ПРИНЦИПЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ АРТ Доценко М Л кафедра

ПРИНЦИПЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (АРТ) Доценко М. Л. кафедра инфекционных болезней БГМУ Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Human Immunodeficiency Virus Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Natural History of HIV-1 Infection Viral Load CD 4 cell level Acute Retroviral Syndrome Clinical AIDS Latency 1 -2 years 1 -12 weeks Региональный Учебно-Информационный 6 -10 years помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии Центр по проблемам www. aidsknowledgehub. org

Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Эффект антиретровирусной терапии Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Критерии назначения АРТ • CD 4 < 350 • Тяжелые ВИЧ-ассоциированные заболевания • Беременность • Туберкулез • Готовность пациента Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Причины не назначения терапии • Психические заболевания • Социальный статус • Не желание пациента Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ могут назначаться для • Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) • Постконтактной (постэкспозиционной) профилактики, в том числе у медицинских работников • Антиретровирусной терапии (АРТ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

HIV Life Cycle Reverse Transcriptase RNA Protease RNA CD 4 RNA DNA RNA RNA CD 4 T -Lymphocyte Proviral DNA Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Группы антиретровирусных средств – Ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ • Нуклеозидные (НИОТ) • Нуклеотидные • Ненуклеозидные (ННИОТ) – Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП) – Другие • Ингибиторы слияния (ИС) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

ЦЕЛИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ • • Снижение вирусной нагрузки Восстановление иммунитета Повышение качества жизни Лечебное воздействие Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Снижение вирусной нагрузки до минимально возможного уровня на максимально возможный срок • снижается число вирусных частиц – прекращается прогрессирование болезни • снижается число мутаций – предотвращается развитие лекарственной устойчивости Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Повышение качества жизни • Снижение вирусной нагрузки целесообразно, так как инфекция без лечения неизбежно прогрессирует и приводит к смерти • Трудности лечения: – Возможны опасные побочные эффекты (лактацидоз, панкреатит и др. ) – Пациент должен строго соблюдать схему лечения – принимать не менее 95% предписанных доз Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Снижение смертности с появлением АРТ Palella et al, N Engl J Med 2000 Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Изменения в структуре смертности Mocroft, AIDS 2002 Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Лечебное воздействие • Когда начинать ВААРТ? – Соотнести риск и пользу терапии – Принять во внимание, что раннее начало АРТ – до того, как число лимфоцитов упадет ниже 200 мкл-1 – не улучшает прогноз – Учесть экономические моменты Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Как действуют антиретровирусные препараты Вирусная протеаза РНК Обратная транскриптаза ZDV, dd. I, dd. C, d 4 T, 3 TC, ABC, Tenofovir DLV, NVP, EFV РНК Протеин ОТ РНК SQV RTV IDV NFV APV LPV ДНК ОТ ДНК Провирус Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

NRTI’s (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) AZT (Zidovudone) DDI (Didanosine) D 4 T (Stavudine) 3 TC (Lamivudine) (AZT+3 TC) Reverse Transcriptase Protease (Combivir) RNA CD RNA 4 DNA CD 4 T -Lymphocyte RNA Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

НИОТ* • Зидовудин, ламивудин, абакавир, ставудин и диданозин • Умеренная антиретровирусная активность • Устойчивость развивается постепенно медленно – Исключение: ламивудин Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Nucleoside analogues (NRTI) Zidovudine Didanosine Stavudine Lamivudine Abacavir Emtricitabine • • • Tenofovir • Viread Retrovir Videx Zerit Epivir Ziagen Emtriva Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Combinations of NRTI Zidovudine, Lamivudine • Combivir Lamivudine, Abacavir • Kivexa Emtricitabine, Tenofovir • Truvada Zidovudine, Lamivudine, Abacavir • Trizivir Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

NNRTI’s (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) EFV (Efavirenz) NVP (Nevirapine) Reverse Transcriptase Protease RNA CD 4 RNA DNA CD 4 T -Lymphocyte RNA Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI) Nevaripine • Viramune Efavirenz • Stocrin, Sustiva Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

ННИОТ* • Невирапин, ифавиренц • Мощная антиретровирусная активность • Устойчивость развивается в результате одной мутации быстро Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

