Приложение 5 Титульный слайд с обязательной информацией RU-LE-MED-SOP

Приложение 5. Титульный слайд с обязательной информацией RU-LE-MED-SOP 002, версия 3 от 1 июля 2013 г RU- LE- MED- Симпозиум компании Астра. Зенека Регионарная анальгезия в послеоперационном периоде 22 сентября Единый протокол периоперационной эпидуральной анальгезии – основа безопасности метода для врачей и пациентов Евгений Соломонович Горобец Лекция при поддержке компании Астра. Зенека Представлена только информация в рамках зарегистрированных в РФ показаний Мнение лектора не всегда может совпадать с точкой зрения компании Астра. Зенека ID: NAR-143813011_20/03/14

«Оправдаться есть возможность, Да не спросят - вот беда! Осторожность! осторожность! Осторожность, господа!. . » Н. А. Некрасов, 1865 г

Артериальная гипотензия

Эпидуральная блокада и артериальная гипотензия – две стороны одной медали

Патофизиология гемодинамических последствий симпатической блокады

Даже неглубокая эпидуральная блокада требует адекватной коррекции преднагрузки Сбалансированная инфузионная терапия Рациональное использование симпатикотоников

Артериальная гипотензия Управление: волемией сосудистым тонусом Эффективная органная перфузия Сохранение, раннее восстановление функций Недостаточная антиноцицепция Гиперкатехоламинемия Периферический вазоспазм – редукция органного кровотока Предпосылки органной дисфункции

Эпидуральная (спинальная) инфекция - различие взглядов экспертов

Paul Barash Conditions That May Increase the Risk of Spinal or Epidural Anesthesia Hypovolemia Increased intracranial pressure Coagulopathy or thrombocytopenia (epidural hematoma) Sepsis (increased risk of meningitis) Infection at the puncture site Pre-existing neurologic disease (there is no evidence that epidural or spinal anesthesia alters the course) Patient refusal (absolute contraindication)

«Продолжаются споры, несет ли системная или локализованная инфекция, отдаленная от места пункции, существенный риск? Еще один вопрос, может ли катетер служить вторичным фокусом инфекции? Клиницист должен взвесить риски и блага нейроаксиальной блокады» .

«Важно, что наличие бактериемии не обязательно вступает в противоречие с выполнением регионарной анестезии. Несмотря на то, что существует озабоченность возможностью развития эпидурального абсцесса или менингита вследствие внесения инфицированной крови во время процедуры, клинический опыт свидетельствует о низком риске , который может быть противопоставлен потенциальной пользе. Существуют доказательства того, что назначение адекватной антибиотикотерапии перед выполнением блокады способно снизить риск инфекции» .

Симптомы эпидуральной инфекции • • Боль в спине (24 ч) Головная боль с напряжением мышц шеи Местная гиперестезия Лихорадка Лейкоцитоз Ликвор: повышение белка, лейкоцитоз Слабость нижних конечностей (4 суток) Нижний парапарез (через 24 ч после появления слабости) «Классический» симптомокомплекс наблюдается 13% наблюдений! S. Grewal, G. Hocking, J. Wildsmith. Epidural abscesses. BJA 96(3): 292 -302 (2006)

Факторы риска: сахарный диабет, иммунодефицит, злокачественные опухоли, беременность, наркомания, хр. алкоголизм, цирроз печени Травматичная пункция (гематома), Длительное (>4 дней) стояние катетера Эпидуральный абсцесс 1, 1: 100000 Наиболее часто выявляют золотистый стафилококк (57%), стрептококки (18%) и грам-отрицательные палочки (13%) S. Grewal, G. Hocking, J. Wildsmith. Epidural abscesses. BJA 96(3): 292 -302 (2006)

Лечение эпидурального абсцесса • Ранняя хирургическая декомпрессия (ламинэктомия) • Длительная (6 -12 недель) активная антибактериальная терапия. S. Grewal, G. Hocking, J. Wildsmith. Epidural abscesses. BJA 96(3): 292 -302 (2006)

Эпидуральная (спинальная) гематома

МНО≤ 1, 4

Последний прием антикоагулянта перед нейроаксиальной пункцией

Интервал времени перед пункцией или удалением катетера Интервал времени после пункции или удаления катетера 4 -6 ч 1 ч в/в 4 -6 ч; п/к 8 -12 ч 1 ч Низкомолекулярные гепарины (профилактика) 12 ч 2 -4 ч Низкомолекулярные гепарины (лечебные дозы) 24 ч 2 -4 ч Ривароксабан (Ксарелто) (профилактика, <10 мг в день) 22 -26 ч 2 -4 ч Полное восстановление гемостаза (2 -4 суток)* >2 ч * МНО <1, 4 После удаления катетера Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) нет Клопидогрель (Плавикс, зилт) 7 суток После удаления катетера 2 гг г г 2010 Нефракционированный гепарин (профилактика, ≤ 15 000 ед. в день ) Нефракционированный гепарин (лечебные дозы) Дабигартан (Прадакса) (профилактика, 150 -220 мг) Кумарины (Варфарин, фенилин) * Из инструкции в справочнике «Видаль-2013»

J Law Med. 2012 Mar; 19(3): 436 -43. Responsiveness to the chlorhexidine epidural tragedy: a mental block? O'Connor M. Author information • Women's and Children's Health, University of New South Wales, Australia. Abstract Paralysis following an epidural anaesthetic is a rare event. The mechanism usually involves accidental injection of skin antiseptic instead of local anaesthetic. Two recent cases, one involving paralysis, the other a "near-miss", are described. The first case resulted in an extensive root cause analysis and an admission of liability by the hospital. The response of the anaesthetic community and the New South Wales Department of Health was swift but failed to produce uniform protocols across the region. Furthermore, the requirement of medical staff to double check medications with a second person before their administration was not addressed. Abandoning a more effective but neurotoxic antiseptic solution in favour of a solution with weaker antiseptic properties, as had previously occurred in one Sydney hospital, could incur higher risks of epidural infection. Defensive medical practice can lead to unwanted negative consequences

Тромбопрофилактика Центральная блокада

Анализ 707 455 нейроаксиальный блокад в течение 1 года. Всего 52 осложнения, в т. ч. 30 (4, 2 : 100 000) «пессимистические» . Параплегия или смерть 1, 8 : 100 000)

SYMPOSIUM III - 25 YEARS OF REGIONAL ANAESTHESIA-LESSONS LEARNED доклад Gordon Lyons: Регионарная анестезия в 25 раз безопаснее, чем общая Общая анестезия: 1 летальный исход на 20. 000 анестезий Регионарная анестезия: 1 летальный исход на 500. 000 анестезий

Жизнь налаживается! 3 -й день после лобэктомии торакотомным доступом