ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ Патогенез диагностика

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ Патогенез, диагностика и лечение на догоспитальном этапе, принципы интенсивной терапии (травма, ЧМТ, электротравма; утопление; асфиксия; тепловой удар; лихорадка; ожог, холодовая травма) Шмаков Алексей Николаевич 2013

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА: • Кондратьев А. Н. Анестезия и интенсивная терапия травмы центральной нервной системы/А. Н. Кондратьев, И. М. Ивченко. СПб. : Мед. издательство, 2002. - 164 с. • Кохно В. Н. Сердечно-лёгочная реанимация и интенсивная терапия на догоспитальном этапе/В. Н. Кохно, А. Н. Шмаков, Н. Л. Елизарьева, Ю. Г. Зайнутдинов//Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2011. - 84 с. • Купер Н. Неотложные состояния: принципы коррекции/Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп. Пер. с англ. - М. : Мед. лит. , 2008. - 216 с. • Экстренная медицинская помощь при травме/под ред. Э. Мура, К. Мэттокса, Д. Феличиано. Пер. с англ. - М. : Практика, 2010. - 744 с.

Человек смертен, но это еще полбеды. Беда в том, что иногда он ВНЕЗАПНО смертен! (М. А. Булгаков) 3

КРАШ-СИНДРОМ (синдром длительного раздавливания, синдром позиционного сдавления, турникетный шок и т. д. )

ИШЕМИЯ. РАЗДАВЛИВАНИЕ дефицит энергии лактат ацидоз рабдомиолиз R R перекисное окисление глюконеогенез NH 3 Са 2+ миоглобин R клеточный отек R деэмульгация жиров гематин ОРДС ОЦН Пе. Н ОПН

КИСЛОРОДНЫЙ ПАРАДОКС РЕПЕРФУЗИИ Стаз, отек, сдавление, асфиксия - Ишемия(DO 2=0) АТФ АДФ АМФ гипоксантиндегидрогеназа + ксантиноксидаза Реперфузия (восстановление DO 2) Воспаление. Деструкция Ураты ! Активация железа RO 2 Перекисное окисление липидов, протеинов, углеводов

КАЛЬЦИЕВЫЙ ПАРАДОКС РЕПЕРФУЗИИ Ca 2+ ИШЕМИЯ РЕПЕРФУЗИЯ ! цитоплазма митохондрия Mg Са 2+ 2+ ФНО, цитокины, эйкосаноиды

ВОДНЫЙ (ИОННЫЙ) ПАРАДОКС РЕПЕРФУЗИИ РЕПЕРФУЗИЯ отек ВОДА K+ ИШЕМИЯ АТФ ! Na +

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРАШ-СИНДРОМА • 1. Постепенное освобождение (медленная реперфузия) • 2. Экстренная регидратация, инотропная и вазопрессорная поддержка • 3. Ощелачивание плазмы (профилактика выпадения гематина в осадок) • 4. Смягчение реперфузионных парадоксов: ДЕСФЕРАЛ (10 мг/кг∙ч 3 -4 часа). Блокада активации железа; МАГНЕЗИЯ (10 -40 мг/кг∙ч). Блокада входа кальция в цитоплазму; ЛИДОКАИН (1 -1, 5 мг/кг∙ч). Блокада медленных натриевых каналов. • 5. Плазмаферез или гемодиафильтрация

СКЕЛЕТНАЯ ТРАВМА ДИАГНОСТИКА ДЕЙСТВИЯ (при необходимости) Осмотр, осторожная пальпация Анальгезия Убедиться в отсутствии кровотечения ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ Убедиться в отсутствии пневмоторакса Пункция плевральной полости ИММОБИЛИЗАЦИЯ: ФИКСАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ; ФИКСАЦИЯ ГОЛОВЫ ПО ОСИ; ФИКСАЦИЯ ТЕЛА К ЩИТУ. ЗАПРЕТ: РЕПОЗИЦИЯ; ИММОБИЛИЗАЦИЯ РЕБЕР!

КРОВОТЕЧЕНИЕ ОСТАНОВКА ДОСТУПНЫМ СПОСОБОМ: пальцевое прижатие; давящая повязка; остановка кровотечения в ране; пневмоманжета; бинтование брюшной стенки; холод. ЗАПРЕТ: фармакологический гемостаз на догоспитальном этапе! ИНДЕКС ШОКА: ЧСС/АДсист <1 мес-1 г 1 г-12 л >12 л ИШ>N Гипер. ХАЭС 4 -6 мл/кг 2 -2, 5; 1, 0 -1, 5; 0, 8 -1, 0; 0, 6 -0, 7 ИШ≤N Инфузия не нужна

МАЛООБЪЕМНАЯ ЭКСТРЕННАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ • ЦЕЛЬ: ПОДДЕРЖАНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Раствор натрия хлорида 7, 5% - 4 -6 мл/кг (быстрая инфузия, время 10 -20 мин). Позволяет поддерживать АД≥ 80 мм. рт. ст в течение 20 -30 мин. Параллельная инфузия ГЭК 5 мл/кг Позволяет поддерживать АД≥ 80 мм. рт. ст в течение 60 -90 мин. Гипер-ХАЭС: Натрия хлорид 7, 2% + ГЭК 6% 200/0, 5 4 -8 мл/кг

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Оценить сознание по шкале комы Глазго ШКГ≥ 9 ШКГ≤ 8 Фиксация головы. Фиксация к щиту. Возвышенное положение для головы 30˚ Интубация, ИВЛ Ниже нормы: гипер. ХАЭС, вазопрессор АД Норма или выше нормы: не снижать! ЗАПРЕТ: НЕ ПЫТАТЬСЯ ОСТАНОВИТЬ ИСТЕЧЕНИЕ ЛИКВОРА И КРОВИ ИЗ УШЕЙ И НОСА!

