Принципы подбора смесей для искусственного вскармливания детей Вайнштейн Наталья Петровна Москва, РНИМУ кафедра госпитальной педиатрии № 1 ПФ
Вскармливание детей первого года жизни в России (Москва) % вскармливания Адаптированная смесь Г. А. Самсыгина, 2003 Адаптированная смесь + Грудное молоко
Прибавка массы и длины тела за 1 год жизни 1 гр. - естественное вскармливание 2 гр. – смесь, обогащ ДЦ ПНЖК, пребиотиками 3 гр. - стандартная смесь М n =40 Д n =32 М n =32 Д n =21 М n =14 Д n =27 Прибавка массы тела (г) 6569, 9± 111, 9 6057, 8± 135, 9 7389, 1± 189, 0 6783, 6± 255, 8 7126, 4± 214, 3 6704, 1± 212, 6 Увеличение длины тела (см) 24, 4± 0, 4 22, 3± 0, 5 25, 2± 0, 6 23, 8± 0, 6 26, 0± 0, 7 24, 3± 0, 5 Избыток массы тела 1, 4% 13, 2 % 12, 2% Матвеева Е. В. , 2012 Искусственное вскармливание приводит к избыточному набору веса в возрасте 1 года, увеличению риска сахарного диабета 2 типа и ожирения в будущем Le Huërou-Luron I, Blat S, Boudry G. , 2010 Koletzko B, Schiess S, Brands B, Haile G, Demmelmair H, von Kries R, Grote V. , 2010
ØПродолжительное грудное вскармливание улучшает умственное развитие детей, навыки чтения и письма в 6, 5 лет ØРабота с мамами позволила увеличить долю исключительно грудного вскармливания в 3 месяца с 6, 4% в контрольной группе до 43, 3% в экспериментальной группе ( p <. 001) и продлить его до 12 месяцев. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group, 2008 Нарушение развития детей в зависимости от вида вскармливания Возраст (лет) 1 2 Задержка нервно-психического развития (%) Естественное Искусственное 4, 2 7, 4 17, 9 27, 7 Истериоформное поведение – слабая познавательная активность, требующая дополнительной стимуляции (%) Естественное Искусственное Джумагазиев А. А. , 2004 6, 9 24, 7
Противопоказания к грудному вскармливанию Со стороны ребенка: § наследственные болезни обмена веществ и ферментопатии (галактоземия, фенилкетонурия, алактазия и др. ) ребенок должен получать лечебное питание Со стороны матери: § декомпенсация хронических заболеваний (сердечная, почечная, дыхательная, печеночная недостаточность) § острые психические заболевания § прием высокотоксичных медикаментов (цитостатики) § открытая форма туберкулеза с бацилловыделением § сифилис (заражение в 3 -ем триместре беременности) § ВИЧ-инфекция
Анкетирование 200 беременных- Основные источники знаний о естественном вскармливании : средства массовой информации - 57% советы родственников и друзей - 46% Анкетирование 600 женщин, имевших детей до года, находившихся на искусственном вскармливании Причины смены адаптированной молочной смеси (39, 5%) непереносимость ребенком – 57% без причины, для разнообразия – 27, 5% финансовые трудности -9, 4% отсутствие в магазине – 6, 1% Ефимова Ю. В. , 2006
Состав современных адаптированных молочных смесей (на 100 мл) Белок г Казеин : сывороточный белок 1, 6 -1, 2 80: 20 - 40: 60 таурин мг 4 -5 Жиры г 3, 1 - 3, 5 растительный жир 20% - 100% молочный жир линолевая кислота / α-линоленовая кислота Углеводы до 80% г 6, 5 – 9, 5 лактоза г до 100% 10: 1 – 7: 1
