Приложение 1 5 Раскрытие информации о потенциальном конфликте

Скачать презентацию Приложение 1 5 Раскрытие информации о потенциальном конфликте

ХОБЛ Шапорова 2014.ppt

Количество слайдов: 109

Приложение 1. 5. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов RU-RO/LE-CO/MED-SOP 002 ver. 1, 01 July 2011 ХОБЛ в реальной клинической практике: проблемы и их решение Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) профессор Шапорова Н. Л.

Приложение 1. 5. Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов RU-RO/LE-CO/MED-SOP 002 ver. 1, 01 July 2011 Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор Шапорова Н. Л. ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Научные гранты/клинические - Астра. Зенека, Валента, Глаксо, Новартис Фарма, Шеринг, Адмирал исследования: Лектор: Член научного (консультативного) совета: Консультант: Сотрудник (в том числе – частичная занятость): Астра. Зенека, Астеллас, Байер, Берингер, Валента, Гедеон Рихтер, Глаксо, Гленмарк, Замбон, Новартис Консьюмер, Новартис Фарма, Санофи Пастер, Сервье, Нет Нет Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препарата Симбикорт Турбухалер и Пульмикорт суспензия.

Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин летальных исходов 2020 1990 Ишемическая болезнь сердца 1 ое Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания 2 ое 3 е Сердечно-сосудистые заболевания Расстройства пищеварения 4 е Инфекции нижних дыхательных путей Перинатальная патология Рак легких Туберкулез 5 е 6 е 7 е Корь 8 е Дорожно-транспортные происшествия 9 е Инфекции нижних дыхательных путей ХОБЛ Рак легких 10 е ХОБЛ Дорожно-транспортные происшествия Туберкулез Рак желудка ВИЧ Суицид Murray CJL. , Lopez A. D. Lancet 1997; 349 (9063): 1436 -42 Lopez A. D. et al. Eur Respir J 2006: 27(2): 397 -412 По материалам руководства GOLD; адаптировано (Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ ), 2007. См. http: //www. goldcopd. com

ХОБЛ: эпидемиология ¡ По данным глобального исследования BOLD, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10. 1% (11. 8% у мужчин и 8. 5% у женщин) Mannino, Buist. Lancet 2007; 370: 765– 773

Распространенность ХОБЛ в России • Случайная выборка взрослого населения (≥ 30 лет) г. Самары (N=2063: 903 мужчины и 1160 женщин) • Распространенность ХОБЛ в общей выборке – 14, 5% • Распространенность ХОБЛ у мужчин – 18, 7% • Распространенность ХОБЛ у женщин – 11, 2% • Диагноз ХОБЛ был установлен лишь у – 10, 4% 5 Жестков и кол. Пульмонология 2009; № 6:

ОБНОВЛЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) определяет ХОБЛ как: “распространенное предотвратимое заболевание, которое можно лечить, характеризующееся стойким ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие патогенных частиц и газов. Существенный вклад в общую тяжесть ХОБЛ у каждого пациента также вносят обострения и сопутствующие заболевания” l. Ключевые аспекты: ¡ ХОБЛ – предотвратимое заболевание, которое можно лечить ¡ Ограничение проходимости воздушных путей не является полностью обратимым, обычно прогрессирует и связано с хроническим воспалением ¡ Обострения и сопутствующие заболевания вносят вклад в общую тяжесть состояния Взято из Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Доступно по адресу: www. goldcopd. org

ВОСПАЛЕНИЕ ИГРАЕТ ЦЕНТРАЛЬНУЮ РОЛЬ ПРИ ХОБЛ Курение Загрязнители Ключевые воспалительные клетки Нейтрофилы Воспаление Генетическая предрасположе нность Т-лимфоциты CD 8+ Макрофаги Хроническое воспаление Структурные изменения Системное воспаление Бронхоконстрикция, отек, слизь, эмфизема Обострение Ограничение воздушного потока Адаптировано из Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007; 370: 786 -796; Vethove KJ et al. Biomarkers. 2009; 14: 523 -528; Groenewegen KH et al. Chest. 2008; 133: 350 -357; Hansel JA, et al. Lancet. 2009; 374: 744 -755; Drost EM et al. Thorax. 2005; 60: 293 -300; Barnes PJ. Chemokines in COPD. In: Stockley RA, Rennard SI, Rabe K, Celli B, eds. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Oxford, England: Blackwell Publishing; 2007: 860.

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Воспаление ++++ ++ + 0 Воспалительные клетки Цитокины Медиаторы Протеазы Некурящие Схематическое изображение Hogg JC, et al. N Engl J Med. 2004; 350: 2645 -2653. Barnes PJ et al. Eur Respir J 2003; 22: 672 -688. Курящие, без ХОБЛ Легкая ХОБЛ Тяжелая ХОБЛ Обострение

Новые подходы к оценке ХОБЛ 1. Оценка симптомов (шкала одышки m. MRC и САТ-тест) 2. Оценка спирометрических показателей 3. Оценка риска обострений 4. Оценка сопутствующих заболеваний GOLD 2011

Шкала одышки m. MRC (Modified Medical Research Council) Cтепень Описание 0 нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 лёгкая Одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъёме на небольшое возвышение 2 среднетяжёлая Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности 3 тяжёлая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 - очень тяжёлая Одышка делает невозможным выход из дома или появляется при одевании и раздевании ATS News 1982; 8: 12 -16

САТ- тест – оценка статуса здоровья: изучаемые параметры l Кашель l Мокрота l Стеснение в грудной клетке l Одышка при подъеме по лестнице l Активность дома (шкала возрастания) l Уверенность при покидании дома l Качество сна l Энергичность/утомляемость Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648– 654.