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ • НЕ ДОПУСКАТЬ: полипрагмазии; голодания; ДОПУСКАТЬ дегидратации! • КОНТРОЛИРОВАТЬ: гликемию, температуру; диурез. КОНТРОЛИРОВАТЬ • СНИЖАТЬ: внутричерепное давление. СНИЖАТЬ • ПОВЫШАТЬ: среднее артериальное давление (110% ПОВЫШАТЬ нормы). • ПОДДЕРЖИВАТЬ: покой для коры головного мозга. ПОДДЕРЖИВАТЬ • ЗАМЕЩАТЬ: функцию внешнего дыхания. ЗАМЕЩАТЬ • СВОЕВРЕМЕННОСТЬ ИВЛ И ИНФУЗИИ ОПРЕДЕЛЯЕТ ПРОГНОЗ ( «ЗОЛОТОЙ ЧАС» ). • ПРОГНОЗ ЧМТ ИЛИ ОЧЕВИДЕН, ИЛИ НЕВОЗМОЖЕН!

ЭЛЕКТРОТРАВМА

АМПЕРЫ УБИВАЮТ, А ВОЛЬТЫ ОБЖИГАЮТ! (народная мудрость) • ПРИ КАЗНИ НА ЭЛЕКТРИЧЕСКОМ СТУЛЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПОСТОЯННЫЙ ТОК СИЛОЙ 10 А И С ВОЗРАСТАЮЩИМ НАПРЯЖЕНИЕМ ОТ 5 ДО 15 k. V. • ПОСЛЕ ВТОРОГО ВКЛЮЧЕНИЯ ТОКА (U=10 k. V) 10% КАЗНИМЫХ БЫЛИ ЖИВЫ.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА • 1. Тонический мышечный спазм. • 2. А-В блокады. Фибрилляция желудочков сердца. • Независимо от места входа и выхода тока, он всегда проходит через сердце. • Переменный ток (60 Гц) опаснее для проводящей системы сердца, чем постоянный.

ЭФФЕКТЫ МЫШЕЧНОГО СПАЗМА Миоглобинурия ОЦН инсульт Миоглобинемия Судороги АД ОПН ПОЛ ТОНИЧЕСКИЙ МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ Ларингоспазм Венозный возврат ДН БОЛЬ ШОК Гипоксия Ригидность дыхательных мышц

ДЕЙСТВИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Освободить пострадавшего (сухое дерево – лучший диэлектрик!) >8 ШКГ Оценить сознание ≤ 8 ШКГ Оценить пульс 50 -160 Оценить боль Анальгетик Атарактик Питье (можно с закуской) Наблюдение ЭКГ! NB! Освобождать человека, а не провод! >160 ИВЛ Амиодарон 5 мг/кг Лидокаин 1, 5 мг/кг <50 Прекордиальный удар Закрытый массаж Адреналин 1 мг в вену Дефибрилляция Венозный доступ Интубация, ИВЛ

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО Открывание глаз: Самостоятельное 4 По команде 3 На боль 2 Нет реакции 1 Двигательная активность: Выполнение команд 6 Локализует боль 5 Отдергивает конечность 4 Декортикационная ригидность 3 Децеребрационная ригидность 2 Нет реакции 1 Вербальные реакции: Правильные ответы 5 Спутанная речь 4 Отдельные слова 3 Отдельные звуки 2 Нет реакции 1

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Бифазный импульс дефибриллятора: 4 Дж/кг детям или 150 Дж взрослым

ЗОЛОТОЕ ПРАВИЛО: ТРАНСПОРТИРОВКА ПРИОРИТЕТНА! ВСЕ, ЧТО ЕЙ МЕШАЕТ, НЕ ДОЛЖНО ВЫПОЛНЯТЬСЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СТАЦИОНАРЕ ИВЛ КОНТРОЛЬ: ЭКГ; САД; гликемия; темп диуреза; сознание Инфузия: форсированный диурез, ощелачивание Контрольные точки Синусовый ритм. САД≥ 70 Torr. Гликемия 4 -8 ммоль/л. Диурез 1 -2 мл/кг∙ч. ШКГ≥ 10.

УТОПЛЕНИЕ

УТОПЛЕНИЕ ЛАРИНГОСПАЗМ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СИНКОПА (рефлекторная остановка сердца) ИСТИННОЕ: АСПИРАЦИЯ отек Дефицит сурфактанта Ишемия Реперфузия Воспаление Энцефалит РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

УТОПЛЕНИЕ. АСПИРАЦИЯ ОТЕК Н 2 О ДИСТЕЛЕКТАЗ АТЕЛЕКТАЗ ГИАЛИНОВЫЕ МЕМБРАНЫ ДИЛЮЦИЯ

ПАТОЛОГИЯ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ (УТОПЛЕНИЕ В ПРЕСНОЙ ВОДЕ) сосуд АЛЬВЕОЛА интерстиций ОТЕК ЛЕГКИХ клетка АД ВЧД Na+ АТФ K+ ПОЛИУРИЯ Эксикоз K+ Отек Na+

ДЕЙСТВИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ • • • 1. Прием Хаймлиха 2. РЕКРУТИРОВАНИЕ ЛЕГКИХ: 2 вдоха по 1 -3 с каждый 3. Прекордиальный удар 4. Непрямой массаж 5. Зонд в желудок 6. Транспортировка в положении на левом боку или на животе

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СТАЦИОНАРЕ • 1. ИВЛ: положительное давление в конце выдоха • 2. Инфузия гиперосмолярных растворов: «Гипер-ХАЕС» 5 -8 мл/кг; затем ГЭК-200 (до 33 мл/кг в сутки) + солевой раствор (в объеме физиологической потребности) • 3. Защита головного мозга от последствий гипоксии: барбитураты (Тиопентал); Магнезия; Натрия оксибутират; Лидокаин. • 4. Контроль артериального давления и темпа диуреза • 5. Антибактериальная терапия • 6. Поддержание текучести крови (реологической состоятельности)

ОЖОГ ДОСТУП К РАНЕ (УБРАТЬ ОДЕЖДУ) СТРУЯ ХОЛОДНОЙ ПРОТОЧНОЙ ВОДЫ НА РАНУ 15 -20 МИН СНЯТЬ СТРАХ (БЕНЗОДИАЗЕПИН) СНЯТЬ БОЛЬ (НЕНАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИК) ИММОБИЛИЗАЦИЯ ЗАПРЕТЫ: НЕ КАСАТЬСЯ РАНЫ; НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ФУРАЦИЛИНОМ; НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ АГРЕССИВНЫЕ СРЕДСТВА (ПЕРЕКИСЬ, СПИРТ, ПЕРМАНГАМАТ; МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ)

ШОКОГЕННЫЙ ПОРОГ – площадь ожоговой раны, при превышении которой всегда возникает шок Возраст Шокогенный порог (% от площади тела) 0 -3 месяца 5 3 -11 месяцев 8 1 -3 года 10 3 -5 лет 15 Старше 5 лет и взрослые 20

ПРАВИЛО «ДЕВЯТОК» до 1 г; 1 -4 г; 19 21 9, 5 32 14 5 -10 л; 15 9, 5 32 11 -14 л. 10 9, 5 32 9 9 36 14 15 15 17 17 18 18

БЕЗОПАСНОЕ ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ: Время, в течение которого клинические признаки шока не проявляются, составляет 4 часа. • • • ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ: 1. Инфузия (контроль волемии) 2. Инотропная поддержка, вазопрессоры 3. Контроль адекватности доставки кислорода к головному мозгу и ране 4. Контроль адекватной текучести крови 5. Противовоспалительная терапия

ПРОГРАММА РЕГИДРАТАЦИИ ПО КАРВАЯЛУ 1. При начале инфузии спустя 2 и более часов после травмы: экстренная регидратация 600 мл/м²·ч, 2 часа. 2. Плановая регидратация по схеме: Базовая потребность, расчет на поверхность тела (ПТ) Коррекция на ожог, расчет на ожоговую поверхность (ОП) 2000 мл/м² ПТ 5000 мл/м² ОП 2000 мл/м² ПТ 2500 мл/м² ОП 1800 мл/м² ПТ 2000 мл/м² ОП 1800 мл/м² ПТ 1500 мл/м² ОП 1800 мл/м² ПТ 1000 мл/м² ОП

ТЕПЛОВОЙ УДАР – ПЕРЕГРЕВ СЕРДЦЕВИНЫ ТЕЛА

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР – ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, ПЕРЕГРЕВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

АКТИВНЫЕ ФОРМЫ КИСЛОРОДА • Активация: нейтрофильный взрыв; окисление гипоксантина; синтез простагландинов и лейкотриенов. • АФК – обязательные компоненты реакций синтеза катехоламинов и простагландинов. • Основные АФК: супероксид-радикал (˙О 2 -); пероксид (О 22 -); гидроксил-радикал (˙ОН); пероксильные радикалы (RO 2˙); синглетный кислород; оксид азота (NO˙); пероксинитрит (ONOO-); гипохлорит (Cl. O-). • Окисление гипоксантина (ГКс) в ксантин (Кс): ГКс + 2 О 2 +Н 2 О → Кс + 2˙О 2 - + ˙ОН + ОН-; Кс + 2 О 2 + Н 2 О → мочевая кислота + 2˙О 2 - + 2 Н+ Потребление кислорода резко увеличивается без продукции АТФ! В присутствии меди реакция Вейса: ˙О 2 - + Н 2 О 2 → О 2 + ОН-; В присутствии железа – реакция Фентона: Fe 2+ + H 2 O 2 → Fe 3+ + ˙ОН + ОН-.

ТЕРМОНЕЙТРАЛЬНАЯ ЗОНА 28ºС (температура внешней среды, при которой поддерживается стабильная центральная температура без изменений основного обмена) теплопродукция Радиация 50 -75% Испарение 6 -12% 37 -38º Δ 0, 5 -1, 8º = const 36 -37º Конвекция 15 -20% теплоотдача Контактная передача 3 -8%

Теплоотдача: радиация; конвекция; испарение; контактный обмен теплопродукция утилизация теплоотдача теплопродукция утилизация перегрев RO 2 Са 2+ ВОСПАЛЕНИЕ: ДВС; РДС; ТЭЛА; ОПН; Пе. Н ПОЛ, рабдомиолиз, миоглобин

ДЕЙСТВИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ • • • 1. Снизить температуру внешней среды до 20 -24º 2. ХОЛОД ВНУТРЬ 3. Анальгин (центральный антипиретик) 4. Оценить АД 5. Определить время наполнения капилляров (норма 1 -3 с) • 6. Госпитализировать • НЕ ПЫТАТЬСЯ АКТИВНО СНИЖАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ КОЖИ!

