Применение цветового дуплексного сканирования в диагностике вертебральнобазилярной недостаточности Захматова Т. В¹. , Щедренок В. В². , Могучая О. В². Ленинградская областная клиническая больница¹ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург² 2012
Определение и распространенность вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) Ø Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) – синдром вертебробазилярной артериальной системы (МКБ– 10) – это «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями» (определение группы экспертов ВОЗ). Ø Расстройства циркуляции в вертебрально-базилярной системе составляют около 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н В. , 1980). Ø Инсульты со стойкими неврологическими выпадениями функций в ВББ развиваются в 2, 5 раза реже, чем в системе сонных артерий (Одинак М. М. , 1997).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ определить количественные показатели степени выраженности вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) методом цветового дуплексного сканирования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Ø Ø Клинико-лучевое обследование 180 пациентов с синдромом ВБН включало: оценка неврологического статуса, выполнение функциональных спондилограмм с помощью рентгенодиагностической системы с двумя рентгеновскими трубками «Easy Diagnost Eleva» , МРТ (СКТ) шейного отдела позвоночника и спинного мозга с помощью магнитно-резонансного томографа «Signa Exite 1, 5 T» , мультиспирального рентгеновского компьютерного томографа «Brilliance 6 s» , цветовое дуплексное сканирование с помощью аппарата Sonoline G 60 S фирмы «Siemens» .
Методом цветового дуплексного сканирования (ЦДС) определялись: Ø диаметр, состояние стенки артерии и ее просвета, Ø анатомический ход и форма деформаций ПА, Ø линейная скорость кровотока в четырех сегментах ПА (V 1 -V 4) и основной артерии (пиковая систолическая скорость кровотока (Vрs), конечная диастолическая скорость кровотока (Vеd), усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ)), Ø индексы периферического сопротивления (индек пульсации Гослинга (РI), индекс резистентности Пурсело (RI)), Ø объемная скорость кровотока (Vvol) на экстракраниальном уровне.
Среди обследованных преобладали женщины (66, 2%), средний возраст составил 50± 4, 6 лет, среднее значение диаметра ПА было равно 3, 84 мм (от 2 до 5, 4 мм) слева и 3, 59 мм (от 1, 8 до 5, 1 мм) справа. Симптомокомплекс ВБН у большинства пациентов включал: головокружение (78%), атаксию (54%), дизартрию (32%), глазодвигательные (25%) и зрительные (18%) нарушения, синкопальные состояния (12%).
При ЦДС у большинства обследованных выявлены деформации хода ПА на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (преимущественно на уровне С 4 -С 5 -С 6 -позвонков).
С-образная извитость ПА между С 5 -С 6 позвонками и Vобразная извитость ПА между С 4 -С 5 позвонками на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника.
Угловая деформация ПА между С 4 -С 5 позвонками и Sобразная извитость ПА между С 4 -С 5 позвонками на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника.
С-образная извитость ПА с угловой деформацией между С 5 -С 6 позвонками и деформация правой ПА между С 3 -С 4 позвонками с формированием петли.
В области деформаций наблюдался локальный гемодинамический сдвиг в виде ускорения скоростных показателей, ускорение кровотока до 36 -50% может свидетельствовать о ее локальной гемодинамической значимости. Градиент усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ) в области деформаций ПА (%).
Локальное ускорение скоростных показателей в области деформаций хода ПА между С 4 -С 5 позвонками на фоне повышения индексов периферического сопротивления.
Системная гемодинамическая значимость экстравазальных влияний на ПА Ø Дистальнее области экстравазальных влияний в V 2 сегменте наблюдалось снижение скоростных показателей более 20% по сравнению с V 1 -сегментом в 21% случаев по левой ПА и в 14, 8% наблюдений по правой ПА. Ø В V 3 -сегменте (при выходе из костного канала) снижение показателей кровотока более 20% выявлено лишь у 6 пациентов (3, 3%): у троих больных на 25%, у одного – на 30% и у двух – на 35%, которое сохранялось интракраниально в V 4 -сегменте ПА. Ø Кровоток по основной артерии у половины из них был ниже возрастной нормы, а у остальных пациентов – на нижней границе нормы. В этом случае можно говорить о системной гемодинамической значимости экстравазальных влияний на ПА, которая встречалась, как мы видим, в единичных случаях.