САТ- тест Я никогда не кашляю У меня вообще нет мокроты (слизи) в грудной клетке В грудной клетке я никогда не испытываю стеснения Когда поднимаюсь в гору или один лестничный пролет у меня нет одышки Я не ограничен в выполнении работ по дому Я уверен, покидая мой дом, несмотря на состояние моих легких ✗ ✗ ✗ У меня большое количество энергии У меня большое количество мокроты (слизи) в грудной клетке В грудной клетке я испытываю сильное стеснение Когда поднимаюсь в гору или один лестничный пролет у меня очень сильная одышка 1 1 2 4 ✗ Я очень ограничен в выполнении работ по дому 3 Я совсем не уверен, покидая мой дом, из-за состояния моих легких 4 Я не сплю крепко из-за состояния моих легких ✗ Я сплю крепко Я кашляю все время 2 У меня вообще нет энергии Общий балл варьирует 0– 40 5 22

Где найти CAT (в т. ч. на русском языке) www. CATestonline. org

GOLD 2013: что нового? CCQ –опросник ¡ Оценка симптомов: ¡ 0 -1 балл → пациенты группы А и С ¡ ＞ 1 балла → пациенты группы В и D. 2 вида опросника CCQ: 1. Оценка симптомов за 1 день 2. Оценка симптомов за 1 неделю GOLD 2013 www. goldcopd. org

Опросник CCQ можно скачать на сайте http: //www. ccq. nl

Спирометрия ¡ Необходима для постановки диагноза ХОБЛ у пациентов с характерными симптомами ¡ Соотношение ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0. 70 после пробы с бронхолитиком подтверждает наличие фиксированной обструкции дыхательных путей и, следовательно, ХОБЛ ¡ Дозы бронхолитика должны быть достаточными (400 мкг сальбутамола, 160 мкг ипратропиума бромида) GOLD 2009, 2011

GOLD, 2010: Тяжесть ХОБЛ (1, 2) Тяжесть Спирометрия (после бронхолитика) I Легкая ОФВ 1 ≥ 80% II Умеренная 50% ≤ ОФВ 1 < 80% III Тяжелая 30% ≤ ОФВ 1 < 50% IV Очень тяжелая ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70% ОФВ 1 < 30% или ОФВ 1 < 50% + ДН ¡ 1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А. Г. – М. : Изд. дом «Атмосфера» , 2008. – 100 с. (GOLD ), См. http: // www. goldcopd. org ¡ 2. Rabe KF et al. GOLD 2007. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532 -555

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СО ВРЕМЕНЕМ И РАЗВИТИЕ ОБОСТРЕНИЙ В табачном дыме и дыме от сжигания биотоплива содержатся РФК, токсины и твердые частицы Вирусные и бактериальные инфекции Бессимптомная Стадия I ОФВ 1 (% от должного) Симптомы и признаки Стадия II Прогрессирующая одышка Системное заболевание Сопутствующая патология Стадия III Дыхательная недостаточность Смерть Стадия IV Возраст (годы) Hansel T, Barnes P. Lancet 2009; 374: 744 -55.

Вероятность выживания Влияние обострений ХОБЛ на летальность среди пациентов Время (мес) А – нет обострений; В – 1 – 2 обострения; С – 3 и более обострения Soler-Cataluna JJ et al. // Thorax; 2005; 60: 925 -931

∆ОФВ 1(по сравнению с исходным уровнем) Частота обострений ХОБЛ и скорость падения ОФВ 1 0. 95 - ОФВ 1 (мл) 0 - Нечастые обострения Частые обострения -5 -10 0. 90 - -15 -20 0. 85 - -25 -30 0. 80 - -32. 1 -35 0. 75 - -40 0 1 2 Годы 3 4 -45 -40. 1 * *P<0. 05 Частые обострения Нечастые обострения Donaldson GC, et al. Thorax. 2002; 57: 847 -852

A – 4 3 С D 2 1 А B Риск (история обострений) Риск (степень тяжести по данным спирометрии) Связь симптомов, спирометрической классификации и будущего риска обострений >2 1 0 низкий риск, мало симптомов, обычно GOLD I-II и < 1 обострения в год B - низкий риск, выраженные симптомы, обычно GOLD I-II и < 1 обострения в год C – высокий риск, мало симптомов, обычно GOLD III - IV D - высокий риск, много симптомов, обычно GOLD III - IV m. MRC<2 m. MRC>2 CAT<10 CAT>10 симптомы GOLD 2011

A – 4 3 С D 1 >2 1 2 А B m. MRC<2 m. MRC>2 CAT<10 CAT>10 симптомы Риск (история обострений) Риск (степень тяжести по данным спирометрии) Связь симптомов, спирометрической классификации и будущего риска обострений 0 низкий риск, мало симптомов, обычно GOLD III и < 1 обострения в год B - низкий выраженные риск, симптомы, обычно GOLD I-II и < 1 обострения в год C – высокий риск, мало симптомов, обычно GOLD III - IV D - высокий риск, много симптомов, обычно GOLD III - IV GOLD 2011

Высокий риск обострений при ХОБЛ: Два и более обострений за последний год или ОФВ 1< 50 % от должного GOLD 2013: ДОБАВЛЕНО: одна и более госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ может быть расценена как высокий риск (пациенты будут отнесены в группу С или D) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2013 г. ) Группа больных Характеристика Спирометрическая классификация Число обострений за год m. MRCшкала одышки CAT-тест оценки ХОБЛ A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1– 2 ≤ 1 0– 1 <10 B Низкий риск Много симптомов GOLD 1– 2 ≤ 1 >2 ≥ 10 C Высокий риск Мало симптомов GOLD 3– 4 >2 0– 1 <10 D Высокий риск Много симптомов GOLD 3– 4 >2 >2 ≥ 10

Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: (Федеральные клинические рекомендации по ХОБЛ www. pulmonology. ru) ¡ ¡ «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: - Степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости - Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥ 10, m. MRC≥ 2, CCQ≥ 1), невыраженные (CAT<10, m. MRC<2, CCQ<1) - Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥ 2) - Фенотипа ХОБЛ (если это возможно) - Сопутствующих заболеваний. Роль сопутствующих заболеваний чрезвычайно велика в оценке тяжести течения ХОБЛ, однако даже в последней рекомендации GOLD 2013 года она не нашла достойного места в приведенной классификации.

Клинический диагноз (2009) ¡ ХОБЛ лёгкого течения в фазе затихающего обострения. ТБД II степени ¡ ГЭРБ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Клинический диагноз (2013) ¡ ¡ ХОБЛ. Лёгкое течение. GOLD I, риск обострений низкий, группа лечения B. Фаза затихающего обострения. ТБД II степени ГЭРБ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Диагноз (2009) ¡ ХОБЛ, тяжелое течение, обострение. ДН III ст. ХЛС, декомпенсация.

Диагноз (2013) ¡ ХОБЛ, тяжелое течение, GOLD IV, риск обострений высокий, группа лечения D. Фаза обострения. ¡ ДН III ст. ЛГ 2 ст. ХЛС, декомпенсированное.

Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013) Группа больных ХОБЛ • ХОБЛ, нетяжелое течение, (постбронходилатационный ОФВ 1 ≥ 50% от должной) с низким риском обострений и редкими симптомами (группа А) • ХОБЛ, нетяжелое течение (постбронходилатационный ОФВ 1 ≥ 50% от должной) с низким риском обострений и частыми симптомами (группа В) Препараты выбора 1 -я схема: КДАХ «по требованию» 2 -я схема: КДБА «по Альтернативные препараты Другие препараты 1 -я схема: ДДАХ 2 -я схема: ДДБА 1)Теофиллин 3 -я схема: требованию» КДБА в сочета нии с КДАХ 1 -я схема: 1)КДАХ ДДАХ и/или 2 -я схема: в сочетании с КДБА ДДБА 2)Теофиллин

Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013) Группа больных ХОБЛ • ХОБЛ, тяжелое течение (постбронходилатационны й ОФВ 1 < 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (группа С) • ХОБЛ, тяжелое течение (постбронходилатационны й ОФВ 1 < 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (группа D) Препараты выбора 1 -я схема: ДДБА/ИГКС 2 -я схема: ДДАХ 1 -я схема: ДДБА/ИГКС 2 -я схема: доп. к ЛП 1 -й схемы: ДДАХ 3 -я схема: ДДАХ Альтернативные препараты 1 -я схема: ДДАХ + ДДБА 2 -я схема: ДДАХ + ИФДЭ-4 3 -я схема: ДДБА + ИФДЭ-4 Другие препараты 1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллин 1 -я схема: ДДБА/ИГКС+ДДАХ 2 -я схема: ДДБА/ИГКС+ИФДЭ-4 3 -я схема: ДДАХ+ДДБА 4 -я схема: ДДАХ+ ИФДЭ-4 1)Карбоцистеин 2)КДАХ и/или КДБА 3)Теофиллин

Фармакологическая терапия ХОБЛ GOLD 2013 Рекомендуемая в первую очередь терапия Альтернативный выбор Другая возможная терапия А КДБА по требованию КДАХП по требованию ДДБА или ДДАХП КДБА + КДАХП Теофиллин B ДДБА или ДДАХП ДДБА + ДДАХП КДБА и/или КДАХП или Теофиллин C ДДБА+ИГКС или ДДАХП ДДБА + ДДАХП+и. ФДЭ 4 ДДБА+и. ФДЭ 4 КДБА и/или КДАХП или теофиллин D ДДБА+ИГКС и/или ДДАХП ДДБА/ИГКС + и. ФДЭ 4; ДДБА + ДДАХ + и. ФДЭ 4 Карбоцистеин КДБА и/или КДАХП теофиллин КДАХП: коротко-действующие антихолинергические препараты; КДБА: коротко-действующие β 2 -агонисты; ДДАХП: длительно-действующие антихолинергические препараты; ДДБА: длительно-действующие β 2 -агонисты; ИГКС: ингаляционные глюкокортикостероиды; и. ФДЭ 4: ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Summary handout, Revised GOLD 2013 www. goldcopd. org/guidelines-gold-summary-2013. html

Цели лечения стабильной ХОБЛ ¡ Облегчение симптомов ¡ Повышение толерантности к физической нагрузке ¡ Улучшение общего Уменьшение симптомов состояния здоровья ¡ Предотвращение прогрессирования заболевания Уменьшение риска Предотвращение и лечение обострений ¡ ¡ Снижение летальности GOLD 2011

Общие рекомендации ¡ Как β-агонисты, так и антихолинергические препараты длительного действия предпочтительнее препаратов короткого действия ¡ При недостаточной эффективности одного бронхолитика возможно сочетание бронхолитиков разных классов GOLD 2011

Общие рекомендации ¡ Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами в комбинации с бронхолитиками длительного действия рекомендовано пациентам с высоким риском обострений ¡ Ингибитор фосфодиэстеразы4 (рофлумиласт) может быть полезен для снижения частоты обострений у пациентов с ОФВ 1 < 50% от должного, симптомами хронического бронхита и частыми обострениями GOLD 2011

Лечение ХОБЛ: бронходилататоры ¡ Основа симптоматического лечения ХОБЛ. Применяются по потребности или регулярно. ¡ Используются следующие классы БД: бета 2 -агонисты, антихолинергические препараты, теофиллины и их комбинации. ¡ Все бронходилататоры улучшают переносимость физической нагрузки, даже если не влияют на функцию легких. ¡ Выбор между классами бронходилататоров зависит только от их доступности, эффективности и переносимости у конкретного пациента. ¡ Использование комбинации КДБД более эффективно и безопасно, чем увеличение дозы одного препарата (уровень доказательности А). ДДБД – длительнодействующие бронходилататоры КДБД – короткодействующие бронходилататоры www. goldcopd. org

АХЭ – от ипратропиума к тиотропиуму и новым молекулам ¡ Ипратропиум – взаимодействует с М 1, М 2, М 3 мускариновыми рецепторами, быстро диссоциируя. Действует 4 -6 ч. ¡ Тиотропиум - взаимодействует с М 1, М 2, М 3 рецепторами, быстро диссоциируя с М 2, медленно – с М 1 и М 3 рецепторами. Действует 24 ч. Новое средство доставки: респимат ¡ Аclidinium (в России не зарегистрирован) ¡ NVA 237 (glycopyrrolate) (в России зарегистрирован Сибри) ¡ Umeclidinium (в России не зарегистрирован)

ТИОТРОПИЯ БРОМИД – влияние на ХОБЛ ¡ Результаты исследования UPLIFT® демонстрируют, что тиотропия бромид при лечении ХОБЛ обеспечивает на протяжении 4 лет стойкое улучшение показателей функции легких (р<0, 001) без изменения темпов их ежегодного падения. ¡ Исследование UPLIFT® также продемонстрировало, что ¡ тиотропий значительно увеличивает время до наступления первого обострения ХОБЛ, - в среднем на 4, 1 месяца (р<0, 001), ¡ значительное уменьшает количество обострений в расчете на пациента в год (14%; р<0, 001) ¡ тиотропий значительно уменьшает риск обострений, ведущих к госпитализации (риск возникновения 0, 86; р<0, 001)