Молочные смеси для доношенных детей Стартовые смеси рождения до 6 месяцев (infant formula) l. Беллакт 1 - «Беллакт» l Агуша-1 - «Вимм-Билль-Данн» l. Нутрилак 0– 6 - «Нутритек» l Малютка 1 - «Истра-Нутриция» l Humana 1 - «Хумана Гмб. Х» l. НАН 1 - «Нестле» l Нутрилон 1 - «Нутриция» l. Тёма 1 - «Юнимилк» и др. Последующие смеси с 6 месяцев (follow up formula) l. Нутрилон 2 – «Нутриция» l. Фрисолак 2 - «Фризленд Фудс » l Семпер Бэби 2 - «Семпер» l Энфамил 2 - «Мид Джонсонс Нутришиналс» l. Humana 2 - «Хумана Гмб. Х» и др. Смеси с 0 до 12 месяцев Смеси после года • НАН жидкий - «Нестле» • Нутрилак 0– 12 - «Нутритек» • Микамилк Экстра плюс • MD мил (Франция) и др. • Фрисолак 2 - «Фризленд Фудс » • Nutrilon® Junior 3 с 12 мес • Беллакт оптимум 3 • Nutrilon® Junior 4 с 18 мес
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) § Структурный компонент всех клеточных мембран § Изменяют состав мембранных фосфолипидов и физические характеристики мембраны (текучесть), что влияет на функционирование некоторых белков на мембранах Рецепторов Ионных каналов Ферментов § Предшественники простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов – регуляторов иммуногенеза и воспалительной реакции § Антиоксидантный буфер (особенно докозагексаеновая кислота)
Пищевые жирные кислоты и их метаболизм после всасывания Номенклатура ЖК n-9 n-6 n-3 С 18 ЖК Олеиновая α-линоленовая Источник Оливковое, соевое масла, мясо Линолевая Соевое, кукурузное, подсолнечное, рапсовое масла Потребление с пищей Высокое 8 -15% пищевого рациона Высокое 7 -8% пищевого рациона Низкое 0, 1 -0, 4% пищевого рациона С 20 ЖК Эйкозотриеновая Арахидоновая Эйкозопентаеновая Источник Синтезируется из олеиновой кислоты Синтезируется из поступающей с пищей линоленовой кислоты, небольшое содержание в пище (мясо, рыба) Синтезируется из поступающей с пищей αлиноленовой кислоты, поступает в составе рыбьего жира, морской рыбы. Содержание в лейкоцитах 0, 1% 10 -16% (% от общего содержания ЖК) Meadow Lea Foods Ltd, Сидней, Австралия. Льняное, соевое масла 0, 1 -0, 3%
Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты – арахидоновая и докозогексаеновая § Необходимы для нормального созревания моторных, сенсорных, поведенческих и других функций: миелинизация нервных волокон модуляция нейропередачи § Необходимы для созревания и функционирования ЦНС плода и ребенка, входят в состав : фосфолипидов мозга (25 -30%) и сетчатки глаза (60%) § DHA составляет 50% всех жирных кислот в мембранах наружного сегмента палочек (НСП) сетчатки § DHA селективно включается в состав фосфолипидов фоторецепторов и в культуре клеток обеспечивает дифференциацию фоторецепторов сетчатки
Симптомы дефицита ПНЖК в питании ребенка первого года жизни Линолевая кислота С 18: 2 n 6 Альфа-линоленовая кислота С 18: 3 n 3 Линолевая кислота ω-6 жирная к-та Линоленовая кислота ω-3 жирная к-та Замедление темпов роста Повреждения кожи Нейропатии Нарушение остроты зрения Повреждения кожи Входят в структуру фосфолипидов и синаптических мембран головного мозга, фоторецепторов сетчатки глаза Регулируют синтез тромбоксана, агрегацию тромбоцитов
DHA и ARA эссенциальны для детей грудного возраста ? У новорожденных детей эффективность трансформации α-линоленовой кислоты в DHA составляет только 50% Добавление предшественников DHA линоленовой кислоты (Hoffman) или эйкозапентаеновой кислоты (Muskiet) не увеличивало уровень DHA в эритроцитах и плазме детей.
