Применение Аркоксии в современной неврологии Баринов Алексей Николаевич

Применение Аркоксии в современной неврологии Баринов Алексей Николаевич доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета старший научный сотрудник отдела неврологии и клинической нейрофизиологии 1 Московского Государственного Медицинского Университета им И. М. Сеченова

Междисциплинарная проблема Неврология Психиатрия БОЛЬ Ревматология Терапия многопрофильный подход к решению

БОЛЬ “Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждния” Международная Ассоциация по Изучению Боли, 1986 Ноцицепция ≠ Боль

БОЛЬ “Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждния” Международная Ассоциация по Изучению Боли, 1986 Острая 3 - 6 месяцев Хроническая Ноцицептивная Невропатическая адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы Дисфункциональная (психогенная) боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие при недостаточности антиноцицептивной системы

Ноцицептивная боль - активация ноцицепторов после тканевого повреждения - соответствует степени повреждения и длительности действия повреждающего фактора - полностью регрессирует после заживления - имеет защитную функцию - боль обычно транзиторная - болевой раздражитель очевиден, боль четко локализована (кроме висцеральных болей)

Лечение ноцицептивной боли 1. Блокаторы ЦОГ (НПВС, коксибы) 2. Опиоиды, центральные аналгетики 3. Ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, голимумаб, адалимумаб, цертолизумаб, этанерсепт) 4. Ингибиторы интерлейкинов (диацерин, пиаскледин) 5. Ингибитор NF-k. B (глюкозаминсульфат)

Механизм формирования воспалительной боли Мембрана клетки Фосфолипиды Арахидоновая к-та Липооксигеназа Циклооксигеназа BK 5 -НТ SP Эндопептидаза Лейкотриены Тромбоксан Простагландины Простациклин Тканевое повреждение

Механизм действия НПВП ингибирование циклооксигеназы - фермента, ответственного за синтез простагландинов (медиаторов воспаления) НПВП Неселективные ингибиторы ЦОГ Диклофенак Na Кетопрофен Ибупрофен Напроксен Ацеклофенак Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Нимесулид Мелоксикам Специфические ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб Рофекоксиб Эторикоксиб (АРКОКСИА) Риск желудочно-кишечных осложнений Риск сердечно-сосудистых осложнений

ЦОГ селективность НПВП in vitro: соотношение ЦОГ-2/ЦОГ-1 Эторикоксиб (АРКОКСИА) рофекоксиб вальдекоксиб > 50 раз селективность к ЦОГ-2 этодолак нимесулид диклофенак целекоксиб мелоксикам 5 - 50 раз селективность к ЦОГ-2 фенопрофен ибупрофен толметин < 5 раз ЦОГ-2 напроксен селективность аспирин индометацин кетопрофен флурбипрофен кеторолак -3 -2 -1 Увеличение ЦОГ-2 селективности 0 1 2 3 Увеличение ЦОГ-1 селективности Соотношение селективности ЦОГ-1 к ЦОГ-2 (log 10 IC 50 ЦОГ-2/ЦОГ-1) Warner et al. FASEB J. 2004: 18: 790 -804

АРКОКСИА (эторикоксиб): Tmax и t 1/2 Tmax, часы t 1/2, Эторикоксиб 1 Целебрекс Диклофенак натрия (модифицированного высвобождения) Диклофенак натрия (продленного высвобождения) Диклофенак калия (немедленного высвобождения) Ибупрофен Мелоксикам Напроксен (замедленного высвобождения) Напроксен натрия (продленного высвобождения) Индометацин (модифицированного высвобождения) Нимесулид 2– 3 2– 4 5, 3 1/3– 1 1– 2 4, 9– 6 2– 4 4– 6 1– 2 5 0, 5– 2 6, 2 2– 3 Быстрый и длительный эффект 22 8– 12 1– 2, 3 6, 75 1– 2 1, 8– 2 15– 20 12– 17 15 3– 11 2– 5

