный мониторинг основных показателей вводно-электролитного баланса; Проводить коррекцию инфузионной программы на основании данных клинико-лабораторного мониторинга; При наличии толерантности к энтеральной нагрузке начинать энтеральное питание (с 1– 2 -х суток жизни); Обеспечить раннее ( с первых суток жизни) парэнтеральное поступление нутриентов (белка, жиров и углеводов) необходимых для предотвращения катаболизма тканей и начала синтеза белка.
Скачать презентацию Принципы поддержания вводноэлектролитного баланса у детей рожденных с
Методика поддержания вводно-электролитного.ppt