Причины желудочнокишечных кровотечений. Классификация. Оценка объема кровопотери Профессор кафедры госпитальной хирургии, д. м. н. Цепелев В. Л.
Проблема ЖКК в хирургии - Общая летальность около 10% -Смертность при рецидивных кровотечениях 15% -Послеоперационная летальность 40% -Количество больных с ЯГДК возросло за последние годы в 1, 5 раза -Кровотечения из язвы 12 перстной кишки 115 случаев на 1 млн. населения, из язвы желудка 87 на 1 млн. -Число пациентов старше 60 лет составляет 30% (в 50% осложняется кровотечением , в сравнении со всеми больными – 16%) - Рост числа экстренных операций и снижение плановых
Причины кровотечений из верхнего отдела ЖКТ Язвенные кровотечения % Неязвенные кровотечения причины % % Язвенная болезнь 12 перстной кишки 25, 1 Острые язвы и эрозии, геморрагический гастродуоденит 24, 4 Язвенная болезнь желудка 16, 2 Синдром Мэллори. Вейса 12, 6 Пептические язвы после резекции желудка и ваготомии 1, 0 Эрозивный эзофагит 7, 0 Варикозное расширение вен пищевода 4, 7 Рак желудка 3, 9 Доброкачественные опухоли 0, 7 Прочие причины 4, 4
Острые гастродуодленальные язвы (в 30 -40% осложняются кровотечением) Стрессовые На фоне сердечно-сосудистой катастрофы (ИМ, ОНМК, тромбоз и эмболия магистальных сосудов). В структуре летальности у больных с острой патологией сердца и аорты кровотечения составляют 8% У больных с тяжелой травмой, ожогами (язвы Курлинга), после травматичных оперативных вмешательств При наличии тяжелой интоксикации (уремия, печеночная недостаточность) Прием стероидных гормонов, фибринолитиков, НПВП, салициловой кислоты, антикоагулянтов (10 -20% старше 65 лет регулярно принимают НПВП. Чаще возникают язвы желудка) Циркуляторная гипоксия, гипоксия обусловленная атеросклерозом в пожилом возрасте При поражении мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга)
Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений Артериовенозная мальформация – патологические соустья между венами и артериями. Врожденная патология. Разрыв патологически измененных сосудов приводит к кровотечению Ø Болезни крови и кровеносных сосудов и другие системные заболевания - болезнь Верльгофа –идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - Шенлейна_Геноха – геморрагический васкулит. Иммунокопмлексное заболевание. Микрососуды подвергаются асептическому воспалению с поражением стенок. Характерен болевой абдоминальный синдром и кровотечение. синдром Рандю-Ослера – семейная наследственная телеангиэктазия. Наследственнное заболевание в основе которого неполноценность сосудистого эндотелия. В кишечнике образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии, которые осложняются кровотечением. Ø лейкоз, атеросклероз, лимфогранулематоз, гемофилия Ø Острый ДВС-синдром Ø
Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений Ø Ø Ø Ø Ø Прорастание злокачественной опухоли поджелудочной железы в желудок и 12 перстную кишку Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Гемобилия и вирсунгоррагия (травмы, абсцессы, опухоли печени, малоинвазивные манипуляции на печени, деструктивный панкреатит) Дивертикулы ДПК Прорыв аневризмы брюшной аорты, селезеночной артерии, артерий желудка и кишечника в пищеварительный тракт (0, 70, 8% от всех ГИК) Инородные тела, дивертикулы, повреждения пищевода Доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода Доброкачественные опухоли желудка (чаще лейомиомы) Деструктивный панкреатит осложнившийся желудочной фистулой и аррозией сосудов желудка и селезеночной артерии Холемические кровотечения, обусловленные дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, V, Х)
Редкие причины желудочно-кишечных кровотечений Ø Синдром Делафуа (0, 4 -1 %) – профузное артериальное кровотечение, обусловленное разрывом аневризмы артерии подслизистого слоя желудка и образованием солитарных поверхностных изъязвлений слизистой Ø Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) относятся к группе мезенхимальных сарком, встречаются редко (1 -3% от всех опухолей ЖКТ) Ø Желудочно-кишечный эндометриоз
