Принципы лечения судорожного синдрома Судороги и судорожные

Принципы лечения судорожного синдрома

Судороги и судорожные состояния являются симптомами: • заболеваний ЦНС (менингит, арахноидит, энцефалит, травма черепа, эпилепсия эпилептический статус, острые нарушения мозгового кровообращения - отек мозга, гипоксия) • нарушений обменных процессов в организме (гипогликемия, гипокальциемия, гипертермия и др. ) • отравлений некоторыми ядами и лекарствами (бемегрид, коразол, стрихнин, новокаин, амидопирин, наркотические анальгетики, ФОС и др. ). • в возникновении некоторых видов судорог большую роль играет наследственность.

Основная причина судорог нарушение гемодинамики по типу коллапса и мозгового кровообращения (гипоксия, отек мозга). Борьба с судорожным состоянием должна включать: • постоянный контроль за дыханием и уровнем артериального давления. Если выяснен фактор, спровоцировавший судороги, надо немедленно его устранить: • при гипокальциемии назначить препараты кальция • при гипогликемии – глюкозу • при высокой температуре - жаропонижающие средства. Одновременно используют противосудорожные вещества.

Если этиология судорог не ясна, симптоматическую терапию начинают с противосудорожных средств: бензодиазепинов, натрия оксибутирата, фентанила с дроперидолом, барбитуратов, магния сульфата, хлоралгидрата. Специальное значение имеют противосудорожные средства, применяемые для лечения эпилепсии. Эпилепсии (epilepsia - припадок) - хронического заболевания центральной нервной системы сложного генеза, проявляющегося периодически возникающими судорожными приступами.

При эпилепсии может возникать эпилептический статус – это длительные, непрекращающиеся судорожные приступы, подтверждаемые изменениями на энцефалограмме. Существует несколько судорожных и бессудорожных форм приступов эпилепсии, каждая из которых характеризуется своеобразной клинической картиной и определенными изменениями ЭЭГ (последнее имеет большое диагностическое значение).

Формы эпилепсии: • Grand mal - большие судорожные приступы, которые характеризуются генерализованными судорожными реакциями, сопровождающимися клонико-тоническими судорогами, потерей сознания, протяжным криком, пеной изо рта. • Petit mal – малые судорожные приступы. Сознание утрачивается кратковременно, отмечаются судорожные реакции отдельных групп мышц. • Миоклонус-эпилепсия - наблюдается подергивание мышц лица, иногда без потери сознания. • Психомоторные эквиваленты – приступы расстройства интеллекта. Характеризуются немотивированными и неосознанными поступками, автоматизмами.

Общие принципы фармакотерапии эпилепсии предполагают: • выбор адекватного для данного вида припадков и синдромов эпилепсии препарата. • монотерапию в качестве начального лечения. • индивидуально для каждого больного подбирать необходимую комбинацию препаратов • при необходимости дозу увеличивать постепенно • оценивать эффективность только через несколько недель постоянного приема (препарат должен уменьшать количество припадков не менее чем на 50 %) • при необходимости осуществлять плавную замену одного препарата другим • проводить непрерывную терапию (при отсутствии припадков – отмена препарата допустима не ранее, чем через 4 -5 лет, при отсутствии патологических изменений на ЭЭГ) • постепенная отмена противоэпилептической терапии (обычно в течение 3 -6 мес) путем уменьшения доз препаратов.

Противоэпилептические средства – группа нейротропных лекарственных средств, снижающие активность патологических зон возбуждения в коре мозга. Требования, предъявляемые к противоэпилептическим средствам: • Высокая активность. • Большая продолжительность действия. • Хорошая всасываемость из ЖКТ. • Эффективность при различных формах эпилепсии. • Малое количество побочных явлений. • Не должны вызывать кумуляции, привыкания, лекарственной зависимости.