Эффекты β 2 -адреноагонистов длительного действия при ХОБЛ Расслабление гладкой мускулатуры бронхов Увеличение продукции сурфактанта Влияние на ремоделирование Подавление нейтрофильного воспаления β 2 -адреноагонисты длительного действия Улучшение Мукоцилиарного клиренса Уменьшение Гиперреактивности бронхов

От ДДБА к УЛЬТРА-ДДБА ¡ 12 ч: l l ¡ Формотерол Сальметерол 24 ч: l Кармотерол l Олодатерол l Индакатерол l Вилантерол

GOLD 2013: индакатерол – данные по эффективности и безопасности ¡ Добавлено: Индакатерол – новый ДДБА действующий в течение 24 часов. Эффект бронходилатации значительно выше, чем у сальметерола и формотерола и сходен с тиотропиумом (уровень док. А). Индакатерол значительно уменьшает уровень одышки, улучшает общее самочувствие и снижает частоту обострений (уровень док. В). Его профиль безопасности сопоставим с плацебо; в клинических исследованиях значительное количество пациентов отмечало кашель после ингаляции индакатерола (24%, плацебо – 7%). GOLD 2013 (стр. 23) www. goldcopd. org

Основные группы препаратов: Ингаляционные ГКС: lзамедляют снижение ОФВ 1 (1) lснижают риск обострений ХОБЛ (1) lснижают риск сердечно-сосудистых осложнений (2) lснижают общую летальность (3) ¡ 1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А. Г. – М. : Изд. дом «Атмосфера» , 2008. – 100 с. (GOLD ), См. http: // www. goldcopd. org ¡ 2. Lofdahl C. -G. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115 -1119. ¡ 3. Halpin D. et al. Respir Med. 2008; 102: 1615 -1624.

ГКС замедляют ежегодную потерю ОФВ 1 (1, 2) Этот эффект больше выражен у некурящих ¡EUROSCOP & TORCH: ¡ 1. Lofdahl C-G. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115– 1119 ¡ 2. Calverley PM. et al. N Engl J Med 2007; 356: 775 -89

ИГКС/ДДБА уменьшают число обострений у больных ХОБЛ 0 Буд/Фор Будесонид Формотерол -2% 5 10 15 -15% 20 25 -24% * *p<0. 05 vs плацебо N= 812, 12 мес Szafranski et al. ERJ 2003; 21: 74

ИГКС/ДДБА снижают частоту средне- и тяжёлых обострений ХОБЛ Среднее количество обострений на одного пациента в год На 25% меньше На 12% меньше На 9% меньше 1, 2 1, 13 0, 97* 1 0, 93* p < 0, 001 vs плацебо; † p = 0, 002 vs САЛ; ‡ p = 0, 024 vs ФП 0, 85*†‡ 0, 8 0, 6 0, 4 0, 2 0 Плацебо САЛ ФП САЛ/ФП Calverley P. M. A. NEJM 2007; 356: 775 -89

ИГКС у больных ХОБЛ: когда назначать? Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами рекомендовано при тяжелом и очень тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях, когда контроль не может быть достигнут применении длительно действующих бронходилататоров (уровень доказательности А) GOLD 2013

Длительная ингаляционная кортикостероидная терапия при ХОБЛ не должна назначаться вне показаний, так как это может привести к повышению риска развития пневмоний и способствовать костным переломам GOLD 2013, стр. 37

Ингаляционные кортикостероиды при ХОБЛ 1. 2. Ингаляционные кортикостероиды широко используются при ХОБЛ, несмотря на то, что рекомендованы только пациентам с частыми обострениями 1. Использование ИГКС повышает риск развития следующих заболеваний: остеопороз 2 пневмония 3 диабет4 катаракта 5 1 Tashkin et al. Proc Am Thorac Soc 2006; 1. de Vries et al. Eur Respir J 2006 2. Singh et al. COPD 2010 3. Suissa et al. Am J Med 2010 4. Weatherall et al. Respirology 2009

Риск развития пневмонии у больных ХОБЛ • Среди больных, госпитализированных по поводу пневмонии, доля больных ХОБЛ достигает 70 % (1) • Применение комбинации салметерол/флутиказон увеличивает риск развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ на 70 -80% по сравнению с плацебо (2) 1 Rees P J Evidence-Based Medicine 2010: 15 : 1: 8 -9 2 Crim et al. Eur Respir J 2009; 34: 641 -647

Сравнительные характеристики ИГКС Местная противовоспалительная активность, ед 1 Будесонид 1 Флутиказон 1 Беклометазон 0, 64 Мометазон Асманекс Циклесонид Альвеско • Будесонид – единственный ИГКС, имеющий категорию риска В у беременных ( «Нет доказательств риска у человека» )2 • Все остальные ИГКС – категория риска С ( «Риск нельзя исключить» )2 1. Рациональная фармакотерапия органов дыхания, 2004 2. Кречиков В. А. , Козлов С. Н. Пульмонология и аллергология 2008; 3(30): 22 -27

Комбинированные препараты ИГКС и ДДБА Фиксированные комбинации Сводобная комбинация Форадил Комби Капсулы с порошком для ингаляций через Аэролайзер - формотерола 12 мкг - будесонид 200 или 400 мкг Симбикорт Турбухалер будесонида 80 мкг / формотерола 4, 5 мкг, 160 мкг / 4, 5 мкг, 320 мкг / 9 мкг Серетид Мультидиск флютиказона пропионата для базисной терапии 2 / день, разовая доза: 1 - 4 вдоха, возможен однократный прием; 100, 250 или 500 мкг сальметерола 50 мкг не более 1 дозы 2 / день Фостер беклометазона 100 мкг формотерола 6 мкг

Вероятность развития пневмонии в течение 156 недель в зависимости от от исходного % ОФВ 1 от должного (n=6200) % Christine R Jenkins et al. Respiratory Research 2009, 10: 59 doi: 10. 1186/1465 -9921 -10 -59 Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775 -789

Симбикорт® Турбухалер® – комбинация, которая у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ не увеличивает риск развития пневмоний Процент больных с пневмонией, как серьезное нежелательное явление Мета-анализ 7 -ми исследований n=7042 1. 5 1. 0 0. 5 (риск развития пневмоний сопоставим с плацебо) 0. 0 0 2 4 6 8 10 12 формотерол/плацебо будесонид/Симбикорт Sin DD et al. Lancet 2009; 374: 712 -719 SYM 105 – 03 - 10

