Принципы интенсивной терапии в нейрореанимации Теоретические позиции

Принципы интенсивной терапии в нейрореанимации

Теоретические позиции n n n Концепция ГЭБ Доктрина профилактики вторичных ишемических атак Доктрина Монро-Келли

Проницаемость стенки периферического капилляра в норме Периферический капилляр Просвет сосуда Интерстициальное пространство 65 А Протеины Н 2 О Na+ Протеины

Проницаемость стенки церебрального капилляра в норме (ГЭБ) Церебральный капилляр Просвет сосуда 7 А Н 2 О Интерстициальное пространство НО 2 Na+ Протеины Повышение Na+ в плазме всего на 1 мэкв/л вызывает увеличение градиента давления между сосудом и мозгом на 39 мм рт. ст. Увеличение уровня плазменных белков с 40 до 80 г/л (в два раза!) повышает этот градиент только на 23 мм рт. ст.

Проницаемость стенки церебрального и периферического капилляров при патологии ? ? ? Н 2 О Na+ Протеины Капилляр

Повреждения мозга Первичные Механические факторы Сосудистые факторы Вторичные Гипоксемия Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Внутричерепная гипертензия Гипер-и гипокапния

Доктрина Монро-Келли мозг + кровь + ликвор + ? Повышение ВЧД Дислокация Снижение ЦПД N ВЧД = 0 -15 mm. Hg

Дислокация мозга

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежу. Изменение ЧСС и ЧД ( «тахи» ) точный мозг

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень Неврологические поражени признаки я ствола Средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень Неврологически поражен е признаки ия ствола Средний мозг IV пара (симптом Гертвига. Мажанди). Патологические стопные знаки.

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражени я ствола Средний мозг Неврологические признаки Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие, «точечные» зрачки). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Продолго- Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары). ватый мозг Изменение ЧСС и ЧД ( «бради» ) Мозжечок Нистагмоидные движения глазных яблок

Перфузия мозга ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)

Принципы диагностики Оценка тяжести ЧМТ n Оценка витальных функций n Исключение сочетанных повреждений n Исключение спинальной травмы n

Принципы лечения n Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью Ø Ø n n Оксигенация Поддержание необходимых параметров гемодинамики Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии Профилактика и лечение ГСО

Догоспитальный этап n Диагностика n n n Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики Диагностика сочетанных повреждений Диагностика спинальной травмы

Принципы госпитализации n v v n n v v Первичная госпитализация нейрохирургические отделения общей реанимации Обязательное условие – круглосуточно нейрохирург и КТ При непреднамеренной госпитализации в непрофильное отделение круглосуточная консультативная нейрохирургическая бригада круглосуточная нейрореанимационная консультативная помощь по телефону

Госпитальный этап n n Диагностика n n n КТ головного мозга Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз) УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез) Клинический и биохимический анализ крови, КОС, осмоляльность плазмы крови, общий анализ мочи Анализы крови и мочи на этанол ЭКГ Осмотр нейрохирурга, травматолога

Госпитальный этап Экстренные мероприятия n n Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия ИВЛ Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 51, 0 Коррекция артериальной гипотонии Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения

Противосудорожные препараты Важнейшее положение – экстренное купирование судорог n Клиническая эффективность– использование лоразепама, бензодиазепинов, вальпроатов, дифенина и финлепсина n N. В. – барбитураты – устаревшие средства n Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами. n

Госпитальный этап n n Хирургическая тактика n n Кровотечение из носа Передняя тампонада Задняя тампонада Остановка кровотечения из раны головы Удаление вдавленного перелома Удаление объемного процесса Гематома Гигрома Детрит Устранения обструкции ликворных путей Трепанация Костнопластическая Декомпрессивная?

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия коррекция гемодинамики l. Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mm. Hg ) l. Не использовать гипотензивные препараты (нет верхнего предела АД!) l. Инфузионные средства – нормо- или гиперосмолярные кристаллоиды (40 -50 мл/кг в сутки) l. Использование вазопрессоров для повышения АД

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная l. Не применять 5% раствор глюкозы терапия l. Поддержание нормальной или коррекция повышенной осмоляльности и гемодинамики концентрации натрия в плазме крови при помощи 3% р-ра Na. Cl l. Поддержание нормальных концентраций калия и глюкозы в плазме крови l. Переливание крови при концентрации Hb менее 100 г/л l. Профилактика ТЭЛА (гепарин)

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внутричерепных ГСО n Парентеральное применение АБ После КТ: Интратекальное применение АБ Ликворный дренаж n

Госпитальный этап – срочные мероприятия n Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полуэлементные смеси Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси n n n Позднее парентеральное питание (позже 7 сут) Н 2 -блокаторы только признаках кровоточивости Прокинетики – по показаниям

Госпитальный этап - отсроченные мероприятия Реабилитация n n n Диагностика и лечение бульбарных расстройств. Лечение и профилактика спастических нарушений. Лечение афатических расстройств. Снятие информационного голода – психической депривации. «Вертикализация» больного. Психостимуляторы.

Примерный суточный лист назначений (5 -е сутки ЧМТ) ВИВЛ в режиме Assist Control, Fi. O 2 0, 4, ДО 600 мл, ЧД 12, РЕЕР (+5) Санация трахеи – только по показаниям Внутривенно капельно: n Р-р Na. CL 0, 9% 400 мл × 8 р/сут n Р-р глюкозы 10% 400 мл + р-р KCl 10% 40 мл + 10 ЕД инсулина × 2 р/сут n Свежезамороженная плазма 250 мл × 1 р/сут n Диоксидин 1% 100 мл × 1 р/сут Внутривенно струйно: n Гентамицин – 480 мг × 1 р/сут Подкожно: n Клексан 0, 2 мл × 1 р/сут. В зонд: n Клинутрен – по 150 -200 мл каждые 2 часа Положение головного конца кровати - 30° Повороты больного с боку на бок каждые 3 часа Обтирание тела и обработка полости рта – 4 р/сут Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 р/сут Гиперосмоляльные и седативные ср-ва, антипиретики - по показаниям