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ • 1. Снижение теплопродукции: нейроплегия (хлорпромазин; дипразин; барбитураты, бензодиазепины). Физическое охлаждение: холодная жидкость или лед в зонд (внутрь). • 2. Ограничение входа кальция в клетку: Магнезии сульфат от 0, 5 до 2, 0 г в час (0, 01 -0, 04 г/кг·ч). • 3. Повышение теплоотдачи: Клофелин 100150 мкг; никотиновая кислота 1%-1 мл; Лидокаин 1 мг/кг·ч.

ЛИХОРАДКА ЕСЛИ ГИПЕРТЕРМИЯ ХОРОШО ПЕРЕНОСИТСЯ, ЕЕ НЕ СНИМАЮТ! ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗУЮТ, ЕСЛИ КОЖА ГОРЯЧАЯ! ПАРАЦЕТАМОЛ НЕ СНИЖАЕТ ТЕПЛОПРОДУКЦИЮ! ЦЕНТРАЛЬНЫЙ АНТИПИРЕТИК – АНАЛЬГИН (МЕТАМИЗОЛ): Дозировка: 0, 2 мл 50% раствора на год жизни (не больше 4 мл). Адъювант: Лидокаин 1 мг/кг. ГРУБАЯ ОШИБКА: СОЧЕТАНИЕ АНАЛЬГИНА С ДИМЕДРОЛОМ! УПРАВЛЯЕМАЯ НЕЙРОПЛЕГИЯ: Аминазин (хлорпромазин) 0, 4 -0, 6 мг/кг + Дипразин (пипольфен) 0, 4 -0, 6 мг/кг + Лидокаин 1 мг/кг + Никотиновая кислота 1%-0, 1 мл/год жизни, не более 1 мл. в/м: 6 р; 4 р; 3 р; 2 р; 1 р; отмена

ОТМОРОЖЕНИЕ. ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ. • ЗАМЕРЗ ИЛИ ОТМОРОЗОК?

ОТМОРОЖЕНИЕ: АСПЕКТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ • 1. Выраженное отморожение исключает тяжелое переохлаждение. • 2. Противопоказаны: согревание в горячей воде; контактные грелки; обдувание горячим воздухом; растирания (не важно, чем именно). • 3. Показаны: согревание в теплой ванне (37, 5 -38ºС); просушивание сухими гигроскопическими салфетками. • 4. Демаркационная линия не может сформироваться раньше, чем через 14 дней с момента начала лечения, поэтому ранние ампутации отмороженных фрагментов вредны. • 5. Общие токсические эффекты отморожений формируются и проявляются при восстановлении кровотока в пораженной зоне (реперфузии), следовательно, возможна их профилактика.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ • Снижение центральной температуры тела ниже 36ºС без существенного ограничения теплоотдачи. • При снижении температуры кожи на 1º утилизация кислорода снижается на 12%. При этом потребление кислорода периферическими тканями повышается на 0, 6 мл/кг·мин (норма = 4, 6 -4, 8 мл/кг·мин) • Основной обмен повышается в 2 раза при снижении температуры кожи на 14º • (у новорожденных – при снижении на 2º)!

СХЕМА МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ ОЦЕНКА УРОВНЯ СОЗНАНИЯ (ШКГ) Менее 9 б ИВЛ Покрывало спасателя ТЕРМОМЕТРИЯ КОЖИ (оральная или в паховой складке) <30º Кислород 31 -33º противопоказан 34 -35º Седация, снижение основного обмена 9 б и более Спонтанное дыхание 35, 1 -36º Кислород при Sp. O 2 < 90% Тонизирующие: Метилксантины, углеводы, Этанол до 1, 0/кг м (0, 6/кг ж) КОНТРОЛЬ ТЕМПА ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ: ≤ 0, 5º/ч АДАПТОГЕН (ДАЛАРГИН 4 -8 мг/м²·ч) ИНФУЗИЯ ТЕПЛЫХ РАСТВОРОВ КОНТРОЛЬ ЭКГ

ВОПРОСЫ?

ОТРАВЛЕНИЯ! н ли фе о Кл уксус сп ир т ец вин с а кол манни нил дихлорэтан Чуп а-ч упс Ш ер ше нь ! ! Пчела клещевина бузи на ка! ю ад Г беле на Паук! н зи н бе ОС Ф гер ои н д ни а ци шп анк а фуросемид

I. ОБЩАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ • 1. Дефиниции • 2. Токсикокинетика: пресистемная элиминация; органы-мишени; фракции яда. • 3. Токсикодинамика: рециркуляция; летальный синтез; реактивные метаболиты. II. ЧАСТНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ • 1. Диагностика отравления • 2. Алгоритм действий на догоспитальном этапе • 3. Правила промывания желудка • 4. Антидоты • 5. Методы детоксикации • 6. Ядовитые животные • 7. Отравления этанолом, ацетатом, ФОС • 8. Отравления популярными лекарствами: аспирином, парацетамолом • 9. Ядовитые растения • 10. Неявные отравления

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА: • Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез/В. А. Воинов. - СПб. : Эскулап, 2002. - 272 с. • Голиков С. Н. Общие механизмы токсического действия/С. Н. Голиков, И. В. Саноцкий, Л. А. Тиунов. - Л. : Медицина, 1986. - 240 с. • Клиническая токсикология детей и подростков: в 2 т. /под ред. И. В. Марковой, В. В. Афанасьева, Э. К. Цыбулькина. - СПб. : ИНТЕРМЕДИКА, 1999, 2000. - 488 с.