постоперационная боль Эторикоксиб сравн. с Оксикодоном/Парацетамолом: Шкала Облегчения Болиa в течение 24 часов Средний счет ШОБ, ±SE Аналгетическое действие Эторикоксиба превышало действие оксикодона/парацетамола со 2 -го по 24 часы 3. 5 3. 0 2. 5 Эторикоксиб 120 мг (n=100) 2. 0 Оксикодон/Парацетамол 10/650 мг (n=100) 1. 5 1. 0 Плацебо (n=25) 0. 5 0. 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Время (в часах) For etoricoxib 120 mg vs oxycodone/paracetamol 10/650 mg, P≤ 0. 03 for 0. 25 and 1 hour and P≤ 0. 003 for all time points from 2 to 24 hours; for etoricoxib 120 mg vs placebo, P=0. 016 for 0. 5 hour and P<0. 001 for all time points thereafter. LS = least squares. a. PR rated on a 5 -point scale (0 = none, 1 = a little, 2 = some, 3 = a lot, 4 = complete). Adapted from Chang DJ, et al. Anesth Analg. 2004; 99(3): 807– 815; Chang DJ, et al. Poster presented at: 21 st Annual Scientific Meeting of the American Pain Society; 14– 17 March 2002; Baltimore, MD.

ИНТЕНСИВНЫЙ АФФЕРЕНТНЫЙ НОЦИЦЕПТИВНЫЙ ПОТОК ПРИВОДИТ К ИЗБЫТОЧНОМУ ВЫБРОСУ ГЛУТАМАТА, ЧРЕЗМЕРНОМУ ВОЗБУЖДЕНИЮ НЕЙРОНОВ И ИХ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ГИБЕЛИ ПОГИБШИЙ НЕЙРОН

Гибель интернейронов Apkarian AV, Scholz J: Shared mechanisms between chronic pain and neurodegenerative disease. Drug Disc Today Dis Mech 2006; 3: 319 -326

Снижение плотности серого вещества у пациентов с хронической болью в спине A – билатерально в дорзолатеральной префронтальной коре B – в передних отделах правого таламуса A. V. Apkarian The Journal of Neuroscience, 24(46): 10410 -10415

Эторикоксиб блокирует выделение простагландина Е 2 в спинном мозге после хирургической травмы

физиологическая Ноцицептивная боль патологическая Воспали- тельная боль Невропатическая боль Сенситизация ноцицептивных структур Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5 th ed, 2006 Churchill Livingstone

длительное воспаление повреждение соматосенсорной системы центральная сенситизация усиление синаптической эффективности (снижение порога активации, увеличение числа генерируемых потенциалов действия, расширение рецепторных полей нейронов) Benzon: Raj's Practical Management of Pain, 4 th ed, 2008 © Mosby

Невропатическая боль - связана с поражением периферической или центральной нервной систем при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов - не выполняет защитной функции - часто хроническая • • • характеризуется: стимулзависимыми болями (аллодинией, гипералгезией) спонтанными болями (жгучими, стреляющими, ноющими) гипестезией и вегетативно-трофическими расстройствами в зоне боли

Распространенность невропатической боли в России Общее кол-во пациентов – 85 923 (40, 2%-М; 59, 8 -Ж) С жалобами на боль – 33 664 (39%) Невропатическая боль – 15 301 (17, 8%) 34, 7% пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника невропатического характера % Н. Н. Яхно с соавт. // Боль, 2008, N 3, C. 24 -32. %

Европейские рекомендации по симптоматическому лечению невропатической боли EFNS Panel Neuropathic Pain 2010 Невропатическая боль при: Постгерпетическая невралгия Тригеминальная невралгия Диабетическая полиневропатия Центральная невропатическая боль Препараты первой линии терапии Прегабалин, Габапентин, Лидокаин (ТДС) ТЦА(амитриптилин) Карбамазепин Окскарбазепин Прегабалин, Габапентин, ТЦА СИОЗСи. Н ТЦА, Прегабалин Габапентин, Препараты второй и третьей линии терапии Капсаицин (крем и 8% ТДС) Опиоиды Вальпроаты Хирургическое лечение Баклофен Ламотриджин Карбамазепин Декстраметорфан Леводопа Опиоиды, Трамадол Каннабиноиды, Ламотриджин, Опиоиды, Трамадол