Тонкокишечные кровотечения (1 -2%) Опухоли тонкой кишки (редкая причина) чаще доброкачественные (невриномы, лейомиомы, гемангиомы) реже злокачественные (рак, лейомиорсаркома, карциноид) Тромбоз мезентериальных сосудов Ангиодисплазии (2% от всех ГИК) Дивертикул Меккеля Телеангиэктазия Артериовенозная мальформация Болезнь Крона Применение НПВП, солей калия, 6 -меркаптопурина Синдром Золингера-Элиссона Геморрагический васкулит
Толстокишечные кровотечения (14%) Геморрой Злокачественные опухоли прямой и ободочной кишки (правой половины чаще) Дивертикулез толстой кишки (чаще при дивертикулите) Язвенный колит Болезнь Крона Инфекционный колит Полипы ободочной кишки Дивертикулез ободочной кишки Ангиодисплазии (2% от всех ГИК) Анальная трещина Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов
Классификация желудочно-кишечных кровотечений Явные и скрытые Острые и хронические Артериальное, венозное, капиллярное Язвенные, неязвенные Из верхнего отдела жкт и нижнего отдела жкт По степени кровопотери (легкая, средняя, тяжелая) Первичное кровотечение и вторичное (рецидивное) кровотечение Эндоскопическая классификация по Форесту Продолжающееся и остановившееся В случае остановившегося кровотечения стабильный и нестабильный гемостаз
Классификация ЖКК по Форесту FIА- массивное артериальное пульсирующее FIВ – умеренное (диффузное подтекание крови) FIС – слабое (капилярное) II- состоявшееся FIIА – источник кровотечения покрыт рыхлым сгустком FIIB –видимый тромбированный сосуд в источнике кровотечения в виде «пенька» с тромбом коричневого (красного) цвета. FIIC – мелкие точечные тромбированные капилляры коричневого цвета, не выступающие над уровнем кратера язвы ( «пигментное пятно» ) FIII – отсутствие на момент осмотра признаков кровотечения
Классификация кровопотери (Американская коллегия хирургов) Класс I – потеря до 15% ОЦК. Клинические симптомы отсутствуют или имеется ортостатическая тахикардия в покое (ЧСС увеличивается на 20 ударов при переходе из горизонтального положения в вертикальное) Класс II – потеря 20 -25% ОЦК. Ортостатическая гипотензия (снижение АД не менее чем на 15 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен. Класс III – Потеря 30 -40 % ОЦК. Гипотензия в положении лежа на спине, олигурия (мочи менее 400 мл в сут) Класс IV- потеря более 40% ОЦК. Критическое снижение АД и нарушение сознания до комы.
Классификация кровопотери (по Брюсову П. Г. , 1998) Признак Характеристика и критерий По скорости Острая развития Подострая Хроническая По объему Малая: дефицит ОЦК 0, 5 -10% (до 0, 5 л) Средняя: дефицит ОЦК 11 -20% (0, 5 - 1, 0 л) Большая: дефицит ОЦК 21 -40% (1, 0 -2, 0 л) Массивная: дефицит ОЦК 41 -70% (2, 0 -3, 5 л) Смертельная: дефицит ОЦК свыше 70% (более 3, 5 л) По степени гиповолеми ии возможност и развития шока Легкая (дефицит ОЦК 10 -20 %, дефицит ГО менее 30%), шока нет Умеренная (дефицит ОЦК 21 -30 %, дефицит ГО 3145%), шок развивается при длительной гиповолемии Тяжелая (дефицит ОЦК 31 -40 %, дефицит ГО 46 -60%), шока неизбежен Крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40 %, дефицит ГО более 60%), шок, терминальное состояние
Методы оценки объема кровопотери Субъективные методы (визуальное определение) Методы разведения (прямое определение ОЦК посредством введения в кровеносное русло красителя Эванса синего или радионуклида Сr 51 и Cr 52) По концентрации разведенного в крови индикатора определяют ОЦП; учитывая гематокрит с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объем). Должные показатели ОЦК находят по таблицам. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит ОЦК). Определение дефицита ОЦК с использованием справочных данных
Номограмма экстренного определения величины кровопотери по шоковому индексу Объем кровопотери, л Шоковы й индекс Масса тела , кг % ОЦК 60 70 80 0, 75 9 0, 5 0, 6 0, 7 1, 0 18 0, 9 1, 0 1, 5 30 1, 3 1, 5 1, 7 2, 0 38 1, 6 1, 9 2, 1 2, 5 45 1, 9 2, 2 2, 5 3, 0 50 2, 1 2, 5 2, 8
Определение объема кровопотери (Moore) V= Pq. Ht 1 – Ht 2 Ht 1 V – объем кровопотери P – масса тела больного q – эмпирическое число, отражающее количество крови в 1 кг массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл – для женщин) Ht 1 – гематокритное число в норме (40 -50 для мужчин и 40 -45 для женщин) Ht 2 – гематокритное число больного через 12 -24 часа от начала кровотечения Погрешность метода не более 200 -300 мл
Оценка степени кровопотери по А. И. Горбашко Степени кровопотери Критерий Легкая Средняя Тяжелая Эритроциты Х 1012 /л >3, 5 – 2, 0 < 2, 0 Гемоглобин г/л > 100 80 – 100 < 80 Пульс уд/мин < 100 -110 > 110 АД мм рт. ст. Больше 100 80 -100 <80 Гематокрит > 40 30 -40 < 30 Дефицит ГО, % < 20 20 -30 >30 <1 1 -1, 5 >1, 5 Не нарушено спутанное Бледность кожных покровов нет Умеренная Резкая ЦВД мм вод. ст. 5 -15 Меньше 5 0 Удовл. Средней степени Тяжелое Не снижен Умеренная олигурия Индекс Альговера Сознание Состояние Диурез
Показатели крови в зависимости от величины кровопотери (таблица Барашкова Г. А. ) Величина Содержани Относител Гематокрит кровопотер е ьная ное число и, мл гемоглобин плотность а, г/л крови Легкая 10% ОЦК до 500 120 -100 1057 -1054 44 -40 Cредняя до 20% ОЦК 6001000 99 -85 1053 -1050 39 -32 Тяжелая до 30% ОЦК 10001500 84 -70 1049 -1044 30 -23 Массивная > 30% ОЦКБолее 73 и ниже Меньше 1044 Меньше 23
Определение степени кровопотери по клиническим признакам Степен и кровоп отери Общее состоя ние Клинические признаки Пуль АД св 1 мин легкая Удовл Умеренная бледность кожных покровов, однократная рвота, однократный оформленный стул черного цвета средня я Средне й тяжест и Повторная рвота алой 90 кровью или мелена, 100 отчетливая бледность слизистых и кожи тяжела я Тяжело Многократна рвота е кровью, жидкий дегтеобразный стул, повторные коллапсы 80 -90 100110 Шоко вый индек с 0, 50, 7 90 -100 0, 81, 2 > 110 Ниже 90 1, 22, 0
Лечение на догоспитальном этапе Строгий носилочный режим (опасность ортостатического коллапса). При коллапсеположение Тренделенбурга Запрещение приема воды и пищи Антациды внутрь (альмагель) Холод на живот Гемостатические средства (10 мл 10% кальция хлорида, 4 мл 1% викасола, 100 мл 5% аминокапроновой кислоты, 2 -4 мл дицинона) Проведение кислородотерапии через маску или трансназальный катетер
Лечение на догоспитальном этапе Инузионная терапия проводится при продолжающемся кровотечении и коллапсе (вначале струйно, а при подъеме систолического АД выше 80 мм рт. ст. – капельно) Препараты - желатиноль, полиглюкин , препараты 6% гидроксиэтилкрахмала - Стабизол , рефортан ( макс. сут. доза 20 мл/кг веса тела, макс скорость инфузии у взрослых 20 мл/кг/час у детей - 15 мл/кг/час ) - Воливен (макс. сут. доза 50 мл/кг веса тела, у детей 10 -18 л - 33 мл/кг, детей 2 -10 лет макс. сут. доза 25 мл/кг.
Лечение на догоспитальном этапе Прием внутрь аминокапроновой кислоты по 1 ст ложке каждые 10 -15 минут. При критической гиповолемии – ифузия вазоконстрикторов (2 мл 0, 1% р-ра адреналина или 2 мл 0, 2% р-ра норадреналина или 0, 5 мл 1% р-ра мезатона в 5% р-ре глюкозы 500 мл в/в капельно или 200 мг дофамина в 400 мл физ р-ра до стабилизации АД). При продолжающемся кровотечении АД нельзя поднимать выше 90 мм рт. ст.
Консервативная терапия (стационар) Нексиум (омепразол) - ингибитор протонной помпы, 1 фл 40 мг в/в в течении не менее 3 минут или капельно в течение 10 -30 минут. Квамател (фамотидин) - H 2 блокатор в/в струйно или капельно по 20 мг 2 раз в сутки. Предназначены только для применения в стационаре!
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Причины желудочнокишечных кровотечений Классификация Оценка объема кровопотери Профессор
Прецентация кровотечения.pptx