Компенсация кровотока в V 3 и V 4 сегментах ПА у большинства пациентов осуществляется за счет мышечных коллатеральных ветвей ПА (анастомозы с затылочной артерией из системы наружной сонной артерии, с щитошейной и глубокой шейной артериями) и механизмов функциональной компенсации (снижение индексов периферического сопротивления дистальнее зоны компрессии).
Показатели объемной скорости кровотока. Показатели объемного кровотока по ПА варьируют в широком диапазоне в связи с разным диаметром артерий, в среднем Vvol по левой ПА составила 108, 1± 49, 77 мл/мин, по правой ПА – 71, 05± 36, 24 мл/мин. Для оценки степени выраженности ВБН необходимо определять суммарный объемный кровоток по ПА, который в норме составляет около 180 -200 мл/мин. Клинически значимым является снижение суммарного объемного кровотока до 120 мл/мин и менее.
Показатели объемной скорости кровотока. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника, а также приустьевых извитостях хода ПА в большинстве случаев наблюдались локальные гемодинамические сдвиги без снижения объемного кровотока в V 3 сегменте и сохранением линейной скорости кровотока (ТАМХ) в интракраниальном сегменте ПА и ОА в пределах нормы. Суммарный объемный кровоток по ПА у пациентов с ДДЗП в среднем составил 181± 43 мл/мин.
Показатели объемной скорости кровотока. У 32% с клиническими проявлениями ВБН суммарный объемный кровоток по ПА в среднем равен 118± 39, 8 мл/мин. Основными причинами гипоперфузии в ВББ явились: Øдиффузные атеросклеротические изменения ПА, гипертоническая и диабетическая ангиопатия со снижением скоростных показателей кровотока и повышением индексов периферического сопротивления (86, 1%), Øгемодинамически значимые стенотические поражения в области устьев ПА (6, 7%), Ø окклюзия одной из ПА (2, 8%), Ø синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (4, 4%).
Дифференциальный диагноз острой и хронической ВБН Ø патология вестибулярного аппарата (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, психогенное головокружение ( «постуральная фобическая неустойчивость» по Брандту)), Ø дисциркуляторные проявления в бассейне каротидных артерий, Ø аномалия Арнольда-Киари, Ø опухоли мостомозжечкового угла, Ø демиелинизирующие заболевания, Ø кардиальная патология (кардиоэмболии, аритмии, снижение сократимости миокарда), Ø нарушение реологических свойств крови и другие заболевания
Количественная характеристика кровотока по ПА методом ЦДС позволяет неврологу: Ø дифференцировать истинную ишемию в ВББ от других заболеваний со сходной клинической симптоматикой, Ø выявлять скрытую (латентную) ВБН, которая возникает при срыве механизмов компенсации, Ø целенаправленно назначать консервативную терапию, Ø осуществлять динамическое наблюдение за пациентами, Ø определять показания для оперативного лечения при стенотических поражениях в области устьев ПА и стил-синдроме.
Диагностическая эффективность ЦДС по сравнению с СКТ-ангиографией и МРА в диагностике патологии ПА (методика А. Ю. Васильева с соавт. , 2008). Показатели диагностической эффективности методов МРА и СКТ-ангиографии сопоставимы с показателями при ЦДС: чувствительность метода – 94, 2% при МРА, СКТ-ангиографии и 87, 7% при ЦДС, специфичность – 88, 9% при МРА, СКТангиографии и 83, 8% при ЦДС, точность – 93, 4% при МРА, СКТангиографии и 86, 5% при ЦДС. С учетом возможности определения при ЦДС градиентов скоростных показателей кровотока в области деформации ПА, оценки ее системной гемодинамической значимости и возможности определения объемного кровотока, а также неинвазивности, доступности и относительной дешевизны метод ЦДС является методом выбора в диагностике патологии ПА.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Применение цветового дуплексного сканирования в диагностике вертебральнобазилярной недостаточности
4. Слайды доклад ДЧ.pptx