Причины острой ишемии нижних конечностей Эмболия

Причины острой ишемии нижних конечностей • • Эмболия Тромбоз Травмы Синдром сдавления подколенной артерии (25% - проявляется острой ишемией) • Окклюзия шунтов

Частота острой ишемии 11 пациентов на 100. 000 населения в год Датский регистр 1996 -2000, Karbase

81, 7% от всех случаев острой ишемии нижние конечности Шведский сосудистый регистр 2001 г

Острая ишемия нижних конечностей (г. Москва) Эмболии и тромбозы: • Бифуркации аорты 10, 8% • Артерий верхних конечностей 11, 4% • Артерий нижних конечностей 77, 8%

В Великобритании 5. 000 пациентов в год с острой ишемией нижних конечностей: тромбозы ~ 60% эмболии ~ 30% Colledge J. et al, 1995

Причины эмболий • • Инфаркт миокарда Ревматическое поражение сердца Фибрилляция предсердий Инфекционный эндокардит Дилатационная кардиомиопатия Изъязвленная бляшка аорты После транслюминальной ангиопластики

Причины эмболий Годы Средний возраст Источник эмболии ИБС 1937 -53 гг. 1954 -63 гг. 1964 -80 гг. 52 63 70 Ревматизм 38% 46% 51% 36% 66% 20% Несердечн 3% 6% 9% Неизвестен 13% 7% 5%

Эмбологенно опасные заболевания ИБС 90% РЕВМАТИЗМ 7% • Инфаркт миокарда (3 недели) • Постинфарктный кардиосклероз • Постинфарктная аневризма левого желудочка • Пороки сердца: особенно часто стеноз митрального клапана, реже аортальный стеноз • Септический бакэндокардит

ПРОЯВЛЕНИЯ МИКСОМЫ 1. Локализация чаще в левом предсердии 2. Возраст 30 -60 лет 3. Кардиальные симптомы - обморочные состояния из-за смещения опухоли 4. Тромбоэмболии в анамнезе - 40% случаев эмболии в коронарные, мозговые и периферические артерии 5. Общая реакция – ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, похудание, лихорадка 6. Нарушения ритма, СН отс. ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВАЖНА ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эмболия пулями и дробью • • Эмболия легочной артерии 24 случая Эмболия сердца 7 случаев Ретроградные венозные 5 случаев Эмболия артерия 32 случая • 68 случаев по данным литературы за 14 лет К. P. Patel et al, 1989

Локализация эмболий • Бедренная артерия • Бифуркация аорты и подв. а. • Верхние конечности • Подколенная артерия • Множественные 34 -40% 22 -28% 14 -18% 9, 5 -15% 25%

Острый тромбоз • Первичный 40% • Вторичный 60%

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОМБОЗА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Атеросклероз Сахарный диабет Ожирение Артериальная гипертензия Онкология Гипергомоцистеинемия Антифосфолипидный синдром Инфекция и аллергия Гормональные контрацептивы КУРЕНИЕ! Анемия, полицитемия Радиация, климат Ятрогенные причины

Локализация поражения в зависимости от причины ОАН Причина ОАН Аорта Эмболия Тромбоз 14, 9 7, 5 Подвздошная Бедренная Подколенная Берцовые артерия артерии 18, 8 27, 1 51, 9 47, 7 17, 6 15, 3 5, 6 7, 6

Редкие формы патологии, приводящие к острой артериальной недостаточности ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ 1. Синдром выхода из грудной клетки 2. Компрессия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии 3. Сдавление опухолью ТЯЖЕЛЫЕ ИНФЕКЦИИ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ

АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ – крайне редко (до 3 -4%) РАССЛАИВАЮЩИЕ АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ I А-Б И IIIБ типа (ишемия мозга, почек, конечностей) ОПУХОЛИ СЕРДЦА (чаще МИКСОМЫ)

Очень редкие причины острой ишемии нижних конечностей: а) Диссекция аорты б) Фибромышечная дисплазия в) Кистозное поражение адвентиции г) Артериит

Патогенез острой ишемии • • Нарушения макрогемодинамики Нарушения МКЦ Субфасциальный отек Ацидоз, гиперкалиемия, ферментемия (кинины, КФК), миоглобинемия • Временное тромботическое состояние

Варианты развития острой ишемии • Рост тромба • Фрагментация эмбола • Венозный тромбоз

Постишемический синдром (максимум на 3 сутки) • Местные нарушения – Отек дистальный отделов конечности – Неврит • Общие нарушения – Ацидоз – Миоглобинурия – Гипотония ухудшает ПН – ТЭЛА

ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ВИРХОВ XIX век 1. 2. 3. ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ СДАВЛЕНИЕ СОСУДА КОНЕЦ ХХ века 1. НАРУШЕНИЯ РЕОЛОГИИ КРОВИ 2. ПОВРЕЖДЕНИЕ ИНТИМЫ ЭЛЕМЕНТАМИ КРОВИ 3. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Клиническая картина 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Боль Бледность Парестезии Паралич Отсутствие пульса Снижение температуры кожи Болезненность при пальпации мышц Субфасциальный отек Контрактура