§ Пациентам не должны заменяться их устройства доставки без консультирования и обучения правильному использованию нового устройства § Врачи обязаны бдительно следить за тем, чтобы ингаляторы не заменялись на уровне аптеки Laube B. L. et al //Eur Respir J 2011; 37: 1308– 1331

Влияние замены устройства доставки на контроль астмы § Когортное исследование, 2 года, 1648 пациентов в возрасте 6 – 65 лет § 824 пациента, которым была произведена замена устройства доставки ИГКС без дополнительной консультации, были сопоставлены с 824 пациентами, продолжавшими использовать своё привычное устройство BMC Pulmonary Medicine 2009; 9; 1 - 10

Эффективность терапии астмы снижается после замены ингалятора p < 0. 001 Thomas M. et al //BMC Pulmonary Medicine 2009; 9; 1 - 10

Классификация ингаляционных устройств Ингаляционные устройства ДАИ: фреонсодержащие бесфреоновые) Порошковые ингаляторы Небулайзеры ДАИ капсульные компрессорные ДАИ + спейсер резервуарные ультразвуковые блистерные мембранные ДАИ, активируемый вдохом

Легочная депозиция при использовании различных средств доставки (Авдеев С. Н. , 1997) Средство доставки Легочная депозиция, % ДАИ фреоновые ~ 10 (от 7, 2 до 18, 6 в зависимости от техники ингаляции) ДАИ, активируемые вдохом 18 - 21 ДАИ со спейсером 21 - 45 ДАИ со спейсером, обработанного ионными детергентами 11, 5 - 45, 6 Порошковые ингаляторы 6 - 41 Конвекционный небулайзер До 10 Небулайзеры, активируемые вдохом 19 Мэш-небулайзеры 45 Авдеев С. Н. Метод. Пособие для врачей. Москва, 2008 – 43 с.

Дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) – недостатки ¡ Неправильное использование – даже после обучения частота ошибок достигает 20% ¡ Необходимость четкой координации вдоха и ингаляции ¡ Ирритантный эффект – появление приступообразного кашля и/или бронхоспазма в процессе ингаляции (у 1 -5% больных) ¡ Невозможность быстрого поступления высоких бронхолитиков у тяжелых больных ¡ Депозиция крупных частиц ИГКС в ротоглотке (до 80%) доз

Порошковые ингаляторы Достоинства большая депозиция легочная портативность удобство, простота использования компактность есть счетчик доз Недостатки значимая ротоглоточная депозиция сложность техники ингаляций (некоторые модели) вариабельность высвобождаемой дозы в связи с инспираторным усилием (некоторые модели) высокая стоимость

¡ Турбухалер – это ингалятор сухой пудры, которая попадает в бронхи вместе со вдыхаемым воздухом. ¡ Уникальное дозирующее устройство очень точно отмеряет дозу препарата, и пациент может быть уверен, что вдыхает именно предписанное ему количество лекарства. ¡ Предусмотрено специальное устройство - индикатор доз. Когда в турбухалере остается около 20 доз, в окошке появляется красная метка. ¡ При повороте нижней части ингалятора приводится во вращение дозирующий диск, в результате чего лекарство попадает в дозировочные углубления. ¡ При каждой загрузке дозы на дозирующий диск раздается щелчок, гарантирующий правильное использование ингалятора пациентом. Когда пациент делает вдох, воздух проходит через дозирующий диск и поднимает загруженную дозу препарата. ¡ Благодаря вихревому потоку, который образуется в спиральных каналах мундштука Турбухалера, сферонизированные частицы лекарственного вещества эффективно разделяются на первичные частицы будесонида и формотерола.

«Тройная терапия» - новая стратегия лечения средне-тяжелой и тяжелой ХОБЛ ¡ ¡ ¡ ДДБА ДДХЭ ИКС «Тройная терапия» может улучшить качество жизни больных с ХОБЛ, т. к. ее компоненты потенцируют действие друга, воздействуя на разные звенья патогенеза заболевания Singh D, et al. , Thorax 2008; 63: 592– 8.

Протокол исследования CLIMB Двойное слепое рандомизированное продолжительностью 3 мес. 990 включено 330 исключены 209 несоответствие квалификационным критериям 80 прерывание участия в исследовании по собственному желанию 25 нежелательные явления 4 невозможность последующего наблюдения 2 серьезные нарушения протокола 1 по причинам безопасности 9 иные причины 660 распределены 331 назначено лечение ТИО + плацебо 1 не получал лечения 28 прервали участие в исследовании 12 прервали участие в исследовании по собственному желанию 10 прервали участие из-за нежелательных явлений 4 были неверно включены в исследование 2 прервали участие по другим причинам 302 завершили исследование ТИО — тиотропий Вводный период (2 недели) Распределение лечения 329 назначено лечение ТИО + Симбикорт 0 не получали лечение 26 прервали участие в исследовании 13 были неверно включены в исследование 8 прервали участие из-за нежелательных явлений 5 прервали участие по собственному желанию 303 завершили исследование Продолжительность лечения (12 недель) Завершение исследования

При приеме ТИО + Симбикорт по сравнению с ТИО + плацебо снижается степень тяжести симптомов Сопоставление результатов использованных схем лечения, представлено изменение от исходных значений, отмеченных в течение вводного периода, до значений после окончания курса лечения Оценка тяжести симптома Терапия Разность средних 95% ДИ Значимость (P) Одышка ТИО + Симбикорт по сравнению с ТИО + плацебо – 0, 142 – 0, 214, – 0, 069 < 0, 001 Затруднение дыхания ТИО + Симбикорт по сравнению с ТИО + плацебо – 0, 142 – 0, 212, – 0, 072 < 0, 001 Кашель ТИО + Симбикорт по сравнению с ТИО + плацебо – 0, 161 – 0, 238, – 0, 084 < 0, 001 Пробуждение по ночам ТИО + Симбикорт по сравнению с ТИО + плацебо – 0, 157 – 0, 222, – 0, 092 < 0, 001

Изменения в необходимости облегчающей терапии от вводного периода до 12 недели лечения Снижение необходимости в облегчающей терапии (количество ингаляций) 0, 6 0, 508 0, 5 0, 400 Утром В течение дня Ночью 0, 313 0, 2 0, 1 0 ТИО + Симбикорт по сравнению с ТИО + плацебо Снижение частоты использования облегчающих препаратов по утрам составило 80% от общего снижения в течение дня, при этом на утренние часы приходится ~1/3 от общей продолжительности дня