Содержание DHA в эритроцитах детей на разных видах вскармливания в возрасте 4 -х мес %ЖК E. Haschke-Bekker, 2002
Соотношение АА/DHA n n АА / DHA = примерно 1, 5 (1 -2) содержание DHA до 0, 4% жиров n 6 С 20 n 3 АА 20: 4 n-6 арахидоновая С 20: 5 n-3 эйкозапентаеновая - конкурирует с АА - не должна превышать DHA С 22 В группе с DHA/ARA • Выше число зрелых Тлимфоцитов • Увеличена продукция IL-10 • Снижена продукция IL-2 • Эти показатели не отличаются от группы детей на грудном вскармливании C. Field, 2001 DHA 22: 6 n-3 докозагексаеновая Наличие адекватного количества DHA в грудном молоке защищает от аутоиммунных заболеваний, атопии, астмы, метаболического синдрома U. Das, 2004
Классификация углеводов, ВОЗ 2002 Классификационные группы Углеводы I. Сахара (1 -2 мономера): моносахариды дисахариды II. Олигосахариды (3 -9 мономеров) Глюкоза, фруктоза, галактоза Сахароза, лактоза Мальтодекстрины III. Полисахариды (более 9 мономеров) крахмал некрахмальные полисахариды Амилоза, амилопектин Целлюлоза, пектин
просвет кишки Ферментативное расщепление углеводов Крахмал α- амилаза (слюнная, панкреатическая, грудного молока) Мальтоза Мальтаза Мальтотриоза α-Декстрины Изомальтаза Глюкоамилаза энтероцит Глюкоза Лактоза Сахароза Лактаза (β-галактозидаза) Сахараза (инвертаза) Галактоза Глюкоза Фруктоза
Значение нуклеотидов в питании детей грудного возраста § Нуклеотиды оказывают положительное влияние на обмен липидов § Положительное влияние на формирование иммунитета (ответ на вакцинацию, снижение риска диареи, повышение секреторного Ig. A) § У детей с ЗВУР улучшаются показатели соматического роста (масса и длина тела, окружность головы) § Положительное действие непосредственно на слизистую кишечника (функция эпителиальных клеток, «пребиотический» эффект) § Влияние на нутритивный и метаболический статус доказано для дозировок от 12 дo 72 мг/л) § Согласно Директиве ЕЭС, их содержание в молочных смесях не должно превышать 5 мг/100 ккал 34 мг/л) С. Г. Грибакин с соавт. , 2006
Смеси с нуклеотидами в России § § § § § Нутрилон Фрисолак, Фрисопеп Энфамил НАН Беллакт 1 Нутрилак Тема 1, 2 (жидкая форма) Агуша Голд Бабушкино лукошко
Анемия В России распространенность у детей § железодефицитной анемии (ЖДА) составляет до 50 % в раннем возрасте и до 20 % - старше 5 лет § латентного дефицита железа и ЖДА наиболее высока в раннем возрасте, особенно до года Длительный дефицита железа может приводить к § § нарушению миелинизации нервных волокон расстройствам формирования структур мозга задержке умственного и моторного развития снижению активности иммунной системы Малова Н. Е. , 2003
Йодная профилактика у детей 1 года жизни n n При искусственном вскармливании содержание йода в смеси 100 мкг/л и более При грудном вскармливании мать должна получать 200 -300 мкг йода ежедневно
С какими проблемами можно столкнуться при искусственном вскармливании детей § Лактазная недостаточность § Пищевая аллергия § Анемия § Нарушения моторики (срыгивания запоры, колики )
Заболевания, требующие назначения лечебного питания § Наследственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия и др. ) исключении или ограничении причинно значимых в патогенезе заболевания ингредиентов питания § Пищевая аллергия, синдром мальабсорбции и др. диетотерапия является одним из основных методов лечения, без которых другие терапевтические воздействия оказываются малоэффективными или вовсе неэффективными § Муковисцидоз, дефицит желчных кислот, тяжелые нарушения функции поджелудочной железы или ее удаление, резекция тонкого кишечника
Активность лактазы в зависимости от гестационного возраста СРОКИ ГЕСТАЦИИ 10 - 11 недель 17 - 24 недель после 24 недель 28 - 34 недель 39 - 40 недель ВОЗРАСТ РЕБЕНКА 6 -12 месяцев 3 -5 лет АКТИВНОСТЬ появление активности рост активности в тощей кишке рост активности в дистальном отделе тонкой кишки составляет 30% активности от доношенных новорожденных максимальная активность уменьшение активности значительное падение активности