PI’s (Protease Inhibitors) NFV (Nelfinavir) SQV (Saquinavir) RTN (Ritonavir) LOP (Lopinavir) ATV (Atazanavir) Protease Reverse Transcriptase RNA CD 4 T -Lymphocyte DNA RNA Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

ИП* • Нелфинавир, индинавир, саквинавир, лопинавир/ритонавир (калетра), ритонавир • Для улучшения всасывания препараты принимают во время или после еды • Мощная антиретровирусная активность • Устойчивость развивается постепенно медленно • Рекомендовано принимать с бустером (ритонавир), кроме NFV (бустер-пища) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Принятие решения о назначении АРТ основывается на оценке его состояния по принятым классификациям (ВОЗ, CDC) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Клиническая стадия I по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) – Бессимптомное течение – Генерализованная лимфаденопатия 1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Клиническая стадия II по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) – Потеря веса менее 10% от исходного – Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит) – Опоясывающий лишай за последние 5 лет – Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит) И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Клиническая стадия III по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) – Потеря веса более 10% от исходного – Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца – Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца – Кандидоз полости рта (молочница) – Волосатая лейкоплакия рта – Туберкулез легких – Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит) И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) – ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного и либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии – Пневмоцистная пневмония – Церебральный токсоплазмоз – Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца – Внелегочный криптококкоз – Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит) – Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (продолжение) (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) – – – – – Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Любой диссеминированный эндемический микоз Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi) Внелегочный туберкулез Лимфома Саркома Капоши ВИЧ-энцефалопатия И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Классификация по числу CD 4 клеток • > 500/мм 3 • 200 -499/мм 3 • < 200/мм 3 Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Клинико-лабораторные категории ВИЧ-инфекции Количество >500/мм 3 CD 4 или Клиническая >29% всех категория лимфоцитов (1) 200 -499/мм 3 или 14 -28% всех лимфоцитов (2) <200/мм 3 или <14% всех лимфоцитов (3) A A 1 A 2 A 3 B B 1 B 2 B 3 C C 1 C 2 C 3 Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Категория А • Асимптомная стадия • Персистирующая генерализованная лимфаденопатия • Острая (первичная) ВИЧ-инфекция Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Категория В • Дисплазия или карцинома аноректального сквамозного эпителия • Волосатая лейкоплакия языка • Герпес Зостер (2 отдельных эпизода или поражение одного дерматома постоянно) • Онихомикох • Периферическая нейропатия Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Категория С • • Кандидоз бронхов, трахеи и легких Кандидозный эзофагит Пневмоцистная пневмония Туберкулез любой локализации Рецидивирующая бактериальная пневмония ВИЧ-кахексия Герпетическая инфекция: хронические язвы(не заживающие более 1 месяца) или бронхит, пневмонит, эзофагит; и т. д. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Рекомендации ВОЗ по началу АРТ • IV клиническая стадия ВИЧ-инфекции по системе ВОЗ независимо от числа лимфоцитов CD 4 • III клиническая стадия ВИЧ-инфекции по системе ВОЗ – с использованием в качестве вспомогательного критерия числа лимфоцитов CD 4 < 350 мкл-1 • I или II клиническая стадия ВИЧ-инфекции по системе ВОЗ – при числе лимфоцитов CD 4 = 200 мкл-1 • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧинфекции и СПИДе, март 2004) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Рекомендации ВОЗ по началу АРТ при невозможности определить число CD 4 • IV клиническая стадия ВИЧ-инфекции по системе ВОЗ независимо от числа лимфоцитов • III клиническая стадия ВИЧ-инфекции по системе ВОЗ независимо от числа лимфоцитов • II клиническая стадия ВИЧ-инфекции по системе ВОЗ при общем числе лимфоцитов ≤ 1200 мкл-1 Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