Число обострений в расчете на одного пациента Среднее количество тяжелых обострений Снижение частоты обострений на 62%* 0, 4 Коэффициент: 0, 38 (95% ДИ: 0, 25– 0, 57) p < 0, 001 ТИО + Симбикорт ТИО + плацебо 0, 3 0, 2 0, 1 0, 0 0 15 30 45 60 75 90 Количество дней, прошедших после распределения пациентов * К числу тяжелых обострений относили пероральный прием стероидных препаратов, обращение за неотложной помощью и госпитализацию Модель регрессии Пуассона

Тяжелые обострения Переменная Тяжелые обострения ХОБЛ Случаи/пациент/ 3 месяца Модель Терапия ТИО + Симбикорт ТИО + плацебо Модель регрессии ТИО + Симбикорт по Пуассона сравнению Госпитализация или Модель неотложная регрессии помощь Пуассона Случаи/пациент/ 3 месяца Коэффициент / частота 0, 12 0, 33 0, 38 с ТИО + плацебо ТИО + Симбикорт по сравнению с ТИО + плацебо ТИО + Симбикорт ТИО + плацебо Госпитализация Модель Случаи/пациент/ регрессии ТИО + Симбикорт по Пуассона сравнению 3 месяца с ТИО + плацебо 0, 03 0, 08 0, 35 0, 02 0, 04 0, 42 95% ДИ 0, 09– 0, 18 0, 26– 0, 41 0, 25– 0, 57 0, 01– 0, 06 0, 05– 0, 12 0, 16– 0, 78 0, 01– 0, 04 0, 02– 0, 07 0, 15– 1, 19 Значимость (P) 62% < 0, 001 65% 0, 011 58% 0, 1 Надежный результат независимо от определения термина «обострение»

Roflumilast - Рофлумиласт первый представитель класса ингибиторов фосфодиэстеразы для терапии ХОБЛ ¡ Селективный ингибитор фосфодиэстеразы-4 (PDE-4) для перорального применения (Даксас 0, 5 мг, 1 р/сут) при ХОБЛ ¡ Позиционируется как препарат для базисной терапии тяжелой ХОБЛ с целью снижения риска обострения ¡ Июль 2010 – зарегистрирован в странах ЕС для терапии ХОБЛ Показания к назначению ¡ При ОФВ 1 < 50% Д ¡ При бронхитическом фенотипе ХОБЛ ¡ При частых обострениях

Клинический фенотип ХОБЛ – характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами: § симптомы § обострения § ответ на терапию § скорость прогрессирования заболевания § смерть Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598

! New д го 013 2 Клинические фенотипы ХОБЛ, связанные с прогнозом заболевания и ответом на терапию Смешанный фенотип «ХОБЛ с астмой» Фенотип «Эмфизема-гиперинфляция» Фенотип «ХОБЛ с частыми обострениями» Хронический бронхит может сопровождать каждый из 3 -х фенотипов, предложено описывать его как модифицирующий фактор 3 -х основных фенотипов Miravitlles M. et al. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (3): 86 -98

Фенотипы ХОБЛ по ВРКТ n=85 М – эмфизема с утолщением стенки бронхов Е - эмфизема без утолщения стенки бронхов А – нет признаков эмфиземы А(-) нет утолщения стенки бронхов А(+) есть утолщение стенки бронхов Kitaguchi et al. Respir Med, 2006, 100(10), 1742 -1752

Данные ВЧКТ заполненность мокротой утолщение стенок бронхов и неравномерность вентиляции утолщение и дивертикулы стенок крупных бронхов фиброз

Данные ВЧКТ все виды эмфиземы: центриацинарная, панлобулярная, буллезная, парасептальная фиброз и парасептальная эмфизема

Морфологические фенотипы ХОБЛ: определенные клинические характеристики и различный ответ на терапию ДДБА и и. ГКС Фенотип А (отсутствие эмфиземы) ¡ ¡ ¡ Не курящие Наличие дистантных хрипов Высокий ИМТ Незначительная гиперинфляция Большая обратимость обструкции на ингаляционные beta 2 – агонисты по сравнению с другими фенотипами Фенотипы М и Е (выраженная эмфизема) Курящие (высокая ассоциация с индексом курящего человека) Низкий ИМТ Низкая диффузионная способность Низкий тест Тиффно (FEV 1/FVC) Утолщение стенки бронхов (М и А(+) фенотипы) Эозинофилия мокроты Хороший ответ на терапию и. ГКС K. Fujimoto, Y. Kitaguchi, S. Kanda, K. Urushihata, M. Hanaoka, K. Kubo. Comparison of efficacy of long-acting bronchodilators in emphysema dominant and emphysema nondominant chronic obstructive pulmonary disease // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011; 6: 219– 227.

ХОБЛ и Астма: синдром перекреста одышка хрипы кашель мокрота Симптомы перекрест нет Обострения Miravitlles Respir Med 2013: 107; 1053 – 1060

В исследовании COPDGene пациенты с ХОБЛ и астмой: § Были моложе (61. 3 против 64. 7 лет, p=0. 0001) § Имели меньшее количество пачко-лет курения (43. 7 против 55. 1, p =0. 0001) § Имели худшее качество жизни § С большей вероятностью имели частые и тяжёлые обострения § Имели больше воздушных ловушек на КТ грудной клетки, но не различались по выраженности эмфиземы и толщине стенок бронхов Hardin M. et al // Respiratory Research 2011, 12: 127 [Epub ahead of print]

Частые обострения (ECLIPSE) Больной у которого были обострения в прошлом году имеет в 5, 7 раза больше шансов иметь ≥ 2 -х обострений в нынешним году (р=0. 001) 1 -й год 2 -й год 3 -й год ¡ Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010; 363: 1128 -1138.