Механизм действия антиконвульсантов при невропатической боли Центральная сенситизация Габапентиноиды Ca 2+ Баклофен Ламотриджин Cl¯ К+ Бензодиазепины Барбитураты Алкоголь Флупиртин Периферические механизмы Карбамазепин Na+ Ламотриджин Окскарбазепин

Ламотриджин Баклофен Габапентиноиды Бензодиазепины Барбитураты Анестетики Флупиртин Антиаритмики Карбамазепин + 2+ Ca кальциевые каналы Выделение нейротрансмиттеров K Cl - + Na калиевы еи хлорные Тормоз каналы натриевые каналы Газ

Нисходящие норадренергические и серотонинергические пути антиноцицептивной системы Лимбическая система Префронтальная кора Голубое пятно (НА) Дорзолатеральная покрышка моста (НА) Ядра шва (5 -HT) Ростровентральный мост (5 -HT) АНТИДЕПРЕССАНТЫ Нисходящие пути подавляющие боль (5 -HT & НА) Fields HL, Heinricher MM, Mason P. Neurotransmitters in nociceptive modulatory circuits. Annu Rev Neurosci.

Психогенная боль - болевое расстройство, связанное с психологическими факторами, когда последние играют основную роль в возникновении, тяжести, усилении и сохранении боли, а если и имеется соматическое заболевание, оно не играет большой роли в возникновении, тяжести, усилении и сохранении боли - в появлении симптомов отсутствует преднамеренность Патологическое болевое поведение - совокупность вербальных, мимических, позных, жестикуляционных проявлений, направленных на подчеркивание присутствия болевого синдрома при отсутствии его органического субстрата

Симптомы болевого поведения в анамнезе • боль на вершине копчика, • боль «во всей ноге» , • онемение всей ноги, • ощущение, что «ноги отказывают» , • отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года, • непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия, • экстренные госпитализации по поводу болей в пояснице G. Waddell. , 1989

Симптомы болевого поведения при обследовании (симптомы G. Waddell’a) Распространенная поверхностная болезненность Изменение угла подъема прямой ноги при отвлечении внимания

Симптомы болевого поведения при обследовании (симптомы G. Waddell’a) имитация ротации «осевая нагрузка»

«Знаки Внимания» риск хронизации • Неадекватное болевое поведение (утрированная боязнь движения, стоны, гримасы) • Неадекватное отношение к болезни (верит в то, что его боль очень опасна, считает необходимым резко ограничить физ. активность) • Психосоциальные факторы (низкие доходы, неудовлетворенность работой) • Эмоциональные проблемы (высокая личностная тревога, депрессия, стресс, резкое снижение социальной активности)

ТРЕВОГА УСИЛИВАЕТ БОЛЬ

Катастрофизация крайне негативные ошибочные представления пациента, когда даже незначительная проблема расценивается как «катастрофа» Примеры*: • «Боль ужасна, и, думаю, мне никогда не станет лучше» • «Я не могу избавиться от мыслей о боли» • «Я ничего не могу сделать, чтобы интенсивность боли стала меньше» • «Со мной может произойти нечто очень плохое» Катастрофизация выполняет социальную коммуникативную функцию, направленную на повышение вероятности, что стресс, связанный с болью, будет разрешен в социальном/интерперсональном контексте, нежели индивидуально. * - Pain Catastrophizing Scale, Sullivan M. J. et al

Психотерапевтические воздействия при психогенной боли 1. изменение представлений пациента о боли (когнитивное реструктурирование или терапия, основанная на принятии проблемы (acceptance-based treatment) обучение пациента: - дифференцированию адаптивных и неадаптивных представлений о боли - стратегиям прерывания негативных мыслей и отвлечению внимания - навыкам замены неадаптивных представлений адаптивными 2. изменение поведенческих реакций на боль метод подкрепления или мотивационное интервьюирование (motivational interviewing) 3. изменение восприятия боли (релаксация, аутотренинг)

