ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ Лечение инфекционных больных

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Лечение инфекционных больных предполагает комплексную терапию в зависимости от периода заболевания, включая этиотропные, патогенетические и симптоматические лекарственные препараты.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ, направлена на 1 - уничтожение (бактерицидные препараты). и 2 - нарушение размножения и активности возбудителя (статические препараты).

Классификация этиотропных препаратов: 1. Противобактериальные средства – антибактериальные препараты: антисептики, сульфаниламиды, антибиотики. Бактериофаги, иммунные сыворотки, иммуноглобулины, гамма-глобулины, лечебные вакцины, 2. Противовирусные средства – антивирусные препараты, интерфероны, 3. Противогрибковые, 4. Противопротозойные, 5. Противогельминтные.

Принципы противобактериальной терапии 1. Выделение возбудителя и выяснение его чувствительности к антибактериальным препаратам. 2. Выбор активного и менее токсичного препарата. 3. Определение дозы и метода введения антибактериального препарата. 4. Комбинирование антибактериальных препаратов под клиническим контролем эффективности лечения.

5. Контроль побочных явлений на конкретный антибактериальный препарат. 6. Определение длительности антибактериальной терапии под контролем клиники заболевания, т. е. наличие положительной динамики, эффективности проводимого лечения.

Этиотропная и патогенетическая терапия

Серотерапия. Гомологичные иммунные сыворотки и иммуноглобулины получаются из сывороток крови переболевших (вакцинированных) доноров или из плацентарной крови, или гетерологичные гамма-глобулины из сыворотки крови гипериммунизированных животных.

Антитоксические сыворотки действующие против токсинов, нейтрализующие токсины, вырабатываемые возбудителями. Эти сыворотки стандартизируют антитоксическими единицами (АЕ). Созданы сыворотки : противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная противосибиреязвенная.

антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий – агглютинины, бактериолизины, опсонины. Вводят сыворотки внутримышечно или внутривенно.

Специфические иммуноглобулины и гаммаглобулины лишены баластных белков и содержат концентрированные антитела в высоких дозах, наиболее эффективно связывающие возбудителей в микросети тканей. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить больному без предварительной подготовки. Гетерологические гамма-глобулины требуют гипосенсибилизации больного (дробный метод введения парентерально).

Иммуноглобулины ( -ץ глобулины) используют против- вирусных заболеваний: натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, герпетической инфекции; бактериальных заболеваний: стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, и др.

Терапия иммунотропными препаратами: 1) иммуностимуляторы (природные и синтетические полимеры: пирогены, производные пиримидина, левамизол, амиксин и др. ), 2) иммуномодуляторы (тимозин, иммунофан и др. ), 3) иммуносупрессоры (кортикостероиды, антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный иммуноглобулин, азатиоприм или имуран, циклофосфан и др. ).

Бактериофаготерапия. Механизм воздействия бактериофагов связан с разрушением бактерий. Наличие большого числа фаготипов требует подбора специфического фага, действующего на тот же возбудитель. На введение бактериофага в макроорганизме вырабатываются антифаговые антитела.

Бактериофаготерапия широко использовалась в комплексной терапии кишечных инфекций: брюшнотифозной, дизентерийной, сальмонеллезной, стафилококковой, стрептококковой, колипротейный и др. Бактериофаги выпускаются в таблетированном виде, жидком виде (во флаконах, ампулах) и свечах. Препараты применяются в полосканиях, орошениях, примочках, орально, парентерально, в клизмах. Чаще используются в педиатрической практике для долечивания больных, бактериовыделителей.

Вакцинотерапия. В основу лечебного воздействия вакцинотерапии положен принцип антигенного раздражения и, как следствие, специфической стимуляции иммунных процессов (выработка специфического антителогенеза) и резистентности макроорганизма (фагоцитоз в частности). Для лечебных вакцин используют убитых возбудителей, отдельные антигены, токсины (анатоксины). Вакцинотерапия показана при ранней реконвалесценции острых заболеваний, при затяжном течении или хронической форме заболевания: бруцеллез, туляремия, дизентерия.

Реже вакцинотерапия используется в период разгара заболевания (бруцеллез, брюшной тиф), как правило, вместе с антибиотикотерапией. Вакцинотерапия обладает иммуномодулирующим, сенсибилизирующим эффектом. Наиболее эффективны аутовакцины, приготовленные из конкретного возбудителя, выделенного от больного.

