Скачать презентацию Преждевременные роды Диагностика лечение профилактика И М Поздняков Скачать презентацию Преждевременные роды Диагностика лечение профилактика И М Поздняков

Преждевременные роды на школу декабрь 2013.ppt

  • Количество слайдов: 100

Преждевременные роды. Диагностика, лечение, профилактика. И. М. Поздняков Д. М. Н. , профессор, заслуженный Преждевременные роды. Диагностика, лечение, профилактика. И. М. Поздняков Д. М. Н. , профессор, заслуженный врач РФ

Актуальность Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, Актуальность Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий На долю недоношенных детей приходится 60 – 70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть

Классификация (МКБ-Х) О 42. 0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 Классификация (МКБ-Х) О 42. 0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа О 42. 1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 -часового безводного периода О 42. 2 Преждевременный разрыв плодых оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией О 42. 9 Преждевременный разрыв плодых оболочек неуточнённый

Определение (ВОЗ, 1977 г. ) Роды, наступившие в сроке от 22 до 37 недель Определение (ВОЗ, 1977 г. ) Роды, наступившие в сроке от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней менструации при нормальном менструальном цикле.

Классификация по сроку беременности 22 -27 недель — Очень ранние преждевременные роды (5%) 28 Классификация по сроку беременности 22 -27 недель — Очень ранние преждевременные роды (5%) 28 -33 недели — Ранние преждевременные роды (35%) 34 -37 недель — Преждевременные роды (60%)

Критерии живорождения (ВОЗ, 1977 г. ) 1. Моментом рождения ребенка является момент отделения плода Критерии живорождения (ВОЗ, 1977 г. ) 1. Моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов. 2. Медицинскими критериями рождения являются: 1) срок беременности 22 недели и более; 2) масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах); 3) длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).

Спонтанные преждвременные роды Начало регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (60%) - регулярные Спонтанные преждвременные роды Начало регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (60%) - регулярные сокращения матки не менее 30 секунд и частотой 4 и более в течение 30 минут Без регулярной родовой деятельности с преждевременным разрывом плодных оболочек (30 -40%)

Индуцированные преждевременные роды Показания со стороны матери Тяжёлая ЭГП с декомпенсацией, угрожающей жизни Осложнения Индуцированные преждевременные роды Показания со стороны матери Тяжёлая ЭГП с декомпенсацией, угрожающей жизни Осложнения беременности, угрожающие жизни (тяжёлая преэклампсия, HELLPсиндром, ОЖГБ) Показания со стороны плода Некурабельные ВПР, прогрессирующая ФПН

Спонтанные преждевременные роды Наиболее распространённый случай дородовой госпитализации 70 -80% всех преждевременных родов 32% Спонтанные преждевременные роды Наиболее распространённый случай дородовой госпитализации 70 -80% всех преждевременных родов 32% случаев связано с внутриамниотической инфекцией

Этиология Из-за большого количества факторов риска невозможно выделить первопричину Этиология Из-за большого количества факторов риска невозможно выделить первопричину

Факторы риска Материнские Преждевременные роды в анамнезе Аборты или диагностические вмешательства в анамнезе Операции Факторы риска Материнские Преждевременные роды в анамнезе Аборты или диагностические вмешательства в анамнезе Операции на шейке матки в анамнезе Низкий социально-экономический статус Недостаток питания Недостаток микроэлементов Вредные привычки

Факторы риска Материнские Преждевременные роды в анамнезе Аборты или диагностические вмешательства в анамнезе Операции Факторы риска Материнские Преждевременные роды в анамнезе Аборты или диагностические вмешательства в анамнезе Операции на шейке матки в анамнезе Низкий социально-экономический статус Недостаток питания Недостаток микроэлементов Вредные привычки

Факторы риска Обусловленные текущей беременнстью Многоводие Маловодие Предлежание плаценты Частичная отслойка плаценты ИППП Маточные Факторы риска Обусловленные текущей беременнстью Многоводие Маловодие Предлежание плаценты Частичная отслойка плаценты ИППП Маточные кровотечения Мужской пол плода

