Применение НПВП при суставном синдроме К м н

Применение НПВП при суставном синдроме К. м. н. Хасанова Анжелика Ринатовна УФА 26. 11. 2010 г.

Суставной синдром - неспецифическое понятие, включающее любые возможные отклонения (боль, скованность, хруст, изменение формы, ограничение объема движений) со стороны суставов. - одна из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. СС может быть обусловлен разнообразными причинами: ü патологию собственно тканей сустава (воспалительную или дегенеративную), ü поражение периартикулярных тканей (связок, сухожилий, бурс), ü так и проявления соматических и нервных заболеваний.

• В начале XX века все нетравматические заболевания опорно-двигательного аппарата были отчетливо разделены на две основные группы - воспалительные и дегенеративные.

Болевой синдром • является ведущим клиническим проявлением многих заболеваний, связанных с поражением опорно–двигательного аппарата (ревматические болезни). • Боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания, либо возникают, как самостоятельное страдание.

Воспалительные и дегенеративные заболевания опорнодвигательного аппарата: ü ревматоидный артрит, ü серонегативные артриты (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит), ü подагра, псевдоподагра, ü остеоартроз

Что такое боль? «Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такового повреждения» (Международная Ассоциация по Изучению Боли)1 Острая длится несколько недель, обычно имеется причинный фактор, проходящая Хроническая длится 3 -6 месяцев и дольше, ведет к подавлению физических и социальных функций человека (например, ревматоидный артрит) Баринов А. Н. Лечение хронической боли. Лечащий врач, 2005; № 6

Данные ВОЗ ( 2008 г. ) • Не менее 1, 0 – 1, 5% популяции страдают хроническими воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника (РА, АС, Пс. А и др. ) • Более 10% страдает ОА • Более 10% испытывают хронические боли, связанные с дорсопатиями • Более 70% жителей Земли испытывали острую боль в спине в течение жизни

Лечение болевого синдрома в ревматологии проводится симптоматическими средствами – • нестероидными и стероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками, • а также средствами, воздействующими на патогенетические механизмы развития боли (базисная терапия).

Роль НПВП в медицине «НПВП относятся к числу наиболее важных «симптоматических» лекарственных средств… Это определяется уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств… Такого одновременного сочетания положительных эффектов не наблюдается ни у одного из известных в медицине лекарственных средств» Применение НПВП. Клинические рекомендации Насонов Е. Л. , Лазебник Л. Б. , Беленков Ю. Н. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М. : Алмаз, 2006: стр. 5

Этапы воспалительного процесса 1. Повреждение ткани 2. Высвобождение химических медиаторов: образование простагландинов происходит под воздействием ЦОГ 3. Расширение кровеносных сосудов, приводящее к покраснению и повышению температуры 4. Повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к экссудации жидкости и к отеку 5. Привлечение воспалительных клеток к месту повреждения 6. Чувствительность болевых рецепторов повышена и химические медиаторы вызывают боль НПВП

Боль- один из признаков воспаления Внешние признаки воспаления определил древнеримский писатель Авл Корнелий Цельс: • rubor (краснота) • tumor (опухоль, в данном случае припухлость) • calor (жар) • dolor (боль) Дополнил Клавдий Гален (130— 200 гг. н. э. ), добавив • functio laesa (нарушение функции)

Современная циклооксигеназная концепция Фосфолипиды мембраны Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота ОГ-1 нная Ц ио итуц ст кон ЦОГ-2 индуци руем ая Медиаторы воспаления Желудок PGI 2 желудочная цитопротекция Почки PGE 2 почечный кровоток Тромбоциты тромбоксан гемостаз Лип оокс Лейкотриены иген аза

Фермент Циклооксигеназа: типы 1 и 2 ЦОГ-1 • Постоянно активна • Образует простагландины, отвечающие за физиологические реакции • В норме присутствует в кишечнике, желудке, почках, тромбоцитах • Продукция ЦОГ-1 не увеличивается специфически при повреждении ткани • Не играет значимой роли в воспалительной реакции • Синтезируется только при воздействии патогенных факторов • Накапливается в больших концентрациях только в очагах воспаления • Играет значимую роль в продукции простагландинов, участвующих в возникновении боли и 6 воспаления Воробьева О. В. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии болей в спине. «Медицинская кафедра» , 3(15); 2005: стр. 1 -8

Согласно современным исследованиям механизма действия НПВП ингибиция ЦОГ-2 рассматривается, как один из ведущих механизмов противовоспалительной активности, а ЦОГ-1 - развития побочных эффектов.

