Принципы интенсивной терапии и анестезиологического пособия при массивном кровотечении. ДВС синдром. Полиорганная недостаточность. Выполнила: Калдыбаева П. . Факультет: ОМ, Аи. Г Группа: 705
Акушерские кровотечения среди причин материнской летальности составляют 25 -30% Острое массивное кровотечение всегда сочетается с нарушениями в системе гемостаза, различными фазами ДВС-синдрома Успех лечения обусловлен своевременным восстановлением объема циркулирующей крови и кислородотранспортной функции крови, восполнением факторов свертывания крови
Острую кровопотерю принято считать массивной, если в течение 1 -2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ОЦК Классификация кровотечений у беременных по степени тяжести /масса тела 70 кг/ Степень тяжести кровопотери I II IY Объем кровопотери ( мл) 450 -500 700 -1200 -2000 > 2000 Объем кровопотери (% ОЦК ) 10 15 -20 25 -45 > 45
Компенсаторно- приспособительные реакции на кровопотерю Приспособительные реакции (кровопотеря до 10 -15% ОЦК, темп 20 -50 мл/час) 1. Сужение ёмкостных и резистентных сосудов 2. Тахикардия 3. Гиперкоагуляция Компенсаторные реакции (кровопотеря до 15 -20% ОЦК, темп до 20 мл/час) Аутогемодилюция до 1500 мл: • вода и электролиты в первые 2 часа • вода, электролиты, белки в последующие 2 часа При кровопотере более 30% ОЦК компенсаторно-приспособительные реакции не состоятельны !
Геморрагический шок является следствием кровопотери, которую либо не успели возместить, либо возмещали с опозданием и тактическими ошибками
Клиника стадий геморрагического шока (Рябов Г. А. , 1979 г. )
Оценка тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг) Степень тяжести I II IV Объем <750 кровопотери (мл) 750 -1500 -2000 >2000 Объём кровопотери (%ОЦК) <15 15 -30 30 -40 >40 Пульс <100 > 120 > 140 АД Норма Снижено Пульсовое давление Норма или повышено Снижено Частота дыхания 14 -20 20 -30 30 -40 >40 Почасовой диурез >30 20 -30 5 -15 Отсутствуе т Состояние ЦНС Легкое возбуждение Возбужде ние Заторможе нность Прекома
1. • • 2. • • Алгоритм лечения острой массивной кровопотери Осмотр анестезиолога и первоначальные действия Оценка общего состояния и объема кровопотери Оценка проходимости дыхательных путей и обеспечение подачи кислорода Катетеризация центральной вены, определение ЦВД Оценка объема и состава предшествующей инфузионной и медикаментозной терапии, времени от начала кровотечения до начала интенсивной терапии Дальнейшие действия Инфузионно-трансфузионная терапия Профилактика и терапия нарушений гемостаза Катетеризация мочевого пузыря Постановка желудочного зонда (после перевода больной на ИВЛ)
Инфузионнотрансфузионная терапия Приоритеты терапии: восстановление объема циркулирующей крови, концентрации гемоглобина и факторов свертывания крови Инфузионно-трансфузионная программа при отсутствии клинических признаков ДВС-синдрома (Шифман Е. М. , 2001) Объем кровопотери мл Гидроксиэтилкрахмал 6% мл Кристаллоидные растворы мл Свежезамороженная плазма мл Эритроцитная масса мл < 650 500 - - 650 -1000 500 -1000 - - 1000 -2000 1000 -1200 1000 -1500 250 -500 >2000 1500 -2000 1000 500 -1500
ВОЛЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ n n Объемом введенного раствора Привлечением воды из интерстициального пространства в сосудистое русло (чем выше концентрация раствора, тем больше сила связывания воды и тем самым больше волемический эффект) n Распределением введенной жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым секторами
ВОЛЕМИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ (отношение прироста ОЦК к объёму введённого раствора) Р-р желатина 8 % (Желатиноль) 70% Гелофузин 6% ГЭК Полиглюкин 10% ГЭК 100% 145% 170% Реополиглюкин