Механизмы действия противоэпилептических средств 1. Стимулирование ГАМК-рецепторов. Напомним, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) – основной эндогенный центральный тормозной медиатор, поэтому стимулирование ГАМК-рецепторов приводит к усилению тормозящего влияния ГАМК на центральную нервную систему и угнетению активности нейронов. Так действуют фенобарбитал, бензодиазепины – клоназепам, диазепам и лоразепам, вальпроевая кислота и вальпроат натрия, вигабатрин.

2. Блокирование рецепторов глутамата (и аспартата) или уменьшение его высвобождения из пресинаптических окончаний (ламотриджин, фенитоин, карбамазепин). Поскольку глутамат является возбуждающим медиатором, блокада его рецепторов или уменьшение количества приводят к снижению возбудимости нейронов. 3. Блокирование ионных каналов (натриевых, калиевых) в нервных клетках, что затрудняет синаптическую передачу сигнала и ограничивает распространение судорожной активности (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота и вальпроат натрия).

Классификация противоэпилептических средств. Психомоторные припадки карбамазепин (финлепсин) дифенин (фенитоин) вальпроат натрия (ацедипрол) фенобарбитал (люминал) гексамидин (примидон) клоназепам бекламид ламотриджин Большие судорожные припадки карбамазепин (финлепсин) фенитоин вальпроат натрия (ацедипрол) фенобарбитал (люминал) ламотриджин гексамидин (примидон)

Эпилептический статус диазепам лоразепам клоназепам фенобарбитал (люминал) фенитоин Средства для наркоза Малые приступы эпилепсии этосуксимид клоназепам вальпроат натрия (ацедипрол) ламотриджин триметадион Миоклонус-эпилепсия вальпроат натрия (ацедипрол) клоназепам

Побочные эффекты противоэпилептических средств: Данные средства больные применяют в течение многих лет, поэтому очень важно, чтобы высокая терапевтическая активность сочеталась с минимальными побочными эффектами. К сожалению, противоэпилептические препараты дают ряд осложнений со стороны ЦНС, печени, крови, вызывают тремор, анемию, аллергические реакции, как правило, являются мощными индукторами микросомальных ферментов печени. Дифенин, индуцируя ферменты печени, ускоряет метаболизм витамина D, что приводит к его недостатку и остеомаляции. По этой же причине возможен дефицит фолатов и анемии. Фенитоин (дифенин) и вальпроат натрия раздражают желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота), развивается гипертрофический гингивит (гиперплазия десен) как результат местного действия на митотическую активность эпителия слизистой оболочки десен, поддерживаемую постоянной экскрецией препаратов в полость рта со слюной.

Натрия вальпроат вызывает тошноту, рвоту, нарушает функции печени, поджелудочной железы, снижает агрегацию тромбоцитов (тормозится свертывание крови). Гексамидин может вызывать сонливость, головокружение, атаксию, при длительном применении - психические расстройствами изменения со стороны крови (лейкопения, анемия). Триметадион (триметин) дает выраженные осложнения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз, эозинофилия), действует на печень и почки, могут наблюдаться аллергические поражения кожи. При применении этосуксимида также возникают поражения крови и почек, хотя и реже, чем у триметина.

Rp. : Sol. Phenobarbitali 0, 2% - 200 ml D. S. Внутрь по 1 чайной ложке 2 раза в день перед дневным и ночным сном ребенку 1 года. ≠ Rp. : Tab. Phenobarbitali 0, 05 N. 6 D. S. По 1 таблетке за 30 — 40 мин до отхода к ночному сну ребенку 9 лет. 1 мл 20% раствора фенобарбитал-натрия – при эпилептическом статусе.