ЧАСТЫЕ ОБОСТРЕНИЯ АССОЦИИРУЮТСЯ С ПОВЫШЕННЫМ БУДУЩИМ РИСКОМ Пациенты с частыми обострениями Хуже качество жизни Больше активность воспаления Адаптировано из: Более быстрое прогрессирование заболевания 1. Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007; 370: 786 -796. 2. Donaldson GC & Wedzicha JA. Thorax 2006; 61: 164 -168. Повышенная смертность Повышенный риск повторных обострений Повышенная вероятность госпитализации

ВЫВОДЫ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ ECLIPSE Хотя по мере прогрессирования ХОБЛ обострения становятся более частыми и более тяжелыми, частота, с которой они возникают, очевидно, отражает наличие независимого фенотипа предрасположенности ( «пациенты с частыми обострениями» ). Это имеет практическое значение в целенаправленных стратегиях профилактики обострений во всем спектре тяжести заболевания. Hurst JR et al. N Engl J Med 2010; 363: 1128 -1138

Бронхитический фенотип ХОБЛ ¡ В классическом бронхитическом фенотипе ХОБЛ гиперпродукция мокроты – основной симптом, не зависящий от показателей ФВД Fletcher CM, Jones NL, Burrows B, et al. American emphysema and British bronchitis. A standardized comparative study. Am Rev Respir Dis 1964; 90: 1 – 13 ¡ Обструкция мелких бронхов вследствие гиперпродукции слизи является предиктором смерти после хирургического лечения по поводу ХОБЛ Hogg JC, Chu FS, Tan WC, et al. Survival after lung volume reduction in chronic obstructive pulmonary disease: insights from small airway pathology. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 454– 459 ¡ Респираторные симптомы скорректированные по показателям ФВД, являются важным предиктором смертности при ХОБЛ Speizer FE, Fay ME, Dockery DW, et al. Chronic obstructive pulmonary disease mortality in six U. S. cities. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S 49–S 55 ¡ Гиперпродукция слизи достоверно связана со снижением ОФВ 1 и с риском госпитализаций Vestbo J, Prescott E, Lange P. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV 1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity. Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1530– 1535 ¡ Признаки ХОБЛ у пациентов с продуктивным кашлем встречаются в 4 раза чаще, чем у пациентов без респираторных симптомов de Marco R, Accordini S, Cerveri I, et al. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 32– 39. ¡ Анализ Фрамингэмского исследования выявил, что наличие респираторных симптомов выявляют группу курильщиков с высоким риском развития ХОБЛ Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, et al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort

Фенотипический диагноз Фенотип обострений Фенотип ХОБЛ Фенотип обострения (> 2 за год) Низкий риск обострений (< 1 за год) Обострение с эмфиземой Обострения с бронхитом Синдром Перекреста (ХОБЛ + БА) Нет обострений Фенотип ХОБЛ с эмфиземой Бронхитический фенотип ХОБЛ Miravitlles et al. Arch Bronchoneumol 2012: 48: 247 - 257

Фенотипы обострений предполагаемый триггер Стабильная ХОБЛ Обострения фенотип выздоровление Hurst A. JRCCM 2011: 184; 625 -626

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) определяет обострение как: «острое состояние, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов у пациента, которые выходят на рамки обычных колебаний и приводит к изменению лекарственной терапии» 1 l. Ключевые моменты ¡ ¡ ¡ Обострения обычно вызываются бактериальными/вирусными инфекциями Обострения связаны с увеличением уровней маркеров воспаления Частые обострения ассоциируются с повышенным будущим риском прогрессирования заболевания l Хуже качество жизни l Ускоренное снижение функции легких l Увеличение риска госпитализации и смерти Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Доступно по адресу: www. goldcopd. org

Критерии обострения ХОБЛ (N. R. Anthonisen и соавт. ) Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются: ¡ появление или усиление одышки; ¡ увеличение объема отделяемой мокроты; ¡ усиление гнойности мокроты

Типы обострений Выделяют два типа обострения: ¡ I тип обострения характеризуется нарастанием проявлений воспалительного синдрома и сопровождается повышением температуры тела, увеличением количества, вязкости и «гнойности» мокроты, ростом острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, α 2 – глобулинов, Среактивного протеина); ¡ II тип обострения проявляется нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия), может появиться удушье.

кислород, Повышение дозы/частоты бронходилятаторов Системные ГКС Антибиотики при изменении мокроты Другая терапия (теофиллин) респираторная поддержка Подходы к терапии обострений ХОБЛ оценка и лечение коморбидных состояний выработка стратегий предотвращения обострений Decramer M. et al. Lancet 2012; 379: 1341 -1351

Сравнение Пульмикорт® Суспензии и системных ГКС Системные ГКС оказывают противовоспалительный эффект за счет влияния на генном уровне на транскрипторные функции своих рецепторов, что влечет за собой снижение рекрутирования и активации оспалительных в клеток в просвете дыхательных путей Ингаляционные ГКС (Пульмикорт®) оказывают прямое «негеномное» сосудосуживающее действие на слизистую бронхов, уменьшают экссудацию плазмы и продукцию мокроты в дыхательных путях, а поэтому оказывают более быстрый клинический эффект • Mc. Fadden E. R. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 677– 678.

Эффективность Пульмикорта Суспензии при тяжёлом обострении ХОБЛ Пульмикорт значительно улучшает ОФВ 1 у больных с обострением ХОБЛ Среднее изменение FEV 1 от исходного, мл мл Пульмикорт Плацебо * 250 200 150 * * * 100 50 0 *p£ 0. 05; vs placebo 2 -й день 4 -й день 7 -й день 10 -й день Авдеев С. и кол. Пульмонология 2003; №: 5: 81 -88

Эффективность Пульмикорта Суспензии при тяжёлом обострении ХОБЛ % рецидивов ХОБЛ в течение 8 недель после терапии Пульмикорт значительно уменьшает число рецидивов обострений ХОБЛ 50 40 30 20 * 22 50 Пульмикорт суспензия 10 Плацебо 0 *p£ 0. 05; vs placebo Авдеев С. и кол. Пульмонология 2003; №: 5: 81 -88

Эффективность Пульмикорта Суспензии при тяжёлом обострении ХОБЛ ОФВ (% от должного) 1 Пульмикорт более выраженное улучшение показателей ОФВ 1 при обострении ХОБЛ по сравнению с преднизолоном 60 50 бронходилататор 40 Бронходилататор + преднизолон 30 Бронходилататор + Пульмикорт Исходный 24 часа уровень 72 часа 7 дней Срок госпитализации Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007 30: 399 -400. 10 дней