Продолжительность волемического эффекта Желатиноль 1 -2 ч. 6%, 10% ГЭК Гелофузин 3 -4 ч. Реополиглюкин Полиглюкин 4 -6 ч. 8
Максимальная суточная доза коллоидных растворов Коллоиды Максимальная суточная доза (мл/кг) Желатиноль 30 -40 Гелофузин 60 -200 Инфукол ГЭК 6% 33 Инфукол ГЭК 10% 20 Стабизол 20 Полиглюкин 20 Реополиглюкин 12
Преимущества растворов ГЭК n n n быстрый и продолжительный объемзамещающий эффект увеличение сердечного выброса и перфузионного давления улучшение микроциркуляции профилактика синдрома повышенной проницаемости капилляров улучшение кислородотранспортной функции крови
Противопоказания к применению растворов ГЭК n n n Декомпенсированная сердечная недостаточность Почечная недостаточность (концентрация креатинина сыворотки крови превышает 177 мкмоль/л ) Состояния гиперволемии и выраженной интерстициальной дегидратации Геморрагический синдром Индивидуальная непереносимость продуктов крахмала
Прямое отрицательное действие коллоидов на первичный и вторичный гемостаз
Преимущества раствора «Гелофузин» n n n изоосмотичен и изоонкотичен отсутствие влияния на коагуляционный гемостаз отсутствие влияния на функцию тромбоцитов и первичный гемостаз отсутствие ограничения по дозировке отсутствие задержки в РЭС отсутствие воздействия на фибронектин
Преимущества раствора «Гелофузин» n n отсутствие влияния на КОС (р. Н=7, 17, 7) отсутствие влияния на функцию почек низкая реактогенность (частота анафилактоидных реакций 1: 6000 – 1: 13000) благодаря физико-химическим свойствам предпочтителен при ОРДС
Правила инфузионнотрансфузионной терапии. 1. Превышение суммарного объема переливаемых растворов на 60 -80% измеренного или предполагаемого объема кровопотери 2. Чем выше изначальное ЦВД, тем меньше скорость инфузии /проба с инфузией тест-дозы жидкости/ 3. Соотношение коллоидов и кристаллоидов: при I- II ст. тяжести кровопотери 1: 1, при III ст. и выше- 2: 1 4. Критерий безопасности гемодилюции: гематокрит не менее 0, 25, содержание гемоглобина не ниже 70 г/л 5. Удельный вес трансфузируемой донорской крови не должен превышать 60% объема кровопотери при ее одномоментном возмещении
Оценка адекватности проводимой инфузионнотрансфузионной терапии n n n АД не ниже 60 - 70 мм. рт. ст увеличение ЦВД более, чем на 5 см. вод. ст. при инфузии 10 - 12 мл/мин в течение 10 -15 минут диурез от 0, 5 -1 мл/кг/час
Эффективность инфузионнотрансфузионной терапии § § § стойкая стабилизация /в течение нескольких часов/ систолического АД на безопасном уровне положительное значение ЦВД урежение частоты сердечных сокращений до 120 в мин. при IV ст. тяжести кровопотери или 80 -90 в мин. при II-III ст. тяжести кровопотери. восстановление темпа диуреза до 0, 5 мл/кг в час при предшествовавшей анурии потепление конечностей и исчезновение <<мраморности>> кожных покровов уровень гемоглобина не менее 70 г/л, гематокрита не менее 25%.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) n Синдром ДВС – неспецифическая патология гемостаза, в основе которой лежит рассеянное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и тканях, что вызывает в них глубокие дистрофические изменения с последующим развитием гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагий вследствие коагулопатии потребления
Классификация Выделяют 4 стадии синдрома: Стадия I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов. n Стадия II – переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией. n Стадия III – глубокая гипокоагуляция (вплоть до полного несвертывания крови). n Стадия IV – восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).