Отечественный психиатр М. Я. Серейский предложил экстемпаральную комбинацию (смесь Серейского), которая до сих пор применяется для лечения больных эпилепсией. Rp. : Phenobarbitali 0, 05 (0, 07 -0, 15) Bromisovali 0, 2 (0, 3) Coffeini natrio-benzoatis 0, 015 (0, 02) Papaverini hydrochlоridi 0, 03 (0, 04) Calcii gluconatis 0, 5 (1, 0) М. f. pulv. D. t. d. N. 24 S. По 1 порошку 2 - 3 раза в день (Первые цифры - это дозы, назначаемые при более легком течении болезни, цифры в скобках - дозы, назначаемые в более тяжелых случаях. ) Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0, 2 г; суточная 0, 5 г

Передозировка фенобарбиталом: Симптомы токсического отравления могут не проявляться в течение нескольких часов после приема фенобарбитала. Токсическая доза значительно варьирует. Прием внутрь 1 г вызывает серьезное отравление у взрослых, прием 2– 10 г как правило вызывает летальный исход. Терапевтический уровень фенобарбитала в крови человека составляет 5– 40 мкг/мл, летальный — 100– 200 мкг/мл. Интоксикацию барбитуратами следует дифференцировать с алкогольным опьянением, интоксикацией бромидами, с различными неврологическими расстройствами. Симптомы острой интоксикации: нистагм, необычные движения глаз, атаксия, выраженные слабость и сонливость, тяжелая спутанность сознания, смазанная речь, возбуждение, головокружение, головная боль, угнетение дыхания, дыхание Чейна — Стокса, ослабление или отсутствие рефлексов, сужение зрачков (при тяжелом отравлении сменяющееся паралитическим расширением), олигурия, тахикардия, гипотензия, гипотермия, цианоз, слабый пульс, холодная и липкая кожа, геморрагии (в точках надавливания), кома.

При тяжелом отравлении могут развиться отек легких, сосудистый коллапс со снижением тонуса периферических сосудов, апноэ, остановка дыхания и сердца; возможен летальный исход. При угрожающей жизни передозировке возможно подавление электрической активности мозга (ЭЭГ может быть «плоской» ), которое не должно расцениваться как клиническая смерть, т. к. этот эффект полностью обратим, если не развились повреждения, связанные с гипоксией. Передозировка может обуславливать развитие таких осложнений как пневмония, аритмия, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность. Лечение острой передозировки: ускорение выведения фенобарбитала и поддержание жизненно важных функций.

Для снижения абсорбции (если фенобарбитал не всосался полностью из ЖКТ) - индукция рвоты (если пациент в сознании и не утратил рвотный рефлекс) с последующим назначением активированного угля. Если индукция рвоты противопоказана, необходимо провести промывание желудка. Для ускорения выведения всосавшегося препарата назначают солевые слабительные, проводят форсированный диурез (при сохраненной функции почек), применяют щелочные растворы (для ощелачивания мочи). Проводят мониторирование жизненно важных функций и водного баланса

Поддерживающие меры: необходимо обеспечение проходимости дыхательных путей, возможно использование ИВЛ и применение кислорода; назначение аналептиков не рекомендуется (при тяжелом отравлении могут ухудшить состояние); поддержание нормального АД (при гипотензии применение сосудосуживающих средств) и температуры тела; при необходимости - инфузионная терапия или др. противошоковые меры; следует принять меры для профилактики гипостатической пневмонии (в т. ч. провести физиотерапию в области грудной клетки), пролежней, аспирации и др. осложнений; при подозрении на пневмонию - назначение антибиотиков; рекомендуется избегать перегрузки жидкостью или натрием, особенно при нарушении функции сердечно-сосудистой системы.

При тяжелых отравлениях, развитии анурии или шока, возможно проведение перитонеального диализа или гемодиализа (во время и после диализа необходимо мониторирование концентрации фенобарбитала в крови). Симптомы хронической токсичности: постоянная раздражительность, ослабление способности к критической оценке, нарушение сна, сонливость, апатия, слабость, нарушение равновесия, спутанная речь, головокружение, выраженная спутанность сознания. Возможны галлюцинации, возбуждение, судороги, нарушение функций ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек. Лечение хронической токсичности: постепенное снижение дозы (во избежание развития абстинентного синдрома) до полной отмены препарата, симптоматическое лечение и психотерапия.