ОТРАВЛЕНИЕ (определение) Отравление – болезнь, возникающая вследствие аномально высокой дозы, индивидуально высокой чувствительности или низкой терапевтической широты биологических эффектов яда или физиологического метаболита. Отравление клинически выражается синдромом недостаточности органа (системы)мишени и опасно для жизни, если мишенью является жизненно важный орган (система).

ЯД (определение) • ЯД – химическое вещество, структурно схожее с физиологически важным метаболитом, или его кофактором, но не обладающее его полезными функциями, или утратившее их вследствие неадекватно высокого содержания в органах-мишенях. • Все есть лекарство и все есть яд. Разница – в дозе! (Парацельс).

ФАРМАКОКИНЕТИКА (перемещение ядов в организме) • 1. Неэлектролиты диффундируют через липидные мембраны по градиенту концентрации. • 2. Молекулы с M<150 D пассивно диффундируют через водные поры капилляров ЖКТ, эпидермиса, роговицы, эпителия. • 3. Молекулы с M<30000 D пассивно диффундируют через водные поры эндотелия (кроме капилляров ГЭБ). • 4. Ионы перемещаются через гистогематические барьеры активным транспортом (против градиента концентрации). • 5. Для углеводов и аминокислот основной путь всасывания – облегченная диффузия. • 6. Крупные молекулы перемещаются путем пиноцитоза. • 7. Гипертонические растворы повышают проницаемость гистогематических барьеров

БИОТРАНСФОРМАЦИЯ (ПРЕСИСТЕМНАЯ ЭЛИМИНАЦИЯ) В кишечной стенке и печени: • 1. Захват лигандинами. • 2. Цитохром Р 450 + НАДФ. Монооксидазное окисление (деалкилирование, дезаминирование, декарбоксилирование) или восстановление • 3. Коньюгация (глюкуронирование, сульфатирование, ацетилирование и т. д. ).

ОРГАНЫ-МИШЕНИ • Объекты первого воздействия яда – органы с постоянно высоким органным кровотоком: головной мозг; сердце; печень; почки; легкие. • Органы – «ДЕПО» : мышцы; подкожная жировая клетчатка.

ФРАКЦИИ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ЯДОВ • СВОБОДНАЯ – не связанная с крупными белковыми молекулами. Быстро контактирует с мишенями, определяет темп развития и тяжесть отравления. Быстро элиминирует. • СВЯЗАННАЯ – прочно фиксированная на крупных белковых молекулах. Долго циркулирует, медленно контактирует с мишенями, определяет длительность клинической картины. • ФАКТОР РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИЙ - свободные жирные кислоты: образуются в кишечнике, количество повышается при стрессе (страхе, боли, гипоксии, ацидозе). Вытесняют яды из связей.

Связанная фракция до 55% Клофелин Фенобарбитал Атропин Резерпин Теофиллин Кофеин Трамадол

Связанная фракция более 80% Пироксикам Амитриптилин Аминазин Метадон Анаприлин Дифенин

Связанная фракция. Разброс значений. 40 -70 20 -35 20 -40 7 -25 Кодеин Морфин Дигоксин Димедрол

ТОКСИКОДИНАМИКА

ЯД Легкие Кишка Кожа Пресистемная элиминация Связанная фракция Кровь + Свободная фракция + СЖК рециркуляция Печень Монооксидазное окисление липолиз, СЖК Парные эфиры (конъюгация) Депо рециркуляция Экскреция (кишка, почки, легкие)

ЛЕТАЛЬНЫЙ СИНТЕЗ • Трансформация яда после монооксидазного окисления в метаболит, более токсичный, чем исходная молекула. • Поливинилпирролидон – этиленгликоль – формальдегид + щавелевая кислота. • Этанол – ацетальдегид. • Метанол – формальдегид + муравьиная кислота. • Диазепам – дизметилдиазепам.

РЕАКТИВНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ • Фармакологические эффекты утрачены в результате биотрансформации (привыкание). • Кумулируют в органах, обладающих монооксигеназной системой и повреждают последнюю. • Эффекты соматогенные: аллергенный, мутагенный, тератогенный, канцерогенный. • ПРИМЕРЫ: ипразид; парацетамол; димедрол; фенобарбитал; дифенин; карбамазепин; триметоприм

ПОДОЗРЕНИЕ НА ОТРАВЛЕНИЕ: • 1. Внезапное изменение уровня сознания. • 2. Внезапное изменение размера зрачков и (или) фотореакции. • 3. Внезапное изменение характера слюноотделения. • 4. Внезапное изменение сердечного ритма. • 5. Анамнез. Любой из перечисленных симптомов является показанием для госпитализации. Золотое правило «Скорой помощи» : самая эффективная помощь на догоспитальном этапе – транспортировка. Действия, замедляющие транспортировку, не должны выполняться!