Факторы риска (ACOG) Балл Социально-экономические Анамнез факторы Ежедневная нагрузка 1 Двое детей. Низкий социально-экономический Факторы риска (ACOG) Балл Социально-экономические Анамнез факторы Ежедневная нагрузка 1 Двое детей. Низкий социально-экономический уровень Один аборт. Последние роды Работает (не на менее 1 года назад. дому) Быстрая утомляемость 2 Возраст менее 20 или более 40. Не замужем Два аборта. Курение более 10 сигарет в день. Прибавка массы менее 4, 5 кг к 32 неделе 3 Очень низкий социальноэкономический уровень. Рост менее 10 см. Масса тела менее 45 кг. Три аборта 4 Возраст менее 18 лет Пиелонефрит Кровотечение после 12 недель. Сглаживание шейки матки. Повышенный тонус матки 5 Аномалии строения матки. Выкидыш во втором триместре. Приём диэтилстильбэстрола. Конизация шейки матки Предлежание плаценты. Многоводие. 10 Преждевременные роды. Повторные выкидышы во втором триместре Двойня. Операция на органах брюшной полости. Тяжёлая физическая или эмоциональная нагрузка. Дорога занимает много времени Течение настоящей беременности Тазовое предлежание плода в 32 недели. Потеря массы 2, 3 кг. Вставление головки в 32 недели. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой

Факторы риска (ACOG) Оценка производится по указанной шкале во время первого посещения и повторно Факторы риска (ACOG) Оценка производится по указанной шкале во время первого посещения и повторно в 22 -26 недель беременности В случае суммарного количества баллов 10 и более — пациентка относится к группе высокого риска по развитию спонтанных преждевременных родов

Механизмы развития преждевременных родов Повышение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-1 b) Повышение активности ядерного фактора Механизмы развития преждевременных родов Повышение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-1 b) Повышение активности ядерного фактора к. В(NF-к. В) Повышение уровня кортикотропинрелизинг гормона Блокада рецептров прогестерона Увеличение экспрессии рецепторов окситоцина Снижение Сокращения матки экспрессии Увеличение прогестероновых связывания рецепторов

Алгоритм обследования беременных Определение кислотности влагалищного содержимого Бактериологическое обследование цервикального канала и заднего свода Алгоритм обследования беременных Определение кислотности влагалищного содержимого Бактериологическое обследование цервикального канала и заднего свода влагалища для количественного определения возможных возбудителей воспалительного процесса и их чувствительности к антибиотикам

Алгоритм обследования беременных Исследование системы гемостаза Показатели агрегации тромбоцитов Маркеры хронического ДВС-синдрома (продукты деградации Алгоритм обследования беременных Исследование системы гемостаза Показатели агрегации тромбоцитов Маркеры хронического ДВС-синдрома (продукты деградации фибриногена, РФМК, Dдимер)

Иммунологическая диагностика Определение фетального фибронектина Определение интерлейкинов 6 и 8 и ФНО-a в цервикальной Иммунологическая диагностика Определение фетального фибронектина Определение интерлейкинов 6 и 8 и ФНО-a в цервикальной слизи и интерлейкина-1 в крови Тест-полоски Актим-Партус Плацентарный α-микроглобулин

Интерлейкины При концентрации IL-1 более 200 пкг/мл – вероятность преждевременных родов увеличивается в 5 Интерлейкины При концентрации IL-1 более 200 пкг/мл – вероятность преждевременных родов увеличивается в 5 раз. В большинстве исследований не учитывалось наличие ВМИ

Актим-Партус Тест на наличие фосфореллированного инсулиноподобного фактора роста Качественный анализ При положительном тесте в Актим-Партус Тест на наличие фосфореллированного инсулиноподобного фактора роста Качественный анализ При положительном тесте в сроке более 30 недель вероятность преждевременных родов в 8 раз больше, чем при отрицательном Методика позволяет в течение 10 минут получить прогноз относительно преждевременнхы родов за 7 -10 дней до их начала

Фетальный фибронектин Уровень ФФН более 50 ηг/мл в сроке более 22 недель – фактор Фетальный фибронектин Уровень ФФН более 50 ηг/мл в сроке более 22 недель – фактор риска преждевременных родов Отсутствие ФФН в цервикальном содержимом — гарантия того, что в ближайшие 2 недели роды не произойдут Метаисследования подтверджают корелляцию между уровнем ФФН и вероятностью преждевременных родов Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8; (4): CD 006843. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Berghella V, Hayes E, Visintine J, Baxter JK.