НПВП являются самой потребляемой в мире группой лекарственных препаратов • В США 70% людей старше 65 лет принимают НПВП не реже 1 раза в неделю • Ежегодно выписывается 100 млн рецептов (США, данные на 2001 г. ) • Затраты в год – 5 млрд $ • В России (население 141, 7 млн) за 2007 г. было продано 105 845 050 упаковок различных НПВП и 11 513 944 упаковки «кардиолгического» аспирина

Классификация НПВС I. Производные кислот Арилкарбоновые кислоты: Производные салициловой кислоты: аспирин, салициламид, дифлунисал, трисалицилат, бенорилат, салицилат натрия. Производные антраниловой кислоты (фенаматы): флуфенамовая кислота, меклофенамовая кислота, нифлумовая кислота, толфенамовая кислота. Арилалкановые кислоты: Производные арилуксусной кислоты: диклофенак, фенклофенак, алклофенак, фентиазак, гетероарилуксусная кислота, толметин, зомепирак, клоперак, кеторолак, триметамин. Индол/инденуксусные кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак, ацеметацин. Производные арилпропионовой кислоты: ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен, оксапрозин, фенопрофен, фенбуфен, супрофен, индопрофен, тиапрофеновая кислота, беноксапрофен, пирпрофен. Производные эноликовой кислоты: Пиразолидиндионы: фенилбутазон, оксифенилбутазон, азапропазон, фенпразон. Оксикамы: пироксикам, изоксикам, судоксикам, теноксикам, мелоксикам. II. Некислотные производные Проквазон, триамид, буфексамак, эпиразол, набуметон, флурпроквазон, флуфизон, тиноридин, колхицин. III. Комбинированные препараты Артротек (диклофенак+мизопростол) Амбене (фенилбутазон+дексаметазон) Аспифат (аспирин+сукральфат) и др.

Классификация НПВП по селективности в отношении ЦОГ

Применение НПВС • Воспалительно-дегенеративные заболевания суставов и позвоночника и подагра • Болевой синдром различной этиологии • Мигрень простагландинового генеза • Лихорадка • Профилактика ИМ и инсульта • Дисменорея • Анестезиологическое пособие • Химиопрофилактика рака (? ) • Профилактика атеросклероза (? ) • Профилактика болезни Альцгеймера (? )

Безопасность НПВП • Около 5 – 10% госпитализаций связано с побочными эффектами ЛС (поражение ЖКТ, нервной системы, почек, печени, аллергические реакции и др. ). • В каждом 3 -м случае это обусловлено приемом НПВП!

Класс - специфические побочные эффекты НПВС • • • Гастротоксичность эрозивно-язвенное поражение других отделов ЖКТ влияние на ЦНС (салицилаты, индометацин) гематологические нарушения (агранулоцитоз, панцитопения и тромбоцитопения) нефротоксичность «аспириновая астма» гепатотоксичность кожные побочные реакции. . . . .

Побочные эффекты НПВП Желудочно-кишечные ü диспепсия ü язвы Печеночные ü повреждение печеночных клеток ü кровотечение/перфорация Кардио-ренальные ü артериальная гипертензия ü периферические отеки Тромбоцитарные ü нарушение агрегации ü повышение риска кровотечения Почечные ü Снижение клубочковой фильтрации ü интерстициальный нефрит

Одним из главных ориентиров в выборе оптимального НПВП является: ü индивидуальная интенсивность болевых ощущений, ü наличие сопутствующей патологии и ü прогнозируемая длительность применения НПВП.