ЕСЛИ ИЗВЕСТЕН ЯД, ВВЕДИТЕ АНТИДОТ! <9 баллов Оценка сознания (баллы ШКГ) ИВЛ Оценка АДсист <100 Torr ≥ 9 баллов Ввести мезатон 1 мкг/кг <100 Torr ≥ 100 Torr Промыть желудок Начать экстренную регидратацию. Ввести Мезатон 2 -5 мкг/кг. ТРАНСПОРТИРОВКА. Нарушения ритма, судороги, психоз купируются во время транспортировки

ПРАВИЛА ПРОМЫВАНИЯ ЖЕЛУДКА • 1. Противопоказаний нет! • 2. Зонд вводить назогастрально. • 3. Вводимая часть зонда: расстояние от крыла носа до угла нижней челюсти + до яремной вырезки + до конца грудины + 2 поперечных пальца. • 4. Вводимую часть обработать вазелином. • 5. Разовые порции: в 1 год 50 мл; взрослому 150 -200 мл. • 6. Общий объем: 1 литр на год жизни, но не более 10 л! • 7. В воду добавлять соль 2 чайных ложки на литр. • 8. В конце промывания ввести адсорбент и антидот. • 9. Через 12 -18 часов процедуру повторить. • 10. При картине тяжелого отравления промывание желудка не должно замедлять транспортировку!

ОСТРЫЙ ВОДНЫЙ ТОКСИКОЗ: желудок интерстиций плазма • Вода (Осм≈0) • Впитывание • Межклеточная жидкость (Осм≈300 мосм/л) • Снижение осмолярности • Плазма (Осм≈300 мосм/л) • Снижение осмолярности альвеолярный отек легких гипоксическая гипоксия

АНТИДОТЫ • I. Истинные (комплексоны): связывают яд путем образования стойких малодиссоциированных нетоксичных соединений. • II. Конкурентные: препятствуют поступлению яда в клетку-мишень, блокируя рецепторы, тропные к яду. • III. Фармакологические: обладают фармакологическими эффектами, противоположными эффектам яда. • IV. Физические: прочно адсорбируют яд на активной поверхности.

ИСТИННЫЕ АНТИДОТЫ Яды Антидоты Тяжелые металлы. Радионуклиды Металлы. Мышьяк Тетацин. Пентацин (ЭДТА-кальций) Унитиол Железо Прижигающие яды Десферал Танин Салицилаты. Углеводороды Метанол Ацетилцистеин Цианиды Окислители Фаллоидины Глюкоза Аскорбиновая кислота Ингибиторы протеолиза Этанол

КОНКУРЕНТНЫЕ АНТИДОТЫ Яды Антидоты Псилоцибины. Атропин. Реактиваторы холинэстеразы Фосфорорганические соединения (ФОС) (дипироксим) Опиаты Налоксон Клофелин Метоклопрамид Оксид углерода Кислород Ацетальдегид Пиридоксин Бензодиазепины Гепарин Анексат Протамин-сульфат

АДСОРБЕНТЫ • 1. Углеродные неселективные: активированный уголь; гемосорбенты. • 2. Глины, лигнины. • 3. Высокоатомные спирты (пирролидон и др. ). • 4. Силикагель, энтеросгель • 5. Пектины

ДЕТОКСИКАЦИЯ • • • 1. Экссангвинодилюция 2. Заменная гемотрансфузия 3. Форсированный диурез 4. Кишечный диализ 5. Перитонеальный диализ 6. Гемодиализ 7. Плазмаферез (дискретный или плазмообмен) 8. Гемосорбция или плазмосорбция 9. Искусственная вентиляция легких 10. Гемофильтрация

1. ЭКССАНГВИНОДИЛЮЦИЯ. 2. ЗАМЕННАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЯ • 1. Эксфузия 0, 1 ОЦК. Замена гелофузином или ГЭК. Повышается текучесть крови, сокращается время контакта яда с мишенями, снижается свободная фракция. Увеличивается безопасное время транспортировки. • 2. Эксфузии по 0, 1 -0, 15 ОЦК и трансфузии донорской крови в таких же объемах, 8 -10 циклов (1 ОЦК). Обменивается 0, 4 ОЦК. Обеспечивает экстренную детоксикацию при невозможности форсированного диуреза и дефиците времени для специфической детоксикации. Классические показания: тяжелое отравление оксидом углерода, уксусной кислотой, цианидами.

ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ (по Балагину В. М. , 1976) Стимуляция диуреза путем возрастающей водной нагрузки Часы инфузии 1 Темп (мл/кг·ч) 5 2 -3 10 4 -9 20 10 -11 10 12 5

КИШЕЧНЫЙ ДИАЛИЗ (по Волчкову В. А. ) • • 1. Зонд в тонкую кишку (40 см от пилоруса). 2. Темп введения 1000 мл/ч. 3. Продолжительность сеанса 6 часов. 4. Растворы: Натрия гидрокарбонат 2%-6000 мл; Магнезии сульфат 25%-50 мл (вводится после введения первых 500 мл гидрокарбоната). • 5. Очистительные клизмы каждый час, после введения 1000 мл гидрокарбоната. Эффекты: снижение уровня мочевины, калиоплазмии, признаков интоксикации.

1 Линия забора крови Корпус Зазор щелевого фильтра 2 Входная канюля 3 5 4 Гранулы сорбента 5 Зазор щелевого фильтра 6 Выходная канюля 7 Линия возврата крови

ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА КОМБИНИРОВАННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ Плазмаферез насос (плазмообмен) плазмофильтр насос Плазмосорбция гепарин забор массообменник гепарин насос возврат

ЯДОВИТЫЕ ЖИВОТНЫЕ • БОЛЕЗНЬ ГАФФОВ (Сартланская, Юксовская болезнь). Вспышки, ассоциированные с поеданием рыбы из мелких пресноводных озер или полусоленых заливов (гаффов). • СИМПТОМАТИКА: внезапная мышечная слабость в сочетании с миалгией вплоть до судорог, моча бурого цвета, быстро развивается гепаторенальный синдром. Смерть от уремии или печеночной недостаточности.