Интерферонотерапия. Интерфероны – препараты, обладающие противовирусной активностью, эндогенные интерфероны вырабатываются иммунной системой и рассматриваются как факторы неспецифической резистентности макроорганизма. Кроме естественных (эндогенных) интерферонов, получаемых из лейкоцитов и фибробластов, применяют интерфероны, получаемые методом генной инженерии.

Получаемые альфа-, бета- и гаммаинтерфероны вводятся внутримышечно, внутривенно, в спинной канал (реоферон), в клизмах (виферон). Существуют индукторы эндогенного интерферона (амиксин и т. п. ). Среди интерфероногенов известны препараты, стимулирующие ЦНС, адаптогены растительного происхождения – настойка заманихи, аралии, левзеи, родиолы розовой, женьшеня, элеутерококка, китайский лимонник.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Дезинтоксикационная терапия, применяется для выведения токсических веществ образующихся в процессе жизнедеятельности возбудителя, и (или) веществ (не метабилизированных до СО 2 и Н 2 О), образующихся в результате воспаления и гибели клеток, тканей и органов больного (как правило, длительно по времени).

С этой целью в/в используют: 1. Кристаллоидные растворы, вызывающие гемодилюцию токсинов физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор 4% натрия гидрокарбоната, «Рингера» , регидратационные растворы: «Трисоль» , «Дисоль» , вводят в/в капельно.

2. Коллоидные растворы, вызывающие абсорбцию токсинов, - растворы поливинилпиролидона: «Неогемодез» . Декстраны: «Реополиглюкин» , «Реоглюман» . Растворы желатиноля, донорская плазма для нормализации онкотического давления плазмы крови (запрещены при острой почечной недостаточности – ухудшение микроциркуляции). Препараты, не ухудшающие микроциркуляцию, используются при острой почечной недостаточности: 5% - 10% раствор альбумина, раствор крахмала.

3. Форсирование диуреза: При достижении нормальных цифр А/Д – лазикс (фуросемид) 20 мг, а при необходимости до 400 мг и более в сутки в/в струйно. Суточный объем жидкости для внутривенного введения - не более 3000 мл в сутки (опасность перегрузки правых отделов сердца и развития отека легких).

4. Кортикостероиды: Используют при выраженной интоксикации. Механизм - стабилизирующий мембраны, снижая или ингибирования переокисление липидов (ПОЛ) мембран воспалительных клеток, тканей преднизолон и другие кортикостероиды назначают в пересчете активности по преднизолона).

Взрослым – орально 40 мг в сутки. При выраженных явлениях энцефалопатии – до 80 мг в сутки. При коме или инфекционно-токсическом шоке – более 100 мг в сутки. Учитывая, что больные не могут в подобных состояниях принимать лекарственные препараты орально, дозу преднизолона внутривенно увеличивают в три раза по отношению к оральной дозе (эмпирически).

При коллапсе в случае инфекционнотоксического шока наиболее эффективным является гидрокортизон в дозе 250 – 500 мг и более в сутки в/в на фоне введения других дезинтоксикационных растворов и введения дополнительно вазопрессоров (допамин). Успешно вводят ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол, гордокс 100 – 200 тыс. ЕД, контрикал 10 – 20 тыс. ЕД и т. п. в/в капельно.

Используются дезагреганты: гепарин, кавинтон и подобные ему препараты. Наиболее клинически эффективным явился гепарин до 5 тыс. ЕД в/в – до 6 раз в первые сутки под контролем коагулограммы, в последующие сутки доза гепарина снижается. При появлении адекватного мочеотделения – сердечные аналептики, гликозиды: коргликон 0, 06% - 1 мл. ; строфантин 0, 025% - 1 мл в/в медленно (под контролем сердечной деятельности - ЭКГ).

5. Афферентные методы: гемодиализ, плазмофильтрация, плазмоферез. 6. Экскорпоральное очищение крови с ионообменными смолами, активированным углем, воздействие УФО, поляризация крови – магнито - и лазерное облучение, в т. ч. воздействие на макроорганизм, избирательно органно, системно.

7. Пути введения дезинтоксикационных препаратов: - орально, - внутривенно – в центральные сосуды, - внутриартериально, -инвазивные методы: введение дезинтоксикационных препаратов трансумбиликально, в круглую связку печени, эндолимфатически, лимфотропно, - введение лекарственных препаратов ингаляционным путем, - введение лекарственных препаратов - в клизмах.

8. Противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота (аспирин); индолуксусная кислота (индометацин); алкановые кислоты (бруфен, амидопирин, реопирин); производные 4 аминохинолинового ряда (делагил – хлорохин); кортикостероиды (см. выше) и др.