Схема патогенеза ДВСсиндрома n n n 1 — генерализованная активация свертывания; 2 — повреждение эндотелия сосудов; 3 — генерализованная активация тромбоцитов; 4 — микротромбы в циркуляции; 5 — свертывание; 6 тромбоциты; 7— ПДФ
Вторичное коагулопатическое кровотечение n n клиника: усиление кровотечения, геморрагический диатез, нарушение функции «шоковых» органов лабораторные данные: время свертывания крови по Ли-Уайту более 20 минут или сгусток вообще не образуется, тромбоцитопения, гипофибриногенемия /менеее 1 г/л /, АПТВ резко удлинено
Интенсивная терапия вторичного коагулопатического кровотечения Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома 1. Восполнение факторов свертывания крови – СЗП 1020 мл/кг, при фибриногене менее 1 г/л - криопреципитат 2. Ингибиторы ферментативного фибринолиза - ингитрил внутривенно 100 - 200 ЕД на 10 -20 мл физ. раствора в течение 30 мин. или контрикал 50 000 – 60 000 ЕД 3. Переливание концентрата тромбоцитов при их уровне менее 50 х 109/л 4. Введение средств, стимулирующих агрегацию и адгезию тромбоцитов, понижающих проницаемость сосудистой стенки /этамзилат 12, 5% - 4 мл/
Интенсивная терапия первичного коагулопатического кровотечения Фаза гиперкоагуляции ДВСсиндрома 1. Интенсивная терапия острого респираторного дистресс синдрома / синдрома острого повреждения легких 2. Нормализация коагуляционного потенциала плазмы - введение СЗП до 10 -20 мл/кг, введение гепарина 500 Ед на 100 мл СЗП 3. Ингибиторы ферментативного фибринолиза – ингитрил, контрикал 4. Инфузионная терапия
Интенсивная терапия первичного коагулопатического кровотечения Фаза гипокоагуляции с активацией фибринолиза. 1. Проведение реанимационных мероприятий /кардио-респираторная поддержка/ 2. Ингибиторы ферментативного протеолиза 3. Коррекция коагулянтного потенциала плазмы / СЗП, криопреципитат/ 4. Трансфузия тромбоцитарной массы 5. Гемотрансфузия эритроцитарной массы 6. Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов
Критерии эффективности заместительной терапии 1. Прекращение наружного и внутреннего кровотечения 2. Отсутствие новых элементов геморрагического диатеза 3. Положительная динамика показателей гемостаза
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) n СПОН - это типовая системная неспецифическая форма патологии, закономерно развивающаяся при различных критических состояниях организма.
n n Основу патогенеза СПОН составляет“Синдром системной воспалительной реакции” СПОН характеризуется множественным (одновременным или последовательным) тяжелым поражением жизненно-важных органов и систем, которое не может быть ликвидировано без врачебного вмешательства (на долю СПОН приходится ~ 75 – 80% общей летальности).
Этиологические факторы СПОН Исходная (преморбидная) индивидуальна я реактивность организма Исходный гомеостаз Патогенные факторы: Инфекция/сепсис; Тяжелая травма; Выраженная кровопотеря; Обширные ожоги; Панкреатит; Опухолевые заболевания; Радиацинные повреждения; Тяжелые иммунодефициты…. “Поведение” гомеостатических параметров в “переходном”периоде: I – адекватное; II, III -неадекватное Квалификация врача (своевременность выявления состояний, инициирующих СПОН; адекватность лечебно – профилактических мероприятий, предупрежда-ющих и/или останавливающих развитие СПОН)
Виды СПОН (по причине) n n n n Инфекционный / Септический (~ 90% всех видов СПОН) Постравматический; Постгеморрагический; Послеожоговый; Постреанимационный; Панкреатогенный Ятрогенный и др.