ЯДОВИТЫЕ ЖИВОТНЫЕ • ПАУКИ: Кара-Курт; скорпион; тарантул. Основной компонент яда – токсальбумин нейропаралитического действия. Вспомогательный – гистамин. • НАСЕКОМЫЕ: Осы; пчелы. Яд тройной: токсальбумин нейропаралитический; токсальбумин гемолитический; гистамин. • ЗМЕИ: Гадюка, щитомордник, гюрза. Яд гемолитический. • Кобра, эфа. Яд нейропаралитический. • РЫБЫ: Маринка. Яд – тетродотоксин (как в рыбе Фугу), содержится в брюшине.

ЯДОВИТЫЕ ЖИВОТНЫЕ • • • ПРИНЦИПЫ ПОМОЩИ ПРИ УКУСЕ ГАДЮКИ 1. НЕ отсасывать яд; НЕ делать надрезов; НЕ накладывать жгут; НЕ охлаждать! 2. Иммобилизация. 3. Сыворотка «анти-Гюрза» : при легком поражении 1000 -1500 МЕ в/м; при среднетяжелом поражении 2000 МЕ в/м или в/в; при тяжелом поражении 2500 МЕ в/в. • 4. Профилактика тромбозов. • Тяжесть поражения определяется по распространению отека через 6 часов: отек перешел 1 крупный сустав – средняя тяжесть; 2 сустава – тяжелое поражение. • Укусы в голову, шею, грудь всегда рассматриваются как тяжелое поражение!

In Vino – Veritas (40%) …et Mors (60%) ЭТАНОЛ С 2 Н 5 ОН «Пусть меня черт возьмет, если на свете старых пьяниц не больше, чем старых докторов!» (Ф. Рабле)

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПЕЧЕНЬ ЭТАНОЛ, АЦЕТАЛЬДЕГИД, АЦЕТАТ СИНТЕЗ КИНУРЕНИНОВ Алкогольный гиалин Липогенез Возбуждение, наркоз ВОСПАЛЕНИЕ Дефицит АТФ Гликогенолиз Белковая и жировая дистрофия Глюконеогенез АММИАК

ЦЕРЕБРОТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АММИАКА Глюконеогенез из аминокислот ГЛЮТАМАТ Кх. А АММИАК Промышленный выброс + α-КЕТОГЛЮТАРАТ RO 2 NMDA 3 АТФ NO + H+ БОЛЬ TNF-α цитокины Цикл Кребса Дефицит энергии АЦИДОЗ + вазодилатация K АТФ-аза Na+H O ВОСПАЛЕНИЕ 2 ВНЕКЛЕТОЧНЫЙ ОТЕК ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ОТЕК ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СУДОРОГИ, РВОТА, КОМА

Влияние алкоголя на ЦНС Этанол ↑ ПОЛ + Ацетальдегид ↓ Ацетилхолин ↓ Усвоение О 2 ↓ Гликолиз ↓ Активность ферментов митохондрий Нарушение энергетического обмена Гипергидратация ↓ Аль. ДГ ↓ ГАМК Способность Аль. ДГ защищать мозг от алкогольных (альдегидных) повреждений прямо подтверждается тем, что этанол и ацетальдегид на фоне угнетения активности Аль. ДГ вызывает более значительные повреждения мозга. (Зиматкин С. М. , 1991) ↑ Дофамин Нарушение психотропной и нейрогуморальной регуляции

МЕТАДОКСИЛ Двойной механизм действия пиридоксин – L – 2 – пирролидон – 5 – карбоксилат (метадоксин) Пиридоксин Предшественник пиридоксаля и пиридоксальфосфата, коферментов печеночного метаболизма углеводов, желчных и аминокислот, увеличивает скорость утилизации этанола и ацетальдегида. Пирролидон карбоксилат Предшественник глютатиона, облегчает синтез АТФ через активацию пуринового синтеза и увеличение предшественников глицина и глютамина, активирует холин - и ГАМК-эргические системы.

МЕХАНИЗМ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ УКСУСНОЙ КИСЛОТЫ (АЦЕТАТА) Химический ожог Воспаление АЦЕТАТ Рабдомиолиз Миоглобин гематин Ацидоз Блокада глютатиона Свободный гемоглобин Блокада почечных канальцев Гемолиз Сладж, тромбозы, инфаркты ОПН + Печеночная недостаточность Дистрофия и деструкция гепатоцитов ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОТРАВЛЕНИЯ АЦЕТАТОМ • 1. Повторные промывания пищевода и желудка. • 2. Форсированный диурез при первых признаках ОПН (снижение темпа диуреза, бурая моча) или профилактически. • 3. Ощелачивание инфузионных растворов. • 4. Обменная гемотрансфузия или плазмообмен + заместительная гемотрансфузия при клинических проявлениях гемолиза и рабдомиолиза. • 5. Донаторы сульфгидрильных групп. • 6. Противошоковые мероприятия. Обезболивание. • 7. Профилактика рубцового стеноза пищевода.