Ультразвуковое исследование Точное определение срока беременности Определение степени зрелости лёгких плода Оценка состояния шейки Ультразвуковое исследование Точное определение срока беременности Определение степени зрелости лёгких плода Оценка состояния шейки матки методом трансвагинальной эхографии Измерение индекса амниотической жидкости преждевременном излитии околоплодных вод

Трансвагинальная эхография Укорочение цервикального канала менее 2, 5 см V или U-образная форма шейки Трансвагинальная эхография Укорочение цервикального канала менее 2, 5 см V или U-образная форма шейки матки Расширение внутреннего зева до 10 мм и более Эти данные верифицируются при бимануальном исследовании шейки матки как «мягкая, короткая»

Первичная профилактика Эффективно: ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки Первичная профилактика Эффективно: ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза

Вторичная профилактика Эффективно: внедрение антиникотиновых программ среди беременных Неэффективно: назначение белково-энергетических пищевых добавок в Вторичная профилактика Эффективно: внедрение антиникотиновых программ среди беременных Неэффективно: назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности дополнительный прием кальция во время беременности дополнительный прием антиоксидантов –

Цервикальный пессарий Согласно методическому письму по преждевременным родам эффективность цервикального пессария оценивается как «спорное» Цервикальный пессарий Согласно методическому письму по преждевременным родам эффективность цервикального пессария оценивается как «спорное» Однако различные исследования показывают значительные снижения риска преждевременных родов без увеличения частоты развития вагинальных инфекций (систематический обзор Кохрановского сообщества)

Лечение Основная цель лечения угрозы преждевременных родов – пролонгирование беременности до сроков обеспечения жизнеспособности Лечение Основная цель лечения угрозы преждевременных родов – пролонгирование беременности до сроков обеспечения жизнеспособности плода

Акушерская агрессия в диагностике и лечении преждевременных родов Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о непригодности Акушерская агрессия в диагностике и лечении преждевременных родов Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о непригодности исторически сложившихся подходов к ведению беременности и преждевременных родов Полипрагмазия с использованием препаратов, не имеющих доказательной базы в отношении эффективности и безопасности Неправильное применение токолитиков Отсутствие или неполноценность

Основные направления ведения беременных с угрожающими преждевременными родами Токолитическая терапия Профилактика респираторного дистресссиндрома у Основные направления ведения беременных с угрожающими преждевременными родами Токолитическая терапия Профилактика респираторного дистресссиндрома у плода Выбор оптимального срока и методов родоразрешения

Противопоказания к токолизу Акушерские противопоказания Отслойка плаценты Хорионамнионит Нецелесообразность пролонгирования беременности Противопоказания со стороны Противопоказания к токолизу Акушерские противопоказания Отслойка плаценты Хорионамнионит Нецелесообразность пролонгирования беременности Противопоказания со стороны плода Пороки развития несовместимые с жизнью Антенатальная гибель плода

Токолитическая терапия Блокаторы окситоциновых рецепторов (атозибан) Селективные β 2 -адреномиметики (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол) Блокаторы Токолитическая терапия Блокаторы окситоциновых рецепторов (атозибан) Селективные β 2 -адреномиметики (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол) Блокаторы кальциевых каналов (нифидипин) Ингибиторы циклооксигеназы (индометацин) Сульфат магния

Первая линия терапии Селективные бета-адреномиметики Блокаторы кальциевых каналов Блокаторы окситоциновых рецепторов Первая линия терапии Селективные бета-адреномиметики Блокаторы кальциевых каналов Блокаторы окситоциновых рецепторов

Гексопреналин Доза при внутривенном капельном введении — 100 мкг на 400 мл 0, 9% Гексопреналин Доза при внутривенном капельном введении — 100 мкг на 400 мл 0, 9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0, 3 мкг/мин (20– 25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение с медленного в/в струйного введения 10 мкг. Для поддерживающего токолиза скорость 0, 075 мкг/мин (10– 15 капель в минуту) в течение 4– 12 часов. Расчёт скорости введения (дозы): для обеспечения скорости введения 0, 3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношения количества препарата и скорости введения: 25 мкг — 30 кап/мин; 50 мкг — 60 кап/мин; 75 мкг — 90 кап/мин; 100 мкг — 120 кап/мин;

Гексопреналин (гинипрал) Острый токолиз Массивный токолиз Поддерживающий Длительный токолиз 10 мкг 69 мкг 36 Гексопреналин (гинипрал) Острый токолиз Массивный токолиз Поддерживающий Длительный токолиз 10 мкг 69 мкг 36 мкг 60 мкг/сутки 1 мкг/мин 0, 3 мкг/мин 0, 075 мкг/мин 10 мкг 6 раз в день 30 мл/час 9 мл/час 2, 25 мл/час - 10 минут 3 часа 50 минут 8 часов - Максимальная суточная доза – 430 мкг Последние две строки таблицы – для введения через инфузомат Braun® Perfusor инфузионной среды 100 мкг на 50 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия (3 строка – скорость введения, 4 строка – продолжительность).