CD 4 – основной лабораторный критерий Пороговые значения, приблизительные соответствия CD 4 ≤ 200 мкл-1 или ≤ 14% или общее число лимфоцитов ≤ 1200 мкл-1 Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Факторы, учитываемые при выборе схемы АРТ для конкретного пациента • • • Активность препаратов Спектр их побочных эффектов Предполагаемые потребности в дальнейшем лечении Вероятность соблюдения больным схемы лечения Сопутствующие заболевания (в частности, инфекционные) Беременность или ее риск Сопутствующее медикаментозное лечение Вероятность первичной устойчивости возбудителя Стоимость препаратов и их доступность для больного Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Схемы АРТ для пациентов, ранее не получавших лечения • Обычно начинают с комбинации из 3 -х препаратов (2 из которых НИОТ). – зидовудин + ламивудин – ставудин + ламивудин – зидовудин + диданозин • Комбинация 1 ННИОТ + 2 НИОТ столь же эффективна, как и комбинация 1 ИП + 2 НИОТ • Комбинация из трех НИОТ - возможна, однако при высокой вирусной нагрузке, по-видимому, менее эффективна • Схемы на основе ИП – отдаленные результаты лечения ими (терапевтические и побочные эффекты) изучены лучше • Схемы ННИОТ + 3 НИОТ – имеется относительно мало данных об их эффективности на поздних стадиях ВИЧ Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Рекомендации ВОЗ по выбору схемы АРТ первого ряда • зидовудин + ламивудин(комбивир) + невирапин(невимун) тенофавир + ламивудин + невирапин • зидовудин + ламивудин (комбивир)+ ифавиренц (ифавир) тенофавир + ламивудин + ифавиренц(ифавир) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Проведение антиретровирусной терапии • • 1. Взаимодействие с пациентом 2. Оценка эффективности АРТ • • • Вирусная нагрузка Восстановление иммунитета (CD 4) Клиническая картина 3. Побочное действие препаратов 4. Соблюдаемость схемы лечения (приверженность) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

1. Взаимодействие с пациентом Рекомендации по проведению антиретровирусной терапии Международной ассоциации врачей по проблемам ВИЧ/СПИДа • Проведите консультацию и ознакомительную беседу • Обсудите важность участия пациента в принятии решений относительно антиретровирусной терапии и в оценке ее эффективности • Проведите клиническое обследование • С помощью наглядных пособий покажите пациенту, из чего будет складываться схема лечения • Если пациенту показана антиретровирусная терапия и он готов к ней, выпишите антиретровирусные средства и назначьте наблюдение • Если пациент не готов начать лечение, назначьте повторный визит через 1— 2 недели, чтобы продолжить беседу Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

1. Взаимодействие с пациентом Рекомендации по проведению антиретровирусной терапии Международной ассоциации врачей по проблемам ВИЧ/СПИДа Динамическое наблюдение после начала терапии: • Проведите физикальное исследование • Проведите лабораторные исследования (в зависимости от имеющейся лабораторной базы) • Оцените побочное действие антиретровирусных препаратов • Еще раз обсудите важность соблюдения схемы лечения • Еще раз подчеркните важность участия пациента в принятии решений относительно антиретровирусной терапии и в оценке ее эффективности • При необходимости пересмотрите схему лечения (не ранее, чем через 3 месяца) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности • Число лимфоцитов CD 4 — каждые 36 месяцев или по клиническим показаниям • Клинические исходы заболевания • Вирусная нагрузка Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности • Вирусная нагрузка: • Уменьшение исходной вирусной нагрузки в течение 1— 4 недель в 10 раз (1 log) • Уменьшение вирусной нагрузки в течение 4— 6 недель до уровня ниже 500 копий РНК ВИЧ в 1 мл • Уменьшение вирусной нагрузки в течение 4— 6 месяцев до уровня ниже 50 копий РНК ВИЧ в 1 мл Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности • Восстановление иммунитета: • Определяют число лимфоцитов CD 4 или общее число лимфоцитов с интервалами 3— 6 месяцев • Ожидаемые результаты: – В первые 3 месяца — резкое увеличение за счет мобилизации пристеночных лейкоцитов (перераспределения) – Постепенный прирост, который продолжается до тех пор, пока подавлена репродукция ВИЧ Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности • Прирост числа лимфоцитов CD 4 при условии подавления репродукции ВИЧ составляет от 80 до 120 мкл– 1 в год • Чтобы сделать выводы, необходимы многократные измерения • Важна клиническая картина Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности • Определение числа лимфоцитов CD 4: – Исходный уровень (до начала терапии) – Во время лечения: каждые 6 месяцев для оценки эффективности терапии • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности Клиническая картина • Риск осложнений ВИЧ-инфекции в зависимости от числа лимфоцитов CD 4: • Число лимфоцитов CD 4 > 500 мкл– 1 • Инфекционные осложнения: – Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции – Кандидозный вагинит • Неинфекционные осложнения: – – Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Синдром Гийена—Барре Миопатия Серозный менингит Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности Клиническая картина • Число лимфоцитов CD 4 200— 500 мкл– 1 • Инфекционные осложнения: – – – – Пневмококковая и другие бактериальные пневмонии Туберкулез легких Опоясывающий лишай Кандидозный стоматит (молочница) и фарингит Острый криптоспоридоиз Саркома Капоши Волосатая лейкоплакия рта Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности Клиническая картина • Число лимфоцитов CD 4 200— 500 мкл– 1 • Неинфекционные осложнения: – – – – Дисплазия шейки матки Рак шейки матки B-клеточная лимфома Анемия Множественная мононейропатия Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Лимфогранулематоз Лимфоидная интерстициальная пневмония Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности Клиническая картина • Число лимфоцитов CD 4 < 200 мкл– 1 • Инфекционные осложнения: – – Пневмоцистная пневмония Диссеминированный гистоплазмоз и кокцидиоидоз Милиарный или внелегочный туберкулез Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия • Неинфекционные осложнения: – – – – ВИЧ-кахексия Периферическая нейропатия СПИД-дементный синдром Кардиомиопатия Вакуолярная миелопатия Прогрессирующая полирадикулопатия Лимфомы Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности Клиническая картина • Число лимфоцитов CD 4 < 100 мкл– 1 • Инфекционные осложнения: – Генерализованный герпес – Токсоплазмоз – Криптококкоз – Хронический криптоспоридиоз – Микроспоридиоз – Кандидозный эзофагит Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

2. Оценка эффективности Клиническая картина • Число лимфоцитов CD 4 < 50 мкл– 1 • Инфекционные осложнения: – Цитомегаловирусная инфекция – Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare • Неинфекционные осложнения: – Первичная лимфома ЦНС Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Минимальный набор лабораторных исследований для схем антиретровирусной терапии первого ряда (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) Схема До начала Во время терапии Зидовудин + ламивудин + невирапин Гемоглобин, общий анализ крови, Ал. Ат, холестерин По клиническим показаниям: гемоглобин, уровень лейкоцитов, Ал. АТ тенофавир + ламивудин + невирапин креатинин По клиническим показаниям: Ал. АТ Зидовудин + ламивудин + ифавиренц Тест на беременность, гемоглобин, общий анализ крови По клиническим показаниям: гемоглобин, уровень лейкоцитов тенофавир+ Тест на По клиническим показаниям; ламивудин + беременность, креатинин ифавиренц креатинин Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

4. Соблюдаемость схемы лечения • Чтобы вероятность успеха антиретровирусной терапии (вирусная нагрузка < 400 копий/ мл) превысила 50%, ВИЧ инфицированные должны принимать 95% предписанных им доз препаратов. (Paterson DL, Swindells S, Mohr J. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133: 21 -30) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

4. Соблюдаемость схемы лечения • Как повысить соблюдаемость схемы лечения? • Методы, ориентированные на врача – Объясните пациенту в деталях задачи лечения, правила приема лекарств, расскажите о побочных эффектах – Оцените дисциплинированность больного до начала антиретровирусной терапии; проверяйте во время каждого визита, как он принимает лекарства – Лечите побочные эффекты – Разрешите пациенту обращаться к вам с медицинскими проблемами и просто с вопросами в нерабочее время и в выходные дни – Привлеките к лечению весь вспомогательный персонал (в частности, фармацевта) – Помните, что на дисциплинированность пациента могут повлиять различные события и новые заболевания Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

4. Соблюдаемость схемы лечения • Как повысить соблюдаемость схемы лечения? • Методы, ориентированные на вспомогательный персонал – Регулярно повышайте квалификацию своего персонала: каждый сотрудник должен прилагать все усилия, чтобы помочь пациентам соблюдать схему лечения – Следите за соблюдением врачебных предписаний, усиливайте контроль в то время, когда дисциплинированность больного падает – Ведите просветительную работу среди лиц, окружающих пациента, и добровольных помощников Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

4. Соблюдаемость схемы лечения • Как повысить соблюдаемость схемы лечения? • Методы, ориентированные на схему лечения – Не допускайте лекарственных взаимодействий – Упростите схему лечения, сведя к минимуму число таблеток, кратность приема лекарств и его привязанность к приему пищи – Предупреждайте пациента заранее о возможных побочных эффектах и умейте их предвидеть Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Основания для пересмотра используемой схемы АРТ • Побочное действие препаратов – Непереносимость лечения из-за побочных эффектов – Выраженная дисфункция органа или системы органов • Неудача лечения – Вирусологическая (вирусная нагрузка) – Иммунологическая (число лимфоцитов CD 4) – Клиническая • Другие – Несоблюдение схемы лечения – Заболевание активным туберкулезом – Беременность Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Основания для пересмотра • Неудача лечения: заменяют все антиретровирусные препараты • Побочное действие одного из препаратов: этот препарат можно заменить на другой, не оказывающий таких же побочных эффектов Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Предвестники неудачи антиретровирусной терапии • Исходные показатели: – – Поздняя стадия заболевания Низкое число лимфоцитов CD 4 Высокая вирусная нагрузка Предшествующая антиретровирусная терапия (лекарственная устойчивость) • Показатели во время лечения: – Несоблюдение схемы лечения – Недостаточно активная схема лечения (низкая антиретровирусная активность препаратов или их малое число) – Сывороточная концентрация препаратов ниже терапевтической – Большой срок, прошедший до подавления репродукции ВИЧ – Минимальная вирусная нагрузка слишком высока • (Falloon J. Salvage antiretroviral therapy. AIDS 2000, Vol 14(suppl 3); S 209 -217) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Клинические признаки неудачи лечения • Прогрессирование ВИЧ-инфекции с развитием новой оппортунистической инфекции и злокачественной опухоли (необходимо дифференцировать с синдромом восстановления иммунитета) • Рецидив предшествующей оппортунистической инфекции • Возникновение или рецидив заболеваний, характерных для III клинической стадии ВИЧинфекции по системе ВОЗ • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Синдром восстановления иммунитета • Симптомы оппортунистических инфекций • Возможны нетипичные проявления некоторых оппортунистических инфекций • Развивается через несколько недель после начала высокоэффективной антиретровирусной терапии у больных с глубоким иммунодефицитом • Не означает неудачу лечения • Оппортунистические инфекции лечат обычными методами • Пересматривать схему антиретровирусной терапии не требуется (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Число лимфоцитов CD 4 как показатель неудачи лечения • Возвращение числа лимфоцитов CD 4 к исходному уровню или ниже (в отсутствие сопутствующей инфекции, способной вызвать преходящую лимфопению) • Снижение числа лимфоцитов CD 4 более чем на 50% от максимального значения у данного больного (в отсутствие сопутствующей инфекции, способной вызвать преходящую лимфопению) • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Оценка эффективности лечения Определить количество СД 4 лимфоцитов через 6 мес после начала АРТ не повысилось Оценить соблюдение режима лечения и определить число СД 4 Через 9 мес после начала АРТ Не повысилось Перейти на схему второго ряда Есть ответ на лечение Если число СД 4 повысилось, определять его каждые 6 мес • Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004, Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Проблемы проведения АРТ у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) • Охват пациентов медицинской помощью • Соблюдение схемы лечения • Лекарственные взаимодействия • Сопутствующие инфекции Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Назначение АРТ • Те же показания, что для остальных взрослых и подростков • Готовность к лечению – Отказ от инъекционных наркотиков НЕ ЯВЛЯЕТСЯ необходимой предпосылкой для начала лечения, но значительно увеличивает шансы на успех АРТ Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

АРТ у пациентов с болезнями печени • Сопутствующий гепатит C • Хронический активный гепатит B • Алкогольное поражение печени • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

АРТ у пациентов с болезнями печени • Возникающая печеночная недостаточность увеличивает риск гепатотоксического действия некоторых АРВ препаратов и нарушает их метаболизм • Почти у 90% ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе зараженных вирусами гепатитов, тяжелое гепатотоксическое действие во время АРТ не развивается • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Степень поражения печени • Хронический гепатит без признаков печеночной недостаточности – Обычные дозы АРВ препаратов – NVP: лучше избегать • Цирроз печени и тяжелая печеночная недостаточность – AZT: снижают дозу (повышенный риск лактацидоза при лечении НИОТ) – NVP: лучше избегать – EFV: обычная доза, контроль гепатотоксичности ( Ал. Ат ) • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧинфекции и СПИДе) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Другие сложности Бактериальные инфекции • Кожные инфекции • Пневмония – Бактериальная пневмония: у ВИЧинфицированных ПИН возникает чаще и развивается раньше (при CD 4 200— 400 мкл– 1) • Эндокардит • Сепсис • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Другие сложности Лечение хронического гепатита • Гепатит B: АРВ препараты, активные и в отношении ВИЧ, и в отношении вируса гепатита B – Ламивудин – Тенофавир • Гепатит C – CD 4 > 350 мкл– 1: начинают лечение гепатита C (интерферон a плюс рибавирин) – CD 4 < 350 мкл– 1: начинают АРТ. Лечение гепатита C откладывают до стабилизации состояния • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

ВИЧ-инфекция и туберкулез • Европа (2000 г. ) – 2, 6% всех новых случаев туберкулеза сочетались с ВИЧ-инфекцией. • Российская Федерация – 1% больных с впервые диагностированным туберкулезом оказались ВИЧ-положительными, 35% взрослых больных СПИДом умерли от туберкулеза. • Украина – доля ВИЧ-инфицированных среди больных туберкулезом достигает 5%. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

ВИЧ-инфекция и туберкулез • ВИЧ – мощный фактор риска развития активной формы туберкулеза у лиц с латентной инфекцией Mycobacterium tuberculosis. • ВИЧ повышает частоту рецидивов туберкулеза – вследствие активации эндогенной инфекции, – вследствие экзогенной реинфекции. • Туберкулез является одной из основных причин смертности ВИЧ-инфицированных. • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г. ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

ВИЧ-инфекция и туберкулез • Для значительной части пациентов, нуждающихся в АРТ, туберкулез будет отправной точкой в лечении ВИЧ-инфекции. • АРТ рекомендуется всем больным туберкулезом с числом лимфоцитов CD 4 < 200 мкл-1 Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Рекомендации ВОЗ по АРТ у больных туберкулезом • CD 4 < 200 мкл-1 – как только будет достигнута хорошая переносимость противотуберкулезных препаратов (обычно через 2 недели— 2 месяца) назначить АРТ. • CD 4 200 -350 мкл-1 – Проводить противотуберкулезную терапию. По окончании ее начальной фазы (2 мес), начать АРТ (при тяжелых нарушениях АРТ начать раньше). • CD 4 > 350 мкл-1 – Проводить противотуберкулезную терапию. • CD 4 не известно – Проводить противотуберкулезную терапию. • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г. См. раздаточные материалы 4 -1. ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Лекарственные взаимодействия • Не рекомендуется сочетать ИП с рифампицином • Схемы АРТ: – 2 НИОТ + 1 ННИОТ – 3 НИОТ Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Схемы АРТ, рекомендованные ВОЗ • (AZT или d 4 T) + 3 TC + EFV (ифавиренц - 600 или 800 мг/сут). • Замена EFV: – ABC (300 мг 2 раза в сутки). – SQV + RTV (400/400 2 раза в сутки или 1600/200 1 раз в сутки, в мягких желатиновых капсулах) – LPV/r (400/400 мг 2 раза в сутки) • Для больных, не получающих рифампицин — (AZT или d 4 T) + 3 TC + NVP. • (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г. См. раздаточные материалы 4 -1. ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Следует помнить Всегда использовать более 2 препаратов из разных групп ● Высокая вирусная нагрузка при лечении – высокая резистентность ● Начатое лечение – не прерывать (за исключением токсичности) ● Неэффективность - вследствие резистентности (из-за свойств вируса) или нет приверженности ● резистентность растет при низкой приверженности ● VL <50 ― нет резистентности ● эфавиренц - тератогенен Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org

Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www. aidsknowledgehub. org