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ (ФОС) М-холиномиметические эффекты МИОЗ I Потливость Саливация Бронхорея II Бронхоспазм III Н-холиномиметические эффекты Эффекты истощения Возбуждение, дезориентация Артериальная гипертензия Гиперкинезы Судороги Кома Аритмии Атония Малый мышц сердечный выброс Миоз – самый стойкий симптом, сохраняется до смерти

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ (ФОС) • Атропинизация: в/м 0, 03 мг/кг (0, 03 мл 0, 1% раствора) каждые 15 мин до исчезновения симптома, появившегося последним. Постепенное снижение кратности введений до подбора поддерживающей дозы. • Дипироксим параллельно атропину, не более 1 суток. • Форсированный диурез. • Повторные промывания желудка. • ИВЛ, постоянное положительное давление в дыхательных путях. • Коррекция энергетического дефицита и водноэлектролитного баланса. • Стимуляция моторики кишечника.

МЕДИКАМЕНТЫ, ОПАСНЫЕ В СИЛУ ПОПУЛЯРНОСТИ • • • АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА: -снижает противовирусный иммунитет; -провоцирует печеночную энцефалопатию; -угнетает тромбоцитарный гемостаз. ПАРАЦЕТАМОЛ: -снижает противовирусный иммунитет; -превращает гемоглобин в метгемоглобин; -угнетает кроветворение; -провоцирует печеночную энцефалопатию. ИБУПРОФЕН (НУРОФЕН): -расширяет зону инфаркта миокарда; -провоцирует ишемию корковых нефронов.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА Возбуждение гипоталамуса, дыхательного и рвотного центра Блокада дегидрогеназ Блокада цикла Кребса глюконеогенез липолиз Гиперкатаболизм: гипертермия, гипергликемия Кетоацидоз Гипоэргоз: гипотермия, гипогликемия Интерстициальный нефрит. Тубулярный некроз

Окисление гипоксантина ПАРАЦЕТАМОЛ активация моноаминоксидазное окисление SO 4 конъюгация АФК Инактивация, элиминация ПОЛ Гипоксия нейронов Глюкуроновая кислота Ацетиминохинон конъюгация Fe 3+ Цистеин Глютатион Распад глютатиона ЦЕНТРОЛОБУЛЯРНЫЕ НЕКРОЗЫ ПЕЧЕНИ Метгемоглобин ГЕМОЛИЗ

ОТРАВЛЕНИЯ АСПИРИНОМ И ПАРАЦЕТАМОЛОМ • • 1. Повторные промывания желудка 2. Форсированный диурез 3. АЦЕТИЛЦИСТЕИН 75 -100 мг/кг в сутки (4 -6 введений в мышцу) 4. Ощелачивание плазмы: Натрия гидрокарбонат 4%-5 мл/кг в сутки • 5. ИВЛ (гипероксигенация, нормовентиляция) • 6. Заменная гемотрансфузия при темпе диуреза ниже 0, 5 мл/кг∙ч • 7. Интенсивная терапия печеночной недостаточности

ОТРАВЛЕНИЯ РАСТИТЕЛЬНЫМИ ЯДАМИ В каждом огороде ядовитых растений достаточно, чтобы отравить владельца. А. Дюма. «Граф Монте-Кристо» Вех ядовитый (Цикута, Болиголов водяной, Дягиль собачий). Болиголов пятнистый. Цикутотоксин. Атропин. Скополамин. Аконит. Борец синий. Дельфиниум (Живокость) Аконитин (Дельфинин, делькозинин) Клещевина (Рицина, Касторка) Рицин (токсальбумин гемолитического действия) Паслен (ягоды картофеля) Соланин Бузина. Черемуха. Амигдалин Белена черная. Дурман обыкновенный. Атропин, скополамин. Поганка бледная Фаллоидин Мухоморы Псилоцибины Жабрей колючий Гликозиды неидентифицированные

ДОБАВКИ К ПИЩЕВЫМ ПРОДУКТАМ: • Е 100 -Е 182 – красители. • Е 102; 107; 110; 122; 124; 129; 133; 151; 155. Аллергены. Гиперактивность. Хромосомные аберрации. • Е 200 -Е 299 – консерванты. • Е 214 -219. Производные гидроксибензойной кислоты. Аллергены. • Е 236 – муравьиная кислота. Нефротоксичность. • Е 239 – гексаметилентетрамин (уротропин). Канцероген. • Е 300 -Е 399 – антиокислители. • Е 400 -Е 499 – стабилизаторы и загустители. • Е 500 -Е 599 – эмульгаторы. • Е 600 -Е 699 – усилители аромата и вкуса. • Е 900 -Е 999 – пеногасители.

«ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ РЕЗИНКИ» = «ЖВАЧКА» • 1. Отбеливатель: ДИОКСИД ТИТАНА (NB! МАЛЯР, РАБОТАЮЩИЙ С ТИТАНОВЫМИ БЕЛИЛАМИ, ИДЕТ НА ПЕНСИЮ ПО «ГОРЯЧЕЙ СЕТКЕ» !) • 2. Заменитель сахара АСПАРТАМ. При его летальном синтезе образуется МЕТАНОЛ. • Доказано повышение частоты невынашивания беременности при употреблении аспартама беременными (газированные напитки, жевательные резинки).

ЕСТЬ ЛИ СПАСЕНИЕ ОТ ЯДОВ? ! ВАШ ЛУЧ СВЕТА В ТЕМНОМ ЦАРСТВЕ – ТЕЛЕВИЗОР! ВСЕ, ЧТО РЕКЛАМИРУЕТСЯ, ОПАСНО ДЛЯ ВАШЕЙ ЖИЗНИ!

? СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ. УДАЧИ ВАМ!