ФЕРМЕНТАЦИЯ ЛАКТОЗЫ БАКТЕРИЯМИ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ лактоза КЦЖК (малоновая, пропионовая, уксусная, масляная к-та) Молочная кислота - Всасываются - Питают энтероцит - Регулируют всасывание солей и воды -Снижают р. Н содержимого полости - Подавляют рост патогенов -Улучшают использование жиров в качестве источника энергии Бифидо-, лактобактерии, lac+ E. coli Н 2 СН 4 СО 2 - Выделяются с дыханием - Вызывают растяжение полости кишки - За счет этого активируют перистальтику
Физиологические эффекты метаболитов бифидо- и лактобактерий Метаболиты Эффект Энергообеспечение эпителия: летучие жирные кислоты обеспечивают до 20% ежедневной энергетической потребности организма, предпочтительный источник энергии для колоноцитов ØРегуляция пролиферации и дифференцировки эпителия: повышение митотической активности энтероцитов крипт и скорости их миграции по микроворсинкам ØРегуляция моторики кишечника ØПоддержание анаэробиоза: абсорбция ЛЖК через энтероциты сопровождается связыванием О 2, поступающего по капиллярам ØАнтибактериальный эффект ØПоддержание водно-электролитного баланса: всасывание масляной к-ты способствует увеличению абсорбции Na+ и Н 2 О, секреции К+ и бикарбонатов в просвет кишки Ø Масляная, уксусная, муравьиная, пропионовая, молочная к-ты Л. И. Буторова, А. В. Калинин, 2002
Основные клинические симптомы лактазной недостаточности § § § Учащенный водянистый стул, пенистый, с кислым запахом р. Н фекалий < 5, 5 Рвота, срыгивание после приема молока Метеоризм, абдоминальные колики Водно-электролитные изменения Изменения микрофлоры кишечника Дефицит массы Диагностика лактазной недостаточности - копрология - ↑крахмала, клетчатки, p. H кала < 5, 5; - качественная оценка углеводов кала < 0, 25%(до года), отриц. после года - изучение активности дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки или в смывах, получаемых при эндоскопических исследованиях;
Факторы грудного молока, влияющие на заселение микрофлоры ингибируют колонизацию патогенных бактерий стимулируют рост бактерий комменсалов Олигосахариды (бифидус фактор) § § Секреторный Ig. A § § Нутриенты (жирные § Сложные углеводные структуры: Лактоза эволюционная селекция бактерий, способных ее утилизовать ферментация лактозы снижает р. Н кишечного содержимого кислоты, лактоферрин) гликопротеины гликозаминогликаны гликолипиды муцины олигосахариды
Терапия лактазной недостаточности при искусственном вскармливании • Если содержание углеводов в кале составляет 0, 3 -0, 6%, то начинать можно с диеты, содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы (комбинируя обычную адаптированную смесь с низколактозной или безлактозной) • Необходимо равномерно распределение двух смесей в течение суток (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной и 80 мл стандартной смеси) Нутрилон комфорт 35% лактозы Нан комфорт низколактозные Нутрилак 0, 09/100 мл Хумана-ЛП 1, 1 г/100 мл, Хумана-ЛП+ СЦТ 0, 5 г/100 мл безлактозные Нан, Нутрилон, Нутрилак, Бабушкино лукошко соевые смеси Нутрилон-соя, Фрисо-соя, Энфамил-соя, Хумана-СЛ
Прогноз течения атопического дерматита Рост заболеваемости: атопический дерматит с 3 -5% до 12 -16% аллергический риноконъюнктивит с 9 до 15%, БА с 4 до 9 -10% Персистирующее течение АД с раннего детского возраста- 30% Только у 18% детей, имевших в раннем возрасте распространенную экзему, при обследовании в 11 -13 лет отмечалось исчезновение симптомов, в 65% выраженность симптомов уменьшилась Рецидивы АД в течение 23, 5 лет после их появления в раннем детском возрасте выявляются у 60, 4% больных У 27, 4 % больных после длительной ремиссии (в среднем 9 лет) возникают рецидивы заболевания Персистенция или частые обострения АД выявляются у 77 -91% взрослых (21 -40 лет), страдавших от тяжелого или среднетяжелого АД в подростковом возрасте, а более половины этих больных в детском возрасте имели только легкие проявления