Стратегии преодоления боли Неадаптивные, «болезнь-ориентированные» , стратегии преодоления 1) защита ( «из-за боли меньше хожу» ) 2) отдых ( «стараюсь отдыхать как можно больше» ) 3) обращение за помощью ( «прошу кого-либо принести мне лекарства, продукты и т. п. » ) Адаптивные, «ориентированные на здоровье» , стратегии: 1) самоубеждение ( «напоминаю себе, что есть те, кому сейчас хуже, чем мне» ) 2) сохранение активности ( «не позволяю боли нарушить мои планы» ) 3) выполнение упражнений ( «выполняю упражнения для укрепления мышц спины не менее 1 минуты» ) «Нейтральные» стратегии преодоления 1) обращение за поддержкой ( «разговариваю с кем-то из близких» )

Эпидемиология болевых синдромов От 10 до 100 дней в год: • 73% - головные боли; • 10% - боли в суставах; • 9% - боли в спине; • 56% - мышечные боли; • 5% - головные боли; • 51% - суставные боли; • 5% - мышечные боли; • 3% - боли в животе; • 47% - боли в животе; • 1% - зубная боль. • 23% - зубная боль. До 10 дней в год:

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОЛИ В СПИНЕ Обследовано 6812 человек 27, 5% обратились в районную поликлинику с жалобой на боль в спине. Матросов Д. В. , Галушко Е. А. , Эрдес Ш. Ф. Научно-исследовательский Институт ревматологии РАМН, 2009

Ранее существовавшие представления о морфологических основах боли в спине Гиппократ 460 г до р. х. 370 г до р. х. рахитотерапия

Салернский кодекс здоровья

ревульсивное

деривативное

скарификатор для деривативного кровопускания

Модификации деривативных кровопусканий

Модификации баночного массажа

как хорошо, что дырочку для клизмы имеют все живые организмы Н. Заболоцкий

Швейк: Помни, на этих клистирах держится Австрия. Мы победим! Я. Гашек

От клистиров – к суппозиториям • 1876 г – научно обоснована эффективность экстракта коры ивы (салицина) для лечения острого ревматизма • Myers A. Salicin in acute rheumatism. Lancet, 1876, 2, 676 -

Слияние народной медицины с официальной наукой хиропрактика остеопатия

Из нового света – в старый Карел Левит

Смена инфекционной парадигмы природы боли в спине на дегенеративную Яков Юрьевич Попелянский

Факторы, предрасполагающие к патологическим изменениям в пояснично-крестцовом отделе позвоночника • • Асимметрия длины ног; Асимметрия полуоси таза; Сакрализация или люмбализация; Асимметричная ориентация фасеточных суставов. • Мортоновская ( «греческая» ) стопа; • Плоскостопие (коллагенопатия); • Позвоночный канал в форме «трелистника» ;

Эволюция представлений о роли остеохондроза в генезе боли в спине n Отсутствие корреляции между выраженностью остеохондроза и болевого синдрома

Эволюция представлений о роли остеохондроза в генезе боли в спине n Отсутствие корреляции между выраженностью остеохондроза и болевого синдрома отсутствие болевого синдрома при наличии дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника n Отсутствие корреляции болевого синдрома с размером и локализацией межпозвоночной грыжи n Сохранность патологических изменений анатомических структур при наличии рецидивирующего течения

Источники болевой импульсации при болях в пояснично-кресцовой области (Bogduk & Twomey, 1991. Merskey & Bogduk, 1994) • Капсулы суставов: - дугоотростчатых, крестцово-подвздошных; • Мышцы, связки и фасции; • Нервные окончания наружной 1/3 межпозвоночного диска; • Надкостница и ее кровеносные сосуды; • Твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань;