Диагностика острой ишемии 1. Оценка кожной температуры, венозного рисунка 2. Определение пульсации симметрично на всех уровнях конечностей 3. Измерение АД 4. Аускультация бифуркации аорты и бедренных артерий 5. Пальпация мышц голени (резкая боль при ишемии) 6. Проверка чувствительности и движений в суставах

Диагностика острой ишемии a) Наличие или отсутствие артериального и венозного допплеровских сигналов б) Лодыжечное и пальцевое давление в) Дуплексное сканирование г) Ангиография – DSA д) MР ангиография е) Спиральная компьютерная томография

Диагностика острой ишемии 1. Ультразвуковая допплерография 2. ДС 3. Ангиография 1. Уточнение диагноза и выбор метода лечения у пациентов с хр. арт. недостаточностью-пациент с хромотой 2. При подозрении на наличие сочетанной или многоэтажной эмболии 3. При несоответсвии между уровнем отсутсвия пульса и границами ишемии 4. При диф. диагнозе между тромбозом т эмболией

Бедренная и подколенная артерии

Задняя большеберцовая артерия

Артерии стопы

Окклюзия ПБА

КТ ангиография

Оценка жизнеспособности конечности 1. 2. 3. 4. 5. Благоприятный исход Чувствительность сохранена или снижена Сохранены активные и пассивные движения Положительный ответ на начатое лечение Стабильность гемодинамики Сохранение диуреза 1. 2. 3. 4. 5. 6. Прогноз плохой Полная анестезия Полное отсутствие активных движений в суставах Резкий отек конечности Отсутствие крови проколе мягких тканей иглой Олигоурия или анурия Нестабильность гемодинамики

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭМБОЛИЯ ТРОМБОЗ СПАЗМ ОСТРЫЙ ИЛЕОФЕМОРАЛЬНЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ ОСТРОЕ РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ

ИСТОРИЯ 1895 г. Иван Сабанеев Впервые попытка эмболэктомии из бедренной артерии у больной 28 лет с диагнозом: Ревматизм. Митральный стеноз.

План операции 1. Ревизия бедренных артерии и вены 2. Эмболэктомия 3. Перфузия конечности 4. Ушивание артерии и вены

ИСТОРИЯ 1897 г. Роман Вреден Ретроградная эмболэктомия из бифуркации аорты доступом через бедренную артерию.

ИСТОРИЯ 1911 г. Georges Labey Успешная эмболэктомия из бедренной артерии.

Госпитализация больных Давность заболевания До 6 часов До 24 часов Более 2 суток - 16% - 21% - 63%

Причины поздней госпитализации 1. Поздняя обращаемость за помощью 2. Недостаточность ангиологической грамотности врачей скорой помощи

Сроки госпитализации и результаты операций Госпитализация Удовлетворительные результаты Ампутации До 12 часов 80% 7, 6% > 48 часов 64% 32%

ЭМБОЛИИ ТРОМБОЗЫ Госпитализация Летальность Ранняя Высокая Поздняя Низкая (патология сердца) Ампутации Реже Чаще

Классификация ишемии конечностей (академик В. С. Савельев, 1974 г. ) I ст. А – онемение, похолодание, парестезии Б – боль в дистальных отделах II ст. А – расстройства чувствительности, парез Б – плегия конечности III ст. А – наличие субфасциального отека Б – парциальная мышечная контрактура В – тотальная мышечная контрактура

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ДОЛЖНО НАЧИНАТЬСЯ С НЕМЕДЛЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ГЕПАРИНА.

Общие принципы начальной терапии острой ишемии 1. ГЕПАРИН 5 тыс. Ед. в/в 2. Купирование боли 3. Купирование тахиаритмии Больной с острой ишемией подлежит обязательной госпитализации в стационар! (БИТ, хирургическое или терапевтическое отделение)

Частота операций при острой ишемии нижних конечностей в России 3 пациента на 100. 000 населения в год

Принципы консервативного лечения 1. Антикоагулянты прямого действия не менее 7 -10 суток 2. За два дня до их отмены назначение антикоагулянтов непрямого действия 3. При ишемии 2 Б и 3 ст. борьба с ацидозом (в/в бикарбонат натрия 4% 300 -400 мл) 4. Кардиальная терапия –нормализация гемодинамики, ритма, коронарного кровотока, сократительной способности миокарда (кардиотоники, рибоксин, милдронат, АТФ)

Принципы консервативного лечения 1. При отеке голени и ее болезненности 1. ингибиторы протеаз 2. преднизолон 1. 2. 3. 4. 5. 60 мг/сутки в/м в первый день 30 мг/сутки второй день 30 мг таб. третий день 20 мг таб. 4 и 5 дни 10 мг таб. 6 день 2. Даларгин 1. Максимум 5 мг/ сутки в течение 3 -4 недель 2. 60 мг на курс лечения 3. Токоферола ацетат 4. Физиотерапия 5. Плазмаферез, гемосорбция