Сальбутамол острый токолиз: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0, 9% раствора натрия Сальбутамол острый токолиз: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0, 9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. поддерживающий токолиз — внутривенно капельно, 2, 5– 5 мг растворяют в 500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20– 40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимости препарата.

Фенотерол острый токолиз: Раствор разводят в 5% растворе глюкозы, 0, 9% растворе натрия хлорида. Фенотерол острый токолиз: Раствор разводят в 5% растворе глюкозы, 0, 9% растворе натрия хлорида. Введение препарата начать с 5– 8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора — 15– 20 капель в минуту в течение 4– 12 часов (по данным производителя, в течение короткого периода (2– 3 мин) допускается максимальное введение препарата — 0, 5– 3 мкг/мин). После подавления сократительной деятельности матки - переход на поддерживающую скорость введения — 1– 2 мкг/мин

Профилактика побочных эффектов Перед токолизом необходим пероральный приём верапамила 40 мг Профилактика побочных эффектов Перед токолизом необходим пероральный приём верапамила 40 мг

Побочные эффекты β 2 адреномиметиков гипотония сердцебиение потливость тремор беспокойство головокружение головная боль тошнота Побочные эффекты β 2 адреномиметиков гипотония сердцебиение потливость тремор беспокойство головокружение головная боль тошнота рвота гипергликемия аритмия ишемия миокарда отёк лёгких

Противопоказания к применению β 2 адреномиметиков гиперчувствительность тиреотоксикоз феохромоцитома мерцательная тахиаритмия миокардит ишемическая болезнь Противопоказания к применению β 2 адреномиметиков гиперчувствительность тиреотоксикоз феохромоцитома мерцательная тахиаритмия миокардит ишемическая болезнь сердца синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта артериальная или лёгочная гипертензия гипокалиемия печёночная или почечная недостаточность закрытоугольная глаукома ПОНРП некоррегируемые нарушения углеводного обмена

Методы контроля Контроль ЧСС матери каждые 15 минут Контроль АД маткри каждые 15 минут Методы контроля Контроль ЧСС матери каждые 15 минут Контроль АД маткри каждые 15 минут Контроль уровня глюкозы каждые 4 часа Контроль объёма вводимой жидкости и диуреза Аускультация лёгких каждые 4 часа Контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки

Са-блокаторы На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов Са-блокаторы На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами. меньшая частота побочных эффектов увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений – некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

Схемы применения нифедипина 20 мг per os; далее – если сокращения матки сохраняются – Схемы применения нифедипина 20 мг per os; далее – если сокращения матки сохраняются – через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3– 8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов

Побочные эффекты нифедипина гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией) тахикардия головные боли, Побочные эффекты нифедипина гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией) тахикардия головные боли, головокружение, тошнота. Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином: постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа

Атозибан Фармакологическая группа — родовой деятельности подавляющее стредство — блокатор окситоциновых рецепторов Атозибан Фармакологическая группа — родовой деятельности подавляющее стредство — блокатор окситоциновых рецепторов

Атосибан (Трактоцил) Конкурентный антагонист человеческого окситоцина на уровне рецепторов (связывается с окситоциновыми рецепторами, блокируя Атосибан (Трактоцил) Конкурентный антагонист человеческого окситоцина на уровне рецепторов (связывается с окситоциновыми рецепторами, блокируя их) Наименьшее количество побочных эффектов для маткри и плода Полная элиминация сокращений матки

Атосибан Показания: угроза преждевременных родов в следующих случаях: Регулярные сокращения матки продолжительностью не менее Атосибан Показания: угроза преждевременных родов в следующих случаях: Регулярные сокращения матки продолжительностью не менее 30 секунд и частотой более 4 в течение 30 минут Раскрытие шейки матки от 1 до 3 см (0 -3 см для нерожавших женщин) Возраст старше 18 лет Срок беременности до 24 до 33 полных недель Нормальная частота сердечных сокращений у плода

Атозибан (противопоказания) Срок беременности менее 24 или более 33 недель Преждевременный разрыв плодных оболочек Атозибан (противопоказания) Срок беременности менее 24 или более 33 недель Преждевременный разрыв плодных оболочек при беременности сроком более 30 недель СЗРП Аномальная частота сердечных сокращений у плода Маточное кровотечение, требующее немедленного родоразрешения