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ НОЦИЦЕПТИВНЫХ БОЛЕЙ В СПИНЕ: М 54… 1. Миофасциальные боли (страдание мышцы) (первичное Неспецифическая больблокирование) в спине 2. Функциональные нарушения (обратимое = остеохондроз = дорзопатия межпозвонкового сустава с рефлекторными синдромами Специфические причины боли в спине: 1. Патология межпозвонкового диска с рефлекторными и компрессионными синдромами - 5% 2. Метаболические нарушения (остеопороз), переломы – 2% 3. Воспалительные (ревматич. , инфекционные) процессы – 2% 4. Опухоли (первичные и метастазы) <1% Balague F, et al. Lancet 2012; 379: 482 -9

Симптомы «опасности» при болях в спине • Дебют боли в возрасте до 20 лет или 55 лет и более • Недавняя значимая травма • Независимость интенсивности боли от положения тела и движений • Боль в грудном отделе • Злокачественное новообразование • Лихорадка и/или резкое похудание • Очаговые неврологические нарушения, выходящие за рамки типичной радикулопатии • Наркомания, ВИЧ, использование кортикостероидов

Вторичные боли в спине (чаще в возрасте до 20 лет и старше 50 лет) Клинические симптомы Возможная причина Снижение веса, субфебриллитет Метастазы, хроническая инфекция Лихорадка Септический дисцит Эпидуральный абсцесс Ночные боли Неопластический процесс Боли, не усиливающиеся при движениях позвоночника Заболевания внутренних органов (панкреатит, ИБС) Пульсирующие, приступообразные боли Сосудистая катастрофа, почечная колика

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ НОЦИЦЕПТИВНЫХ БОЛЕЙ В СПИНЕ: 1. Миофасциальные боли (страдание мышцы) (первичное М 54 Неспецифическая больблокирование) в спине 2. Функциональные нарушения (обратимое 90% межпозвонкового сустава с рефлекторными синдромами Специфические причины боли в спине: 1. Патология межпозвонкового диска с рефлекторными и компрессионными синдромами - 5% 2. Метаболические нарушения (остеопороз) 3. Воспалительные (ревматоидные, инфекционные) процессы 4. Опухоли (первичные и метастазы) <1% Balague F, et al. Lancet 2012; 379: 482 -9

Формы мышечного сокращения Мышечное сокращение Концентрическое (физиологическое) Эксцентрическое (внешняя сила воздействия на мышцу больше силы, производимой самой мышцей) Пролонгированное сокращение мышцы

Пролонгированное мышечное сокращение Разрыв саркоплазматического ретикулума Выход кальция в межклеточное пространство Скольжение актиновых и миозиновых нитей Повышенное потребление О 2 Локальное мышечное сокращение без нейрогенной активации Гипоксия Ишемия Активация «спящих ноцицепторов Вторичная гипералгезия 50 -70% эффективность Боль Снижение концентрации АТФ Высвобождение вазоактивных воспалительных веществ

Патофизиология хронификации боли в спине Тканевое повреждение БОЛЬ Мышечный спазм

Механизм «порочного круга» боли боль провоцирует МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ, который, в свою очередь, усиливает и поддерживает боль 1 Передача болевого возбуждения ПОРОЧНЫЙ КРУГ БОЛИ Раздражение болевых рецепторов Рефлекторный ответ ЦНС (возбуждение мотонейронов) 2 3 Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом

Контроль возбудимости мотонейронов передних рогов спинного мозга ПАНТОГАМ, ФЕНИБУТ

Механизмы действия миорелаксантов Толперизон блокирует Na+ каналы нейронов спинного мозга, снижая их возбудимость, а также ретикулярной формации, подавляя нисходящие ретикулоспинальные растормаживающие влияния Баклофен – агонист ГАМК-В рецепторов, ингибирует возбудимость спинальных нейронов, блокируя кальциевые каналы Тизанидин Активирует нисходящую тормозную активность голубоватого пятна (Locus Ceruleus) Агонист альфа 2 адренорецепторов, подавляет выделение глутамата Флупиртин – селективно активирует калиевые каналы нейронов, снижая их возбудимость за счет деполяризации мембраны

Хронизация спазма: Мышечнотонический синдром Миофасциальный синдром

Изменения в многораздельных мышцах при хронической аксиальной боли в спине Mooney V, Gulick J, Perlman M, et al: Relationships between myoelectric activity, strength, and MRI of extensor muscles in back pain patients and normal subjects. Journal of Spinal Disorders 1997; 10: 348 -356

Критерии МФБС Основные (необходимые) критерии: 1. Пальпируемый тяж в мышце (если она поддается пальпации). 2. Участок локальной болезненности в пределах тяжа. 3. При давлении на участок локальной болезненности воспроизводится типичный ( «узнаваемый» ) для пациента паттерн боли. 4. Болезненность при пассивном движении, сопровождающемся растяжением пораженной мышцы, и возможное ограничение объема пассивных движений. Дополнительные симптомы: 1. Определяемое визуально или пальпаторно локальное сокращение мышцы при пальпации или перкуссии ТЗ заинтересованной мышцы. 2. Определяемое визуально или пальпаторно локальное сокращение мышцы при уколе иглой ТЗ. 3. Появление отраженной боли иных сенсорных феноменов (парестезий) при сдавлении участка локальной болезненности в зоне, типичной для данной ТЗ.

Блокада миофасциальных триггеров - ДОКАЗАНЫ: глюкокортикоиды ботулотоксин А НПВП анестетики

Причины фасеточного синдрома • Дегенеративные изменения сустава, вызывающие статическую или динамическую компрессию корешка спинномозгового нерва за счет гипертрофии фасет и появления на них краевых остеофитов. Подобная компрессия сопровождается стенозом бокового кармана (латеральная форма стеноза позвоночного канала)

Причины фасеточного синдрома • Дегенеративные изменения сустава, вызывающие статическую или динамическую компрессию корешка спинномозгового нерва за счет гипертрофии фасет и появления на них краевых остеофитов. Подобная компрессия сопровождается стенозом бокового кармана (латеральная форма стеноза позвоночного канала) • Механическая блокада фасеточного сустава синовиальной оболочкой (суставно-мышечный блок позвоночного двигательного сегмента)

Причины фасеточного синдрома • Дегенеративные изменения сустава, вызывающие статическую или динамическую компрессию корешка спинномозгового нерва за счет гипертрофии фасет и появления на них краевых остеофитов. Подобная компрессия сопровождается стенозом бокового кармана (латеральная форма стеноза позвоночного канала) • Механическая блокада фасеточного сустава синовиальной оболочкой (суставно-мышечный блок ПДС) • Гипермобильность в поясничном отделе позвоночника (как последствие ранее перенесенных травм, дегенеративных изменений позвоночника на фоне остеохондроза, врожденной слабости соединительной ткани), что ведет к перегрузке заднего стабилизирующего комплекса, развитию спондилоартроза и перерастяжению капсулы фасеток

Лечение фасеточного синдрома • НПВП (АРКОКСИА) • блокада: анестетики +кортикостероиды (ДИПРОСПАН) • денервация • хондропротекторы

Диагностическая блокада фасеточного сустава L 4 -L 5 «Точное установление источника боли в спине возможно лишь в 15 -40% случаев» (M. W. Devereaux, R. Deyo)

Денервация фасеточных суставов • Лазерная деструкция • Радиочастотная деструкция

Лечение фасеточного синдрома • НПВП (АРКОКСИА) • блокада: анестетики +кортикостероиды • денервация • хондропротекторы

Механизм противовоспалительного действия хондропротекторов (глюкозамина сульфата) Транслокация NF-k. B является ключевым фактором в инициации распада хряща ГС Largo R et al. Osteo. Arthritis and Cartilage 11: 290 -298, 2003.