Хирургическая тактика при I степени ишемии Степень неотложности операвтиного вмешательства Максимально Характер допустимые вмешательства сроки задержки Напряжения Отсроченные 7 суток Ia 48 часов Ib 24 часа Тромбэмболэктомия При необх. в сочетании с реконструкцией

Хирургическая тактика при II степени ишемии Степень неотложности оперативного вмешательства Максимально Характер допустимые вмешательства сроки задержки IIa экстренные 24 часа IIб 2 -2, 5 часа Тромбэмболэктомия В сочетании с реконструкцией Ревизия бедренной вены (тромбоз!) Венозное кровопускание

Хирургическая тактика при III степени ишемии Степень неотложности оперативного вмешательства Максимально Характер допустимые вмешательства сроки задержки IIIa экстренные 24 часа IIIб IIIв 2 -2, 5 часа Тромбэмболэктомия В сочетании с реконструкцией Венозное кровопускание Фасциотомия ампутация

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ НЕ СРОКАМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, А ТОЛЬКО ОБЩИМ СОМАТИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ БОЛЬНОГО И ЛОКАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ КОНЕЧНОСТИ. ИШЕМИЯ III В ст. (ТОТАЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА) ТРЕБУЕТ НЕМЕДЛЕННОЙ АМПУТАЦИИ.

При эмболиях при операции используются специальные баллоны/катетеры

Которые позволяют удалять тромбы

Если давность эмболии более 10 дней, то проще использовать петлю илиикольцо

ЕСЛИ ТРОМБОЗ РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА, ТО ОПТИМАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО ТИПУ ШУНТИРОВАНИЯ

Бедренно-подколенное шунтирование

Двухлетняя проходимость для Дакрон первичная 68% вторичная 76% ПТФЭ 57% 63% Jensen L. P. et al, 2002

До операции Через 11 лет после операции

Результаты хирургического лечения острой ишемии Результат Эмболия № 232 Тромбозы № 103 Операция в первые 6 часов 46% 10% Улучшение 222 76 Восстановление пульсации 208 71 Спасение конечности 76, 4% 69, 7% п/о летальность 14, 7% 12, 6% Ампутация 5, 6% 10% Летальность через 2. 5 г. 47% 35% Живы через 4 года 42% 60% 5 лет 37% 60% 6 лет 33% 60%

12, 7% пациентов с острой ишемией умерло после операции и 8, 1% были ампутированы Шведский сосудистый регистр

Материалы последней конференции сосудистых хирургов в Петрозаводске (июль 2004) НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ХОРОШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ИШЕМИЕЙ ДОСТИГАЮТСЯ В 75 -85% СЛУЧАЕВ. Частота ампутаций от 4 до 37% Летальность от 4 до 23% Результаты значительно лучше у больных, оперированных в течение первых 24 часов с момента развития ишемии.

Причины летальных исходов • Эмболии – ТЭЛА – ОНМК – ИМ • Интоксикация • Почечная недостаточность • Сердечно-сосудистая недостаточность

В случае тромбоза показана внутриартериальная чрескатетерная тромболитическая терапия с помощью мультиперфорированного катетера.

Тромболизис % Операция % Исследо вание Rocheste r STILE Ампута Смерть ция 18 16 18 42 12 6, 5 11 8, 5 TOPAS 15 20 13, 1 17

Тромболизис • Первые 3 -5 суток после наступления острой ишемии • В 15 -20% случаев тромболизис неэффективен! • Улучшает коллатеральный кровоток и состояние МКЦ • Требует ангиографического контроля

Если после тромболитической терапии вы обнаружили стеноз артерии нужно выполнить дилатацию или стентирование.

Осложнения тромболизиса • Частота больших кровотечений около 8, 1% • Дистальные эмболии от 16% до 65% • Тромболитическая терапия в отдельности редко достаточна. Natali database

Чрескожная тромбэктомия может стать методом выбора для лечения острых тромбозов.

Ангиоджет Тромболизис % Операция % Исследо Кол-во вание Muller 112 (16) успех Silva 95% Доп. лиз Первич ис ная прох 17, 9% 58% (3 года) нет неизв 84% 58% 52% 30% 22 (9) Kasiraja 86(37) n Wagner 50 (22) 80% 6 мес. 79% 1 год 69%

43% успеха после аспирации тромба и 81% после тромболизиса, ангиопластики или операции. Desgranges et al, 1998

БОЛЬНОЙ, ПЕРЕНЕСШИЙ ЭМБОЛИЮ ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА, ДОЛЖЕН ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОЙТИ КОНСУЛЬТАЦИЮ КАРДИОХИРУРГА ДЛЯ РЕШЕНИЯ ВОПРОСА О ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ЭМБОЛИИ НЕ ПРЕВЫШАЕТ 4 ГОДА.