ЧТО НАЗНАЧИТЬ?

Клиническая ситуация № 1 + Отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания

Алгоритм выбора НПВП • • Оценить: 1. Степень риска ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений 2. Наличие диспепсии 3. Наличие серьезных хронических заболеваний 4. Кожные реакции в анамнезе НЕТ • Возможно назначение любых н -НПВП: диклофенак, ибупрофен, кетопрофен. Препараты 2 -ой линии: индометацин, лорноксикам, пироксикам. • Могут быть назначены с -НПВП (по усмотрению врача)

Клиническая ситуация № 2 + Диспепсия

Диспепсия • Отсутствуют основные факторы риска и хронические заболевания, НО есть диспепсия • Назначить ацеклофенак, ибупрофен или с - НПВП ( + гастропротекторы) Рекомендации по применению НПВС. 2009 год. Насонов Е. Л. , Каратеев А. Е. и др.

Клиническая ситуация № 3 + НПВП – индуцированная язва

НПВП - гастропатия • Это патология верхних отделов ЖКТ, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП. • Характеризуется повреждением СО: развитие эрозий, язв и их осложнений – кровотечение, перфорация, нарушение проходимости ЖКТ

Эпидемиология НПВПгастропатий • Язвы выявляются у 15 – 40% больных, регулярно принимающих н-НПВП • ЖКТ- кровотечения и перфорация возникают примерно у 1 из 100 больных • Летальность при этом в 2 раза чаще, чем в популяции • Каждый 10 -й больной с НПВП- гастропатией, осложнившейся кровотечением, и каждый 3 -й с перфорацией ЖКТ – погибают!

Факторы риска развития нестероидной гастропатии • возраст старше 65 лет • язвенная болезнь в анамнезе • большие дозы и/или одновременный прием нескольких НПВС • сопутствующая терапия ГК • продолжительность терапии • женский пол • курение • прием алкоголя • инфицирование H. pylori

Градация ЖК-факторов риска по значимости Риск НПВП-гастропатия Умеренный • Пожилой возраст • Язвы в анамнезе (редкие) • Прием ГК • Курение и прием алкоголя • Инфицированность Н. р. Высокий • Язвенный анамнез • Прием аспирина, антикоагулянтов и др. препаратов, влияющих на свертываемость крови Очень высокий • Язвы, осложненные кровотечением или перфорацией • Часто рецидивирующие язвы (особенно НПВПиндуцированные) • Комбинация 2 других факторов и более

NB! • Для НПВП - гастропатий характерно развитие малосимптомных или бессимптомных ( «немых» ) язв иили эрозий • Частая локализация: антральный отдел желудка • Наиболее часто – в первые 3 месяца от начала приема НПВП

Алгоритм выбора НПВП Имеется риск ЖКТ – осложнений Умеренный Высокий Очень высокий Назначить: Назначить: любой с- НПВП по выбору: Целекоксиб или Нимесулид + н- НПВП + ИПП Мелоксикам ИПП + ИПП Целекоксиб Рекомендации по применению НПВС. 2009 год. Насонов Е. Л. , Каратеев А. Е. и др.

Клиническая ситуация № 4 + кардиологическое заболевание

Факторы риска • Диагностированные кардиологические заболевания • Артериальная гипертензия (неконтролируемая) • Избыточная масса тела • Нарушение липидного обмена • Сахарный диабет • Тромбозы периферических сосудов

Градация факторов риска по значимости Риск Умеренный Высокий Очень высокий Кардиоваскулярные катастрофы • Компенсированная АГ и СН • Наличие «традиционных» кв факторов риска при отсутствии ИБС • Некомпенсированная АГ и СН, не осложненная ИБС • ИБС + перенесенный ИМ или операции на сосудах сердца • Ишемический инсульт

Алгоритм выбора НПВП Имеется риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы Умеренный Высокий Очень высокий Назначить Избегать приема по выбору: любых НПВП; при С – НПВП Целекоксиб крайней необходи + мости Аспирин Целекоксиб + Аспирин Рекомендации по применению НПВС. 2009 год. Насонов Е. Л. , Каратеев А. Е. и др.

Алгоритм выбора НПВП Наличие сочетания ЖК - факторов риска и осложнений со стороны ССС Назначить Целекоксиб + Аспирин + ИПП Рекомендации по применению НПВС. 2009 год. Насонов Е. Л. , Каратеев А. Е. и др.

Другие побочные эффекты НПВП Гепатобилиа рная система Мелоксикам Целекоксиб Почки Мелоксикам Целекоксиб (при ХПН доза не более 7, 5 мг и 100 -200 мг сут) Кишечник (болезнь Крона, НЯК) С - НПВП Кожные реакции на НПВП Мелоксикам Рекомендации по применению НПВС. 2009 год. Насонов Е. Л. , Каратеев А. Е. и др. Бронхиальная астма С - НПВП

Рекомендации по контролю за нежелательными эффектами НПВП при длительном применении • • ОАК 1 раз в месяц Печеночные ферменты (АСТ, АЛТ); креатинин Контроль АД 1 раз в месяц ФГДС через 1 месяц после начала приема НПВП • Определение H. pylori (при наличии признаков НПВП-гастропатии) • ЭКГ 1 раз в месяц ( при наличии патологии со стороны ССС). Рекомендации по применению НПВС. 2009 год. Насонов Е. Л. , Каратеев А. Е. и др.

Клиническая ситуация № 5 НПВП только купируют боль и никак не влияют на метаболизм суставного хряща?

Влияние НПВП на хондроциты Некоторые из НПВП вторгаются в обмен хондроцитов на уровне синтеза молекул матрикса Тормозят синтез протеогликанов: Ускоряют синтез протеогликанов: Не влияют на синтез протеогликанов: • индометацин и салицилат натрия • подавляют синтез компонентов матрикса хряща • Нейтральное действие демонстрируют • диклофенак, кетопрофен и ибупрофен. • мелоксикам и нимесулид • синтез увеличивают и предотвращают апоптоз хондроцитов. Joo-Byoung Yoon et al. Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs Inhibit Nitric Oxide-induced Apoptosis and Dedifferentiation of Articular Chondrocytes Independent of Cyclooxygenase Activity. J Biol Chem. 2003 Apr 25: 278(17): 15319 -25. 1

Какая форма выпуска препарата предпочтительнее? ü таблетки, капсулы ü ампулы ü суппозитории ü гель, мазь, крем Парентеральные формы – только для кратковременного приема (не более 1 – 2 дней), при невозможности приема НПВП внутрь! Локальные формы – вспомогательное значение! Рекомендации по применению НПВС. 2009 год. Насонов Е. Л. , Каратеев А. Е. и др.

Побочные эффекты НПВП не зависят от пути введения! Насонов Е. Л. , Лазебник Л. Б. , Беленков Ю. Н. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М. : Алмаз, 2006: стр. 15 -22; Каратеев А. Е. , Яхно Н. Н. , Лазебник Л. Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. – М. : ИМА-ПРЕСС, 2009: стр. 38.

FLEXEN® (ketoprofen) ü Анальгетический эффект ü Жаропонижающий эффект ü Противовоспалительный эффект ü Гипоурикемический эффект

Флексен кетопрофен Сильные стороны: § Высокая эффективность: быстрый и мощный обезболивающий эффект § Наличие 4 -х лекарственных форм § Широкий спектр показаний § Безопасность § Европейское качество

Заключение • Выбор НПВП должен осуществляться индивидуально, • исходя из фармакологических особенностей препарата, • клинической ситуации • и наличия факторов риска появления нежелательных эффектов. Рекомендации по применению НПВС. 2009 год. Насонов Е. Л. , Каратеев А. Е. и др. 100 лет Нет убедительных данных о преимуществе с-НПВП над н-НПВП и наоборот.

Благодарю за внимание!