Причины наступления родов Изгоняющие силы Клиника и ведение

Причины наступления родов. Изгоняющие силы. Клиника и ведение родов.

Беременность является физиологическим процессом, который начинается с момента оплодотворения – слияния яйцеклетки и сперматозоида и продолжается 280 дней или 10 акушерских месяцев (наблюдаются колебания от 210 до 394 дней)

n n Беременность – расцвет женского организма, пробный камень. Роды – экзамен на аттестат зрелости организма.

n С наступлением беременности для ее нормального течения возникают многочисленные физиологические адаптационно-защитные изменения в организме матери (оживление, напряжение, стимуляция всех функций), что можно рассматривать как гиперпластический процесс.

По учению А. А. Ухтомского n При любой доминантной установке организма в центральной нервной системе образуется господствующий (доминирующий) очаг возбуждения, который постоянно поддерживается разнообразными афферентными импульсами.

Основные доминанты, ответственные за репродуктивную функцию у женщин (по И. А. Аршавскому) n n Половая Гестационная Родовая (И. И. Яковлев, Н. С. Бакшеев) Лактационная Если интенсивность внешнего воздействия превышает порог возбудимости или если активность гестагенов падает, формируется новая «стрессовая» доминанта сопряженно тормозящая гестационную.

Изменения со стороны нервной системы при беременности n n n Понижение возбудимости коры головного мозга достигая максимальной выраженности к родам. Повышается возбудимость подкорковых образований и спинного мозга. Развивается ваготония (изменение вкусовых ощущений, обоняния, появление тошноты, слюнотечения, запоров, головокружение).

Изменения в гипофизе при беременности n n n Увеличение передней доли в 2 – 3 раза. Наблюдается увеличение основных клеток – «клеток беременности» (результат эстрогенной стимуляции). Повышается выработка всех тропных гормонов (подавлена только выработка ФСГ). Повышается продукция пролактина до 33 -36 нед. беременности с последующим снижением в 40 недель Усиление выработки и накопления окситоцина в задней доле (максимум во втором периоде родов).

Изменения в эпифизе при беременности n n n Эпифиз секретирует мелатонин (результат метоксилирования серотонина). Мелатонин оказывает тормозное действие на половую систему, функцию щитовидной железы и секрецию гипофизом ГТ и СТГ. Уровень мелатонина повышается до 38 – 40 недели беременности с резким снижением к началу родов (минимальное значение к концу II периода родов).

Изменения в опорно-двигательном аппарате и кожных покровах при беременности n n n n Формируется акромегалоидный синдром (гормональные влияния). Перемещение центра тяжести, изменение походки. Происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, крестцово-подвздошного сочленения, симфиза (увеличивает прямой размер таза). Повышенное отложение меланина на лице, молочных железах, животе (гиперфункция надпочечников). Появление сине-багровых рубцов (стрий) на коже при малой ее эластичности и крупных размерах плода. Появление гипертрихоза. Диастаз прямых мышц живота, сглаживание или выпячивание пупка.

Изменения в органах-мишенях при беременности n Наружные половые органы: расширение сосудов, n Влагалище: застой крови, цианоз, диапедез, Ph кислая, гиперемия, пигментация, цианоз много палочек Додерляйна, в мазках I – II ст. чистоты n Ø Ø Ø Молочные железы: увеличение количества долек (формируются дольки IVпорядка) гиперплазия эпителиальных клеток усиление кровоснабжения накопление жира пигментация усиление возбудимости гладких мышечных волокон, заложенных в соске (действие гормонов).

Изменения в органах-мишенях при беременности (продолжение) n Ø Ø Ø Ø n n Матка: рост и утолщение мышечных волокон до 18 -20 нед (удлинение в 10 -12 раз, утолщение в 4 -5 раз), увеличение веса до 1000, 0 рост соединительнотканного каркаса повышение содержания актомиозина толщина стенок уменьшается с 3 -4 см до 0, 5 -1 см сосуды штопорообразно извиты, вены расширены к IV мес. Формируется нижний сегмент из перешейка денервация матки к концу беременности Маточные трубы: размягчены, отечны, вытянуты вдоль матки Маточные связки: разрыхляются, растягиваются

Изменения, наблюдаемые в яичниках при беременности n n n В яичниках формируется желтое тело беременности (3 – 4 акушерские месяцы) Новые фолликулы не созревают и отсутствует овуляция Увеличивается уровень эстрогенов (в 5 -10 раз) Увеличивается уровень прогестерона (в 1 триместре в 2, а к концу беременности в 7 раз) Повышается содержание хорионического гонадотропина

Физиологическое значение плаценты n n Плацента – провизорная железа внутренней секреции Функции плаценты: Ø Ø Ø синтез эстрогенов из их предшественников (надпочечники), синтез прогестерона, синтез плацентарного лактогена(ПЛГ), соматомамотропина (стимуляция молочных желез), синтез белков ( «зоны беременности» ), транспортная (через нее происходит транспорт глюкозы кислорода, витаминов и др веществ и медикаментов от матери к плоду)

Физиологическое значение амниона n n n Амниотические оболочки – орган, который образует стенку резервуара, где находится плод Поверхность плодовых оболочек концу беременности составляет 0, 14+ 0, 02 м 2 В гладком хорионе (оболочках) вырабатываются ХГ, АКТГ, амниотическая жидкость Амниотические оболочки участвуют в параплацентарном обмене веществ т. к. проницаемы для ХГ, ПЛГ, мочевины, креатинина K, Ca, Na, Cu, этанола, антибиотиков и др. Полная замена вод происходит за 2 – 3 часа (в час 500 – 600 мл)

PIBF: ключевые факты Прогестерон индуцированный блокирующий фактор n Синтезируется после активации П-рецепторов Синтезируется децидуальными лимфоцитами (V 1/CD 56+ клетки) и МКПК (мононуклеарные клетки периферической крови) Способствуют выработке асимметричных АТ (не цитотоксичных) Способствуют смещению функционального баланса в сторону Th 2 ( защита беременности) Угнетение активности ЕК-клеток PIBF- ключ к сохранению беременности

Роды – физиологический процесс, во время которого происходит изгнание из матки плода через родовые пути, плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Теории наступления родов n n n n Теория Гиппократа Теория «чужеродного тела» Механическая теория Иммунологическая теория Плацентарная теория Химическая теория Эндокринная теория

Физиологические сдвиги, предшествующие наступлению родов n n n n Перестройка ЦНС и формирование «доминанты родов» . Повышается возбудимость миометрия (гормоны, медиаторы, электролиты и др). Развивается относитнельное маловодие (рост плода опережает образование вод). Движения плода становятся более активными. Опускается предлежащая часть плода (воздействие на рецепторы). «Созревает» шейка матки. Появляются предвестниковые схватки. Снижение массы тела женщины.

Шкала степеней зрелости шейки матки (по Е. Х. Бишопу) Балы Показатель 0 Плотная Консистенция шейки матки Длина шейки матки Больше 2 см. 1 Размягченная по периферии, в области внутреннего зева 2 Мягкая 1 -2 см. Меньше 1 см. Проходимость Наружный зев шеечного канала закрыт, но пропускает кончик пальца Цервикальный канал проходимый до внутреннего зева Канал проходим для одного и больше пальцев за внутренний зев Положение шейки матки относительно оси таза Между крестцом и проводной осью таза По оси таза Смещена назад

Родовые силы Схватки – непроизвольные периодические сокращения матки, при которых происходят процессы контракции (сокращение) и ретракции (смещение) n n n Stadium incrementi - нарастание Acte – наивысшая степень сокращения Stadium decrementi – расслабление постепенно переходит в паузу Потуги – к непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна

Дифференцирование предвестников и начала родов Предвестники родов Дно матки опускается n. Предлежащая часть опускается n. Шейка матки становится зрелой n. Отхождение слизистой пробки n. Появление схватокпредвестников n. Снижение массы тела беременной n Начало родов Появление регулярных сокращений – схваток через 1015 минут, которые постепенно становятся более частыми и сильными n. Идет сглаживание шейки матки и раскрытие (расширение маточного зева) n. Отхождение слизи окрашенной кровью n. Образование плодного пузыря n

Периоды родов I Раскрытия n n n контракция сокращение ретракция изменение взаимного расположения дистракция растяжение мускулатуры в стороны и вверх II Изгнания III Последовый

Фазы I-го периода родов по E. A. Fridmann (1992) n Латентная (продолжительность фазы не должна превишать 8 часов, а темп раскрытия шейки матки составлять 0, 3 смчас). За это время происходит сглаживание шейки матки и ее раскрытие на 3 -4 см. n Активная Темп раскрытия шейки матки в этой фазе должен составлять не меньше 1, 0 смчас. n Задержки характеризуется ослаблением родовой деятельности на протяжении 1 – 1, 5 часа перед началом периода потуг (II период родов). Продолжительность родов в среднем не превышает 12 часов для повторных родов и 16 часов для первых.

Первый период родов §Индивидуальная палата для женщины §Сопровождение (компаньон) §Отказ от рутинного использования клизмы и бритья §Вода или легкая пища по требованию §Вертикальное положение или свободное передвижение §Обезболивание §Общение с женщиной §Принцип «наблюдать и ждать»

Второй период родов – период изгнания n Роды должны быть не стерильными, а чистыми n Позвольте женщине выбрать свободное положение n Не касайтесь промежности без необходимости n Не спешите с потугами, не шумите n Сохраняйте контакт с женщиной n Наблюдайте за состоянием плода n n Не применяйте эпизиотомию рутинно Соблюдение тепловой цепочки

Управление потугами ( метод Валсалва) Плюсы Укорочение второго периода родов Минусы Нарушение дыхания, изменение сердечного ритма и ударного объема. n Лежа на спине при потугах снижается поток крови к матке и нижним конечностям. n Управляемая задержка дыхания приводит к нарушениям оксигенации плода. n

Тепловая цепочка n n n Скорейшая передача ребенка матери после его рождения и укутывание обоих в теплое одеяло Допуск спонтанного кормления грудью, когда у ребенка появятся первые признаки готовности к приему пищи, поддерживая при этом тепловой режим Теплая шапочка на головке, если необходимо, обеспечить теплое, безопасное средство перевозки

Пережатие и пересечение пуповины Пережим пуповины спустя приблизительно 1 минуту после рождения ребенка, является наиболее приемлемым вариантом.

Современные принципы ведения третьего периода Активная тактика ведения ІІІ периода родов лучше так как при этом достигается наименьшая частота неблагоприятных факторов, таких как: Ø кровопотеря Ø нарушение отделения плаценты Наряду с этим обеспечивается наибольшая возможность для физиологического течения родов и общения матери с ребенком.

Определение нормальных родов Нормальные роды – это роды, которые начинаются спонтанно в случае головного предлежания плода в сроке беременности 37 – 42 недели у женщин группы низкого рисика в начале и на протяжении всех родов. После родов мать и ребенок находятся в удовлетворительном состоянии. (ВОЗ, 1996)

Присутствие компаньона § § § сокращает продолжительность родов уменьшает необходимость в болеутоляющих средствах уменьшает количество хирургических вмешательств уменьшает число новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар уменьшает негативное восприятие от процесса родов возможно более важно, нежели физическое окружение при родах

Более 85% всех беременностей не нуждается во вмешательствах со стороны медработников, поэтому нормальным должно считаться простое наблюдение психологическая и эмоциональная поддержка

В сознании бесчисленных поколений родовая боль осмысливалась как наказание женщине за грех первородителей. “Умножая умножу скорбь твою в беременности твоей, в болезни будешь рождать детей…” Ветхий Завет, Первая книга Моисея, Бытие, глава 3, строфа 16.

Боль – это качественно новое психологическое состояние центральной нервной системы, вызванное какими-нибудь запредельными раздражителями и представляющее собой системную реакцию организма, направленную на защиту от повреждающих факторов. Она может быть спровоцирована страхом ее ожидания [Reed, 1894].

Причины возникновения родовой боли n Спазм множества маточных сосудов; Раскрытие шейки матки; n Растяжение нижнего сегмента матки; n Сокращение матки; n Растяжение маточных связок и брюшины; n n Изменение химизма тканей с накоплением большого количества биологически активных веществ с выраженным раздражающим воздействием на хеморецепторы.

Нейромеханизм возникновения боли возбуждение некапсулированных окончаний тонких нервных волокон; немиелинизированные волокна в составе смешанных черепномозговых и спинно-мозговых нервов; ноцицептивная информация от внутренних органов по вегетативным стволам: через узлы по симпатическим и парасимпатическим волокнам; больпроводящие пути спинного мозга - нейроны I, IV, V и VI слоев задних рогов спинного мозга. Возбуждение желатиновой субстанции, лежащей на пути афферентных каналов, дополнительно деполяризует волокна, усиливая болевой импульс; медиальная петля, таламус, лимбическая система. Возбуждение центров подбугорных областей вызывает не только реакцию на боль, но и ощущение тревоги или удовлетворения, изменение функциональ-ной активности вегетативных и эндокринных центров; ретикулярная формация. Резкое повышение тонической возбуждающей кору сигнализации при получении болевого импульса;

Патогенез возникновения боли Конвергенция патологических процессов, способствующих возникновению в ноци- и антиноцицептивной системах своеобразной патодинамической суперсистемы типа «порочного» круга, функционирование которой и обуслов-ливает развитие симптомокомплекса, характеризующегося выраженным болевым синдромом и ассоциированными с ним аномалиями родовой деятельности: снижение порога болевой чувствительности; возникновение стойких генераторов патологической полимодальной афферентной импульсации; стойкие нарушения эфферентной импульсации. Источник боли в акушерстве и гинекологии периферические интерорецепторы миометрия, шейки и придатков матки, сосудистые стволы в области параметриев и воронкотазовых связок.

Эффекты аутогенной тренировки оптимизация состояния спокойствия; повышение возможности реализации психофизиологических резервов организма; тренированная мышечная релаксация, предполагающая способ-ность человека контролировать состояние мышц и вызывать их релаксацию в определённых группах с целью снятия вторичного эмоционального напряжения; нормализации высшей нервной деятельности; образование в коре новой области возбуждения, новой доминанты. Эта область благодаря высокому тонусу коры и хорошей двигательной активности нервных процессов окружается мощной зоной усиленного торможения, благодаря которой гасятся или ослабляются болевые импульсы с периферии.

Психопрофилактическая подготовка Обучение беременных основам анатомии, физиологии репродуктивной системы женщины, развития внутриутробного плода, течения беременности и родового акта, что позволит беременной сознательно относится ко всем тем процессам, которые происходят в её организме на протяжении беременности и родов. Применение методов активного и пассивного психологического воздействия на беременную. Ознакомление женщины с немедикаментозными методами анальгезии с целью обретения навыков, способствующих обезболиванию родов. Выполнение комплекса физических упражнений, подготавливающих организм к предстоящим родам.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ Анальгетики, спазмолитики. Ингаляционные анестетики. Пудендальная анестезия. Спинальные методы анальгезии: Эпидуральная анестезия; Субдуральная анестезия.

Ингаляционные анестетики (закись азота) Прерывистая методика: Безопасность, простота, дешевизна метода, возможность аутоаналгезии; Используется как чистая закись азота , так и газокислородная смесь: 50– 65% закиси азота с 50– 35% кислорода; Необходимость дачи наркоза за 1 – 1 ½ мин до начала схватки; Быстрое выведение из организма – 30 -60 сек после окончания введения. Непрерывная методика: Используется газокислородная смесь: 50– 65% закиси азота с 50– 35% кислорода, необходимость в аппарате для дачи смеси; Выше концентрация препарата в крови роженицы и плода; Больше глубина наркоза; Необходимость предварительной седации; Выведение из организма – 5 -7 мин после окончания введения.

Пудендальная анестезия Трансвагинальный способ блокады полового нерва или промежностный способ анестезии полового нерва используются для обезболивания родов в период изгнания плода, для уменьшения родового стресса у плода при преждевременных родах, а также как лечебная блокада при тазовых невритах. n n n Положение роженицы – лёжа на спине с приведенными к животу бёдрами. Вкол иглы делается трансвагинально или чрезпромежностно - на середине между седалищным бугром и точкой, расположенной между задней спайкой влагалища и анальным отверстием. Осложнения операции – повреждения срамных сосудов нервов встречаются в 10— 17% случаев.

Региональные методы анальгезии Положение пациентки на левом боку или сидя. Для пункции используется промежуток между L 3 - L 4, или между L 2 - L 3 по средней линии спины. Эпидуральную иглу с присоединённым к ней шприцом емкостью 5 мл, в котором находится пузырек воздуха медленно продвигают в межостистую связку до ощущения резкой потери сопротивления – игла вошла в эпидуральное пространство. Проведение тестов: контроль пунктата, введение тест-дозы (3 -4 мл 0, 5% раствора лидокаина). Болюсное или постоянное введение анестетиков: I период родов - 0, 5% раствор лидокаина 10 -44 мл/час; II период родов - 1, 5 -2% раствор лидокаина 10 -44 мл/час. Сохранение анальгезирующего эффекта в течении 10 -15 мин после окончания поступления анестетика

Осложнения региональных методов анальгезии Непреднамеренное субдуральное введении дозы местного анестетика, предназначавшейся для эпидуральной анестезии, т. е. слишком большой. Возникает тотальный спинальный блок, о котором свидетельствует глубокая артериальная гипотензия, брадикардия, потеря сознания и защитных рефлексов, широкие зрачки и остановка дыхания. Внутрисосудистое попадания вводимых растворов проявление кардио- и нейротоксичности местных анестетиков: возникают судороги, аретриальная гипо-тензия, аритмия вплоть до фибрилляции желудочков. Недостаточная блокада болевой чувствительности. Возникновение одностороннего блока. Симпатической блокадой - гиперемии в родах.

Абсолютные противопоказания к проведению спинальных методов анестезии отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для круглосуточного наблю-дения как во время родов, так и в п/родовом периоде; инфекционное воспаление в месте пункции, а также септицемия; коагулопатия, подтвержденная лабораторно или ожи-даемая в связи с характером имеющейся патологии; анатомические аномалии: расщепление дужек позвонков или миеломенингоцеле; если spina bifida располагается далеко от поямничной области, то это относительное противопоказание; выраженный кифосколиоз (возможен каудальный доступ); врожденные пороки развития сосудистой системы позвоночника.

n Женщина чувствует меньшую боль, если она расслаблена, не чувствует страха, если присутствует заботливая постоянная поддержка со стороны персонала, принимающего роды и родственников (партноеров)