Лечение острой боли в спине* Метод Рекомендации Уровень доказательности НПВП рекомендованы высокий Миорелаксанты рекомендованы высокий Сохранение активности рекомендована высокий Мануальная терапия рекомендована Акупунктура рекомендована Постельный режим умеренный низкий не рекомендован высокий Тракции не рекомендованы высокий Специфическая программа ЛФК не рекомендована высокий ЧЭНС не рекомендована низкий Кортикостероиды не рекомендованы низкий Эффективность не доказана: Входит в клинические рекомендации • антидепрессанты, • кортикостероиды эпидурально, • физиотерапия, • массаж, • ношение пояса, • «школа боли в спине» * М. Rossignol , B. Arsenault, C. Dionne et. al. , CLIP guidelines, 2007; van Tulder, 2006

Лечение хронической боли в спине Метод Рекомендации НПВП Антидепрессанты Капсаицин Анальгетики Миорелаксанты Блокады триггерных точек Когнитивноповеденческая психотерапия Мультидисциплинарные программы «Школа боли в спине» ЛФК Мануальная терапия Акупунктура Массаж Постельный режим Тракции ЧЭНС УЗ воздействие Кортикостероиды эпидурально Внутридисковые инъекции + + + + - Уровень доказательности высокий низкий высокий умеренный низкий высокий умеренный низкий * М. Rossignol , B. Arsenault, C. Dionne et. al. , CLIP guidelines, 2007; van Tulder, 2006

Действие эторикоксиба при хронической боли церамидS 1 P Экспорт воспаления в мозг Простагландины Мембрана клетки Фосфолипиды Арахидоновая к-та Липооксигеназа Циклооксигеназа BK 5 -НТ SP Эндопептидаза Лейкотриены Тромбоксан Простагландины Простациклин Тканевое повреждение

Комбинированные результаты двух исследований Исследования хронической боли в нижней части спины фазы III – Опросник нетрудоспособности Roland–Morris Среднее по методу НМК изменение (± СО) 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 S R 1 2 4 8 12 неделя в исследовании Плацебо (n=217) Аркоксиа 60 мг (n=207) Аркоксиа 90 мг (n=211) Период со скрининга (S) до рандомизации (R) исходного уровня = период вымывания предыдущего анальгетика НМК = наименьшие квадраты; СО = стандартная ошибка p≤ 0, 001 для обеих дозировок эторикоксиба по сравнению с плацебо Неопубликованные данные MSD.

Алгоритм лечения боли в спине Психотерапия, лечебная физкультура ? ? ? красные флаги ? ? ? Локальная боль в спине хроническая Неспецифическая боль в спине (ОСТЕОХОНДРОЗ, ДОРЗАЛГИЯ) М 54… г р ы ж а д и с к а НПВС Аркоксиа 90 -120 мг миорелаксанты блокады с дипроспаном острая НПВС: Аркоксиа 60 мг антидепрессанты миорелаксанты хондропротекторы блокады с дипроспаном денервация без чувствительных, двигательных и тазовых нарушений миофасциальный и/или фасеточный с-м ? ? ? тоннельные синдромы ? ? ? Боль с иррадиацией в конечность РАДИКУЛОПАТИ Я нарастающий парез мышц, тазовые нарушения антиконвульсанты оперативное лечение Витаминотерапия (В 1, В 6, В 12) Антиоксиданты (тиоктовая к-та) Вазоактивные (детролекс, диакарб)

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ◊ Ранняя активация пациента – более быстрое купирование болей, уменьшение вероятности хронификации ◊Длительность ремиссии напрямую зависит от регулярности и качества занятий ЛФК

Примеры упражнений, которые подходят далеко не всем! Наклоны вперед и запрокидывание ног за голову резко увеличивают нагрузку на мышечный и связочный аппарат позвоночного столба, способствуют дальнейшему пролабированию дисков Переразгибание нагружает фасеточные суставы, может способствовать секвестрации Стойка на голове или лопатках дает повышенную осевую нагрузку на соответствующий отдел позвоночного столба

ПЛАВАНИЕ Оказывает положительное влияние на позвоночный столб только при соблюдении правильной техники, т. е. при опускании головы в воду, и выныривании для вдоха Голова над водой Гипертонус разгибателей шеи Нагрузка на фасеточные суставы Влияние на кровоток в позвоночных артериях Гипертонус мышц разгибателей спины Отсутствие эффекта разгрузки и улучшения трофики

за внимание mmom-mc@mail. ru