Факторы, способствующие развитию пищевой аллергии: В. А. Ревякина, 2005 § незрелость кишечника § недостаточность секреторного Ig. A, § снижение местного иммунитета § повышение проницаемости слизистой оболочки ЖКТ § ОРВИ § антенатальная сенсибилизация (синтез Ig. Е с 11 недели гестации) Проявления пищевой аллергии у детей раннего возраста: срыгивания, метеоризм, рвота, боли в животе – аллергены из молока матери У 1045 детей раннего возраста пищевая аллергия отмечена в 23, 1 % случаев длительность грудного вскармливания менее 6 мес - 38, 9 % длительность грудного вскармливания свыше 6 мес - 14, 7 % (p < 0, 001) Булатова Е. М. 2005
Сенсибилизация к пищевым аллергенам у детей 1 года жизни Аллерген белки коровьего молока: казеин, β-лактоглобулин, α-лактоальбумин, бычий сывороточный альбумин белки козьего молока протеины банана белки куриного яйца: овальбумин, овомукоид, лизоцим, кональбумин глютен белки риса белки гречи белки картофеля белки сои белки кукурузы мясо поливалентная сенсибилизация (3 и более продукта) Лечебное питание детей с атопическим дерматитом. Пособие для врачей. Москва, 2002, В. А. Ревякина, 2005 % 85 20 81 62 53 50 27 26 26 12 0 -3 76
Смеси, использующиеся при пищевой аллергии Гидролизаты: профилактические Нан ГА 1, 2 Нутрилон ГА 1, 2 Хумана ГА 1, 2 Хипп ГА 1, 2 , Нутрилак ГА, Тема ГА 1, 2 ЛЕЧЕБНЫЕ Альфаре, Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп, Фрисопеп АС Нутрилон-Пепти Аллергия, Нутрилон-Пепти Гастро, Нутрилак Пептиди ТСЦ Нутрилон аминокислоты
Алгоритм выбора «гидролизата» для лечения пищевой аллергии Выраженные проявления дерматита, обусловленные сенсибилизацией к БКМ, сое, глютену и др. Симптоматика со стороны ЖКТ нет Гидролизаты, содержащие лактозу и растительные жиры Фрисопеп (с) Есть, преобладает клиника лактазной нед-ти Сочетанные нарушения усвоения жира (стетаорея) и лактозы Безлактозные гидролизаты, сод растительные жиры Безлактозные гидролизаты, сод СЦТ Нутрилон Пепти Аллергия (с), Фрисопеп АС (к), Нутрамиген (к) Боровик Т. Э. , Ревякина В. А. , Макарова С. Г. , 2004 с изменениями Нутрилон Пепти ТСЦ (Гастро) Альфаре Нутрилак Пептиди СЦТ Прегестимил
Смеси для лечения пищевой аллергии без СЦТ с СЦТ гидролизат сывороточных белков Фрисопеп (лактоза 50%) Нутрилон Пепти Аллергия Нутрилон Пепти ТСЦ (Гастро) Альфаре Нутрилак Пептиди СЦТ гидролизат казеина Нутрамиген Фрисопеп АС Прегестимил аминокислоты Нутрилон Аминокислоты
Качественный состав соевого белка § § Низкая биодоступность белка Низкое содержание лимитирующих аминокислот: лизина, пролина, метионина § Повышенное содержание аспартата, глицина, аргинина, цистеина § Низкое содержание L-карнитина Минимальное содержание белка в соевой смеси должно быть не менее 2, 25 г/ 100 ккал J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2006; 42(4): 352 -361
Другие компоненты соевого белка § Фитаты (1 -2%) – нарушают всасывание Ca, Zn, Cu, Fe, Mn, J § Крайне высокое содержание нуклеотидов – 310 мг/л (ГМ – 6872 мг/л; КМ – 8 -72 мг/л) § Крайне высокое содержание алюминия – 500 -2400 мкг/л (ГМ – 4 -65 мкг/л; КМ – 15 -400 мкг/л) § Фитоэстрогены (изофлавоноиды) – 17500 - 47000 мкг/л (ГМ – 1, 6 -13, 6 мкг/л; КМ – 0, 1 -5 мкг/л) – нарушение развитие и нейроэндокринной функции у младенцев, задержка полового развития, уменьшение массы тимуса до 80%, нарушение созревания CD 4+-лимфоцитов J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2006; 42(4): 352 -361
Заключение Комитета по Питанию ESPGHAN 1. Смеси на основе белка коровьего молока являются формулами первой линии для вскармливания здоровых детей, находящихся на искусственном вскармливании. 2. Соевые смеси следует применять только по строгим показаниям, так как они являются неполноценными по основным питательным веществам и содержат в высоких концентрациях фитаты, алюминий и фитоэстрогены, отдаленные эффекты которых не известны. 3. Показаниями для назначения соевых смесей являются тяжелая персистирующая непереносимость лактозы, галактоземия, случаи, когда употребление коровьего молока невозможно по религиозным, этическим и другим причинами и некоторые случаи аллергии к белкам коровьего молока J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2006; 42(4): 352 -361
Заключение Комитета по Питанию ESPGHAN 4. В качестве лечебных смесей при аллергии к белкам коровьего молока предпочтительнее использовать формулы на основе глубокого белкового гидролиза. Смеси на основе изолята соевого белка не следует использовать у детей первых 6 месяцев жизни с признаками пищевой аллергии. Соевая формула может быть использована для лечения у детей старше 6 месяцев из-за низкой цены и лучших вкусовых качеств при условии пищевой толерантности к сое. J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2006; 42(4): 352 -361
Заключение Комитета по Питанию ESPGHAN 5. 6. 7. Соевые смеси не предотвращают развитие аллергических заболеваний. Нет оснований для использования соевых смесей для профилактики и лечения младенческих колик, срыгивания и синдрома «длительного плача» . Производители должны снижать концентрацию ингибитора трипсина, лектина, струмогенных веществ, фитатов, алюминия и фитоэстрогенов в смесях на основе изолята соевого белка. J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2006; 42(4): 352 -361
Основные причины дисфункций ЖКТ у детей до года § морфофункциональная незрелость нервной регуляции органов пищеварения § поражение нервной системы, чаще гипоксического характера § аномалии желудочно-кишечного тракта
Группы риска по формированию функциональных нарушений ЖКТ на первом году жизни § § § Недоношенные дети Дети с морфо-функциональной незрелостью Дети, имеющие стрессорные реакции - перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию - перенесшие асфиксию в родах - имеющие постнатальную гипоксию - имеющие тяжело текущие инфекции - имеющие поражения ЦНС Дети, не получившие грудного молока в первое кормление. Дети, получавшие полное парентеральное питание
Дифференциальная диагностика функциональных нарушений ЖКТ § Пороки развития желудочно-кишечного тракта § Первичная патология нейронов собственной НС кишечника • ахалазия кардии • врожденный стеноз пищевода • пилоростеноз • синдром интестинальной псевдообструкции, • болезнь Гиршпрунга и ряд синдромов, ее включающих • нейрофиброматоз • и другие § § Адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма Аллергические заболевания кишечника Инфекционно-воспалительные заболевания кишечника Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции
Дифференциальный диагноз Пилороспаз м Пилоростеноз Рвота и срыгивание с рождения чаще с 2 -х недель жизни Характер рвоты частая, непостоянная более редкая и более постоянная Количество рвоты небольшим количеством «фонтаном» , кол-во рвотных масс, превышает кол-во съеденной пищи. Запоры часто, но иногда стул самостоятельный редкие Число мочеиспускания несколько уменьшено (до 10) резко уменьшено Перистальтика желудка наблюдается редко в виде «песочных часов» Вес не изменяется или падает умеренно резкое падение, вес при поступлении меньше, чем при рождении. Привратник не пальпируется утолщенный Секреция желудочного сока нормальная резко повышена.
Оценка интенсивности срыгиваний в баллах Баллы Характеристика срыгиваний 0 Отсутствие срыгиваний 1 2 Менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл 3 Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление; не чаще, чем в половине кормлений 4 Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин и более после каждого кормления 5 Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, введенного во время кормления; не менее, чем в половине кормлений И. Я. Конь, Т. Н. Сорвачева, 2004
Принципы диетотерапии при срыгивании И. Я. Конь, Т. Н. Сорвачева, 2004 I. Режим вскармливания качество и количество получаемой смеси соответствие возрасту и массе тела ребенка Постуральная терапия II. У детей с синдромом упорных срыгиваний целесообразно использование казеин-предоминантных смесей Энфамил АР III. Специализированные антирефлюксные смеси с загустителем: а) неперевариваемый полисахарид (камедь) Нутрилон Антирефлюкс, Фрисовом, Хумана АР, Бабушкино лукошко АР б) перевариваемый полисахарид (рисовый крахмал) Энфамил АР, Сэмпер Лемолак Нутрилон комфорт (картофельный крахмал) ГОС+ФОС Нан антирефлюкс (картофельный крахмал), BB lactis