9. Бактерийная терапия: коррекция дисбактериоза (дисбиоза) полости рта, полости черепа, кишечника проводится бактерийными препаратами (пробиотики, эубиотики): – колибактерин, лактобактерин, бифидобактерин, пробифор, бификол, бактисубтил и т. п. 10. Применение энтеросорбентов: активированные угли и ионообменные смолы, энтеродез, полифепан, полисорб, лигносорб, фильтрум.

Регидратационная терапия рассчитана на быстрое восполнение потерь жидкости и электролитов при обезвоживании больного. 1. Первичная регидратация 2. Полная регидратация.

1. Первичная регидратация проводится солевыми растворами: «Трисоль» (Nacl – 4, 0 г, Kcl -1, 0 г, гидрокарбанат – 5, 0 г на литр бидистилятной апирогенной воды), «Квартосоль» , «Ацесоль» , (препараты, содержащие К+) в/в 100 – 200 мл/мин, при необходимости струйно в 3 вены или внутриартериально.

- Проводится расчет необходимого количества раствора «Х» - по формуле приведенной ниже. Х= (Р х Y) (100 – Y), «Х» – объем необходимого регидратационного раствора, «Р» – масса тела больного при поступлении в стационар, «Y» – потери жидкости (дегидратации) больного в %, « 100» – исходная масса тела больного до настоящего заболевания в %.

В течение часа вводится 2/3 объема солевых растворов от потерянной массы тела с учетом клинических показателей дегидратации (1 степень – до 3% массы тела больного, 2 степень – до 7%, 3 степень – до 9%, 4 степень – 10% и более). В течение следующих двух часов оставшаяся 1/3 объема солевых растворов ? Под контролем К+ , КЩР, ЭКГ

- Расчет объема вводимой регидратационной жидкости могут производить по количеству содержимого в растворе К+ по следующей формуле: Х = Р x 1, 44 x (5 - Y), «Х» – искомый объем 1% раствора КCL в мл; «Р» – масса тела больного в кг; «Y» - концентрация К+ в плазме крови больного в ммоль/л; « 1, 44» – коэффициент.

При улучшении состояния больного признаков компенсации гемодинамики, а в последующем нормализации окраски кожных покровов, повышения тургора кожных покровов и т. п, постепенно снижают скорость введения регидратационных солевых растворов, переходят на раствор

«Дисоль» (Nacl – 4, 0 г, гидрокарбанат – 6, 0 г на литр бидистилятной апирогенной воды) или в последующие два часа вводят оставшуюся 1/3 объема «Трисоль» (под контролем электролитов и р. Н крови, плотность плазмы – «норма» : - 1, 024 – 1, 025).

В случае высокой концентрации К+ в плазме необходимо заменять калий содержащие растворы на «Дисоль» для исключения развития повышенного накопления К+ в миокарде, что может привести к нарушению проводящей нервной системы миокарда и, как следствие, к нарушению ритма сердечной деятельности вплоть до ее остановки.

2. Полная регидратация. Для полной компенсации больного регидратацию продолжают введением раствора «Дисоль» в/в капельно, учитывая потери жидкости больным с рвотными массами, мочой, диареей на фоне лечения. При проведении инфузионной терапии необходимо подогревание вводимых растворов до 30 – 40°С. После прекращения рвоты и диареи у больного используют глюкозосодержащие солевые растворы энтеральной регидратации: «Оралит» , «Регидрон» , «Цитроглюкосалан» .

Физиотерапия. Применяются тепловые аппаратные и естественные процедуры, чаще всего их используют в периоде реконвалесценции инфекционного заболевания, они влияют на репаративные процессы в тканях, повышают их резистентность и иммунитет.

Используют диатермию, УВЧ, токи д ׳ Арсонваль, йоногальванотерапию, светолечение, рентгенотерапию, УФО, гидротерапию, лечебный массаж, лечебную гимнастику и т. д. Физиотерапевтические процедуры часто используют в периоде выздоровления после ОРВИ, при хроническом бруцеллезе и др. заболеваниях.

Курортное лечение, в частности, проводят при хронической форме бруцеллеза в период очаговых поражений без наклонности к лихорадочным обострениям, колитах инфекционного происхождения и др. Наиболее подходящими являются курорты с наличием сероводородных, радоновых и грязелечебных ванн: Пятигорск, Серноводск, Сергиевские минеральные воды, Горячий ключ, Белокуриха, Карачи, Усть-Качка, Красноусольск, озеро Гай и др.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Симптоматическая терапия нацелена на облегчение страданий больного. Используют препараты для обезболивания, снижения тонуса гладкой мускулатуры (но-шпа), астеновегетативного синдрома (фенацетин) и т. п.