Пульмикорт Суспензия – - эффективная и надёжная альтернатива системным ГКС при обострении ХОБЛ 0, 25 мг/мл 0, 5 мг/мл 1 небула содержит 2 мл суспензии в упаковке 20 небул Ингаляционный глюкокортикостероид (будесонид) в виде суспензии для небулайзерной терапии

Эффективность Пульмикорта Суспензии при тяжёлом обострении ХОБЛ ¡ 5 рандомизированных контролируемых исследований ( в том числе и Российское) с участием 426 больных доказали, что эффективность Пульмикорта Суспензии при терапии обострений ХОБЛ не уступает системным кортикостероидам(1 -5), а также обеспечивает: ¡ Более быстрое купирование симптомов обострения, в том числе более выраженные темпы прироста ОФВ 1 ¡ уменьшение числа госпитализаций и сокращение их продолжительности ¡ уменьшение количества рецидивов обострений ХОБЛ на 56% ¡ улучшение значений газов артериальной крови 1. Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003; 23: 55 62. 2. Maltais et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 698 -703. 3. Morice et al. Clin Pharmacol Ther. 1996; 60: 675 8. 4. Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007 30: 399 -400. 5. Авдеев С. и кол. Пульмонология 2003; №: 5: 81 -88

Пульмикорт суспензия - особенности фармакокинетики обусловили уникальную безопасность препарата ¡ ¡ ¡ ¡ Обладаем минимальным системным побочным действием Не подавляет функцию надпочечников Не влияет на минеральную плотность костей Не вызывает задержку роста у детей при длительном применении Единственный и. ГКС, одобренный FDA для применения у беременных женщин с бронхиальной астмой Единственный и. ГКС для детей раннего возраста (от 6 месяцев) Может назначаться кормящим женщинам с БА, не оказывая влияния на младенца 1. Källén et al. Obstet Gynecol. 1999; 93: 392 -5. 2. Norjavaara and Gerhardsson de Verdier. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 736 -42. 3. Derendorf. Eur Respir J 2006; 28: 1042 – 1050 4. Van den Bosch JM. Biopharm Drug Dispos. 1993 Jul; 14(5): 455 -9. 5. Andrew M. Wilson AM. Chest 1998; 114: 1022– 7. 6. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 798 -802. 7. Volovitz B, Bentur L, Finkelstein Y, et al. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 605 – 609 8. Tattersfield et al, 1998. 9. Agertoft, Pederson et al, 1998. 10. Лекарственные препараты в России: справочник Видаль, М. : 2007.

Предотвращение обострений ¡ OC – обострения, требовавшие назначения ГКС per os ¡ АВ – обострения, требовавшие а/б терапии Обострения/пациенты/годы Лечение стабильной ХОБЛ (предотвращение обострений) ¡ SFC - Сальметерол/флютиказон ¡ TIO - Тиотропий Wedzicha et al. AJCCM, 2008: 117: 19 -26

Исследования реальной клинической практики Real World Evidence(RWE) Контролируемые исследования (КИ) проводятся в искусственных, жестко контролируемых условиях КИ имеют большое количество ограничений Исследования «реальной клинической практики» дают оценку эффективности и безопасности препаратов, принимаемых обычными пациентами в реальной жизни Исследования «реальной клинической практики» позволяют оценить эффективность различных методов лечения, бремя болезни и стоимость лечения Исследования «реальной клинической практики» позволяют выявить неудовлетворенные медицинские потребности пациентов.

Исследования реальной клинической практики Real World Evidence(RWE) Типы исследований «реальной клинической практики» , которые отличаются как по методике проведения, так и по целям, которые ставят исследовательские группы и заказчики: Неинтервенционные исследования Пострегистрационные исследования безопасности лекарственных средств Исследования баз данных, регистров пациентов Маркетинговые, фармакоэкономические исследования

Providing Answers To Healthcare by Observational Studies Ретроспективное, наблюдательное, популяционное исследование эффективности комбинации будесонид/формотерол у пациентов с ХОБЛ Larsson K, Janson C, Lisspers K, Jørgensen L, Stratelis G, Telg G, Ställberg B, Johansson G. Journal of Internal Medicine 2013 DOI: 10. 1111/joim. 12067 http: //onlinelibrary. wiley. com/doi/10. 1111/joim. 12067/abstract

Отличительные особенности исследования PATHOS Ретроспективное, наблюдательное, популяционное исследование Анализ данных историй болезни центров первичной медицинской помощи и национальных реестров Швеции 76 центров первичной медицинской помощи В исследование было включено 21 361 пациентов с диагнозом ХОБЛ Средний возраст - 68 лет Пациенты отслеживались с января 1999 г. по декабрь 2009 г. (11 лет), или до момента окончания лечения фиксированной комбинацией ИКС/ДДБА, эмиграции или смерти Larsson K, . Et al. , G. Intern Med. 2013 Mar 15. doi: 10. 1111/joim. 12067.

Данные получены из различных источников Регистр выписки из госпиталей Амбулаторное лечение Данные медицинских карт Сбор данных Регистр назначенных (полученных) препаратов Социально-экономичес кий регистр Регистр причин смерти Larsson K, . Et al. , G. Intern Med. 2013 Mar 15. doi: 10. 1111/joim. 12067. Уппсальский университет

Эволюция назначений лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ за 11 лет наблюдений ИГКС - ингаляционные кортикостероиды; ДДБА - β 2 агонисты длительного действия; КДБА - β 2 агонисты короткого действия Larsson K, . Et al. , G. Intern Med. 2013 Mar 15. doi: 10. 1111/joim. 12067.

Динамика частоты обострений Обострениями считались обращения в отделения неотложной помощи, госпитализации, назначение антибиотиков и назначение пероральных кортикостероидов. Larsson K, . Et al. , G. Intern Med. 2013 Mar 15. doi: 10. 1111/joim. 12067.

Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ

Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ c тяжелой гипоксемией Ра. О 2 ≤ 55 мм рт. ст. Выживаемость (%) 100 80 NOTT, 19 часов* 60 NOTT, 12 часов 40 MRC, 15 часов† MRC, 0 часов 20 0 *p=0. 01 †p=0. 04 0 10 20 30 40 Время (мес) 50 60 70 MRC working Party. Lancet 1981; I: 681 NOTT group. Ann Intern Med 1980; 93:

¡ «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности» . • Гиппократ (около 460 до н. э. , остров Кос — 377 до н. э. ) — древнегреческий врач, естествоиспытатель, философ, реформатор античной медицины.