AR cмеси, содержащие рисовый крахмал полная замена получаемой ранее молочной смеси Сэмпер Лемолак § рисовый крахмал (набухающее действие) § технология обработки белка - смесь слегка подкислена р. Н=5, 7 (р. Н=7, 5) денатурация в момент разведения смеси снижение антигенной нагрузки § показан детям при гипотрофии прибавка массы тела 23 -25 г/сут Энфамил АР § состав углеводов лактоза 57%, полимеры глюкозы 15%, пре-желатинированный крахмал 28% § пре-желатинированный крахмал высокое содержание амилопектина (расщепляется в тонком кишечнике) § увеличение продолжительности сна в среднем на 1, 5 часа
Основные причины колик § Функциональная незрелость пищеварительных ферментов § Непереносимость белков коровьего молока § Лактазная недостаточность § Нарушения кишечного микробиоценоза § Перекорм ребенка И. Я. Конь, Т. Н. Сорвачева, 2004
Причины остро возникшего запора Дети до года § Смена грудного молока на смесь, коровье молоко ( ↑↑белок/углеводы, аллергия к белкам КМ) § Лактазная недостаточность § Раздражение кожи перианальной области, трещина ануса § Раннее принудительное (конфликтное) приучение к горшку
Терапия § Диета матери § Соблюдение адекватного объема смеси при кормлении § § Специализированные детские адаптированные смеси Смена смеси (гидролизат) Низко/безлактозные С пре и пробиотиками Продукты прикорма с добавлением пре и пробиотиков Препараты лактулозы, макроголь Спазмолитики
Примеры пробиотиков с доказанной эффективностью и безопасностью n Bifidobacterium longum BB 536 n Lactobacillus rhamnosus ATCC 53103 (LGG) n Bifidobacterium lactis (Bb 12) n Lactobacillus reuteri Эффекты пробиотиков - штаммозависимые
Смеси с пробиотиками § § НАН 1 0 -6 Bifidobacterium lactis (bb 12) НАН 2 6 -10 B. longum, L. Rhamnosus НАН 3 10 -24 B. longum, L. Rhamnosus Нан ГА 2 B. longum, L. rhamnosus § НАН кисломолочный Bifidobacterium lactis (bb 12) НАН кисломолочный Streptococcus thermophilus § Сэмпер беби 2 L. casei paracasei F 19(LMG P-17806) § Хипп 2 Lactobacillus reuteri § § § Агуша Голд Агуша кисломолочная с 0 и с 5 мес Нутрилак кисломолочный
Возрастная динамика условно патогенной микрофлоры при естественном вскармливании 12 -16 мес 23, 1 10 -11 мес 8 -9 мес 6 -7 мес 23, 1 7, 715, 4 61, 5 83, 3 36, 4 46, 6 100 33, 3 16, 7 27, 3 9, 1 90, 9 53, 3 33, 3 13, 3 20 Ecoli(lac+/hem+) Enterobacter cloacae Pseudomon. aerug. % встречаемости Клебсиеллы (общ) Citrobacter freund.
Влияние приема смеси с олигосахаридами на функциональные нарушения пищеварения Кол-во детей До приема смеси На фоне приема смеси Savino et al. , 2003
Адаптированные молочные смеси с пребиотиками Название смеси Пребиотик г/100 мл Нутрилон 1, 2, Нутрилон Комфорт 1, 2 Нутрилон Пепти Аллергия 0, 8 Нестожен 0, 4 Фрисолак, Фрисопре Агуша Голд Хумана Нутрилак Тема 2 (сухая) Сэмпер Бифидус 1, 2 Тема 2 (жидкая) 0, 25 0, 4 0, 5 0, 9 0, 3 Состав пребиотика Immunofortis 90% галактоолигосахаридов 10% фруктоолигосахаридов 50% галактоолигосахаридов 50% фруктоолигосахаридов 100% галактоолигосахаридов 12, 5% лактулозы лактулоза
Негативные факторы практики вскармливания и их причины Отклонения от нормы в физическом развитии детей первого года жизни § Недостаточное питание, заболевания беременных, кормящих женщин Высокая доля детей с алиментарнозависимыми состояниями: анемией, рахитом § Дефициты нутриентов, витаминов § Нарушения в рационе питания во II полугодии жизни: недостаточное использование последующих формул, несвоевременное введение прикорма, низкое его качество Высокая доля детей с пищевой аллергией Низкая информированность медицинского персонала в вопросах вскармливания детей первого полугодия жизни Булатова Е. М. 2005 § Низкая распространенность и длительность грудного вскармливания § Недостаточное использование профилактических и лечебных продуктов детского питания, раннее введение прикорма, в т. ч. на основе цельного молока Недостаточное представительство в учебных программах медицинских ВУЗов вопросов современной детской диетологии и нутрициологии
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Принципы подбора смесей для искусственного вскармливания детей Вайнштейн
искусственное вскармливание новая191012.ppt