Оценка полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SOFA Шкала оценки последовательной органной недостаточности ( Sequential Organ Failure Assessment ) - SOFA разработана Рабочей группой Европейского общества Интенсивной терапии на согласительной конференции в Париже (1994 г. ) с целью объективизации диагностики, оценки динамики развития (в течение определенного периода) и прогноза ПОН как в клинических исследованиях, так и в рутинной клинической практике у постели больного. Шкала SOFA позволяет оценивать При разработке шкалы SOFA использован метод регрессивного (в баллах) недостаточность анализа данных о 13152 пациентах, находившихся в отделениях органов – почек и печени, интенсивной терапии 137 больниц 12 стран Европы и Северной а также – функциональных систем: респираторной, Америки ( больных кардиологического профиля и пациентов с сердечно-сосудистой, ЦНС, ожоговой травмой в исследование не включали). гемостатической (всего-6). Оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA в отделениях интенсивной терапии * Методика использования шкалы SOFA: 1. Информация об органах и системах собирается в течение суток и оценивается по 4 -х балльной шкале. 2. Чем выше балл, тем больше недостаточность оцениваемой системы / органа. 3. SOFA индекс равен сумме всех 6 баллов; чем он выше – тем тяжелее ПОН. * Moreno R. , Vincent J. L. , Matos R. et al. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM. Intensive Care Med. 1999; 25: 686– 696)
Оценочные критерии шкалы SOFA I. Индекс оксигенации ( Pa. O 2 / Fi. O 2 ) : * менее 400 мм. рт. ст. * 300 – 399 мм. рт. ст. * 200 – 299 мм. рт. ст. * 100 – 199 мм. рт. ст. * менее 100 мм. рт. ст. I. =0 =1 =2 =3 =4 V. Среднее артериальное давление: II. Общий билирубин: * менее 20 мкмоль/л * 20 – 32 мкмоль/л * 33 – 101 мкмоль/л * 102 – 204 мкмоль/л * более 204 мкмоль/л =0 =1 =2 =3 =4 III. Кол - во тромбоцитов: * более 150000/мл * 100000/мл – 149999/мл. * 50000/мл – 99999/мл * 20000/мл – 49999/мл * менее 20000/мл Индекс оксигенации ( Pa. O 2 /Fi. O 2 ) II. Уровень общего билирубина в крови III. Количество тромбоцитов IV. Уровень креатинина в крови (или суточный диурез) V. Уровень среднего АД (расчетная величина) VI. Функциональное состояние ЦНС (по шкале Глазго) =0 =1 =2 =3 =4 более 70 мм. рт. ст. ……………. . = 0 менее 70 мм. рт. ст. : * без использования вазоконстрикторов =1 * при использовании допамина ( < 5 мкг/кг в мин. ) = 2 * при использовании допамина ( 5 – 15 мкг/кг в мин. ), адреналина/ норадреналина (< 0. 1 мкг/кг в мин. ) = 3 * при использовании допамина (>15 мкг/кг в мин. ), адреналина/ норадреналина (> 0. 1 мкг/кг в мин. ) ……………… = 4 IV. Креатинин / суточный диурез: * Креатинин < 100 мкмоль/л = 0 * Креатинин 100 – 170 мкмоль/мл = 1 * Креатинин 171 – 299 мкмоль/л = 2 * Креатинин 300 – 400 мкмоль/л = 3 * Креатинин > 440 мкмоль/л = 4 Суточный диурез 200 – 499 мл = 3 Суточный диурез < 200 мл = 4 VI. Оценка ЦНС по шкале Глазго(GCRS): * Больной контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена ( GCRS = 14 -15) =0 * Торможение или возбуждение ЦНС с сохранением алло- и аутопсихической ориентации, критика сохранена (GCRS = 11 -13) =1 * Возбуждение или торможение ЦНС с нарушением алло- и ауто-психической ориентации, критика нарушена. (GCRS = 8 -10) =2 * Кома II - III ст. (GCRS= 6 – 8) =3 * Глубокая кома (GCRS = 3 -5) =4 СПОН с тремя и более органными дисфункциями сопряжен с высоким риском развития летального исхода !!!
ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СПОН · Респираторная поддержка · Инотропная поддержка ·Цитокиновая терапия (специфические антагонисты цитокинов, антицитокиновые антитела, блокаторы интерлейкиновых рецепторов…. . ) · Антикоагулянтная терапия · Инфузионная терапия, включая коррекцию гемореологии · Иммунокоррекция · Детоксикационная терапия (гемодиализ, гемофильтрация) · Ингибирование синтеза NO · Антиоксидантная терапия · Ингибирование активности лейкоцитов · Метаболическая коррекция (коррекция КОС и водноэлектролитного обмена; подавление системного “гиперметаболического ответа”) • • Модуляция эндогенной микрофлоры кишечника
Благодарю за внимание
§ § § § Литература Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. М. -Медицина-1988 г. Баркаган З. С. , Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - Ньюдиамед-Москва, 2001 г Зербино Д. Д, Лукасевич Л. Л. , Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. М-Медицина-1989 г. Зильбер А. П. , Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. – Петрозаводск-1997 г. Макацария А. Д. , Мищенко А. Л. , Бицадзе В. О. , Маров С. В. – Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. - Триада-х, Москва-2001 г. Шифман Е. М. , Тикнадзе А. Д. , Вартанов В. Я. Инфузионнотрансфузионная терапия в акушерстве. –Петрозаводск-2001
Скачать презентацию Принципы интенсивной терапии и анестезиологического пособия при массивном
617.ppt