Атосибан I этап «Ударная доза» Сразу после постановки диагноза преждевременных родов — 6, 75 Атосибан I этап «Ударная доза» Сразу после постановки диагноза преждевременных родов — 6, 75 мг (0, 9 мл) болюсно II этап «Этап насыщения рецепторов» 72 мг (10 мл) в течение 3 -х часов 24 мг/час III этап - «Этап поддерживающего эффекта» 225 мг (30 мл) в течение 45 часов 8 мг/час

Индометацин (только до 32 недель беременности) Острый токолиз: начиная с 50 -100 мг ректально Индометацин (только до 32 недель беременности) Острый токолиз: начиная с 50 -100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов). Поддерживающий токолиз: 2 - 3 сутки по 50 мг через 8 часов, 4 - 6 сутки по 50 мг через 12 часов, 7 - 8 сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5 - 9 дней. Противопоказания для использования индометацина являются желудочнокишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2 - 3 часа после приема препарата и выражается в снижение тонуса, постепенном снижении амплитудных схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3 - 4 дня от начала терапии. N. B. Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 недель [85].

Побочные эффекты со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит; со стороны плода: преждевременное закрытие артериального Побочные эффекты со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит; со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие. Противопоказания:

Mg. SO 4 Явный токолитический эффект отсутствует. На фоне инфузий сернокислой магнезии улучшаются перинатальные Mg. SO 4 Явный токолитический эффект отсутствует. На фоне инфузий сернокислой магнезии улучшаются перинатальные исходы Снижается риск мертворождаемости и ДЦП (Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus (Review))

Mg. SO 4 Магния сульфат 25% раствор для внутривенного введения через инфузомат (предпочтительнее) или Mg. SO 4 Магния сульфат 25% раствор для внутривенного введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5– 6 г/час, т. е. не менее 20 мг 25% раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза — 40 г/сут. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час — показание для отмены препарата.

(ACOG, 2010 г. ) Mg. SO 4 Острый токолиз Массивный токолиз 4 -6 г (ACOG, 2010 г. ) Mg. SO 4 Острый токолиз Массивный токолиз 4 -6 г Поддерживающий токолиз Длительный токолиз 12 -24 г 1 -2 г/час Не проводится 4 -8 мл/час болюсно Не проводится 12 часов Максимальная суточная доза – 30 г сухого вещества. Последние две строки таблицы – для введения через инфузомат Braun® Perfusor 50 мл 25% оффицинального раствора сульфата магния (3 строка – скорость введения, 4 строка – продолжительность). Максимальная курсовая доза – 96 г.

Mg. SO 4 Обязателен контроль коленного рефлекса, частоты дыхательных движений и диуреза. При снижении Mg. SO 4 Обязателен контроль коленного рефлекса, частоты дыхательных движений и диуреза. При снижении ЧДД менее 12 в минуту, угнетении коленных рефлексов, снижении диуреза менее 30 мл/час – отмена магнезиальной терапии, введения антидота – глюконата кальция 10% - 20, 0 внутривенно болюсно.

Токолитические препараты назначаются только в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так Токолитические препараты назначаются только в режиме монотерапии. Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов

Профилактика РДС 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов или Профилактика РДС 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов или 4 дозы дексаметазона часов в/м по 6 мг с интервалом 12 или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов

Профилактика РДС Подтверждено в критериях доказательной медицины, что повторные курсы профилактики РДС глюкокортикоидами не Профилактика РДС Подтверждено в критериях доказательной медицины, что повторные курсы профилактики РДС глюкокортикоидами не нужны

Противопоказания к применению глюкокортикоидов язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточность кровообращения III стадии Противопоказания к применению глюкокортикоидов язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточность кровообращения III стадии эндокардит почечная недостаточность активная форма туберкулёза тяжёлые формы сахарного диабета остеопороз тяжёлая форма нефропатии острая инфекция или обострение хронической синдром Кушинга порфирия

Антибактериальная терапия Эффективно: скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве Антибактериальная терапия Эффективно: скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл. Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам). Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг* 4 раза в день per os в течение 3 дней; скрининг и лечение сифилиса Возможные схемы лечения: - первичный, вторичный и ранний латентный: пенициллин 2, 5 млн. ЕД (1, 5 г) однократное внутримышечное введение

Антибактериальная терапия Неэффективно: назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте) Антибактериальная терапия Неэффективно: назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте) рутинный скрининг на патогенную и условнопатогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации.

Антибактериальная терапия Противоречиво: ○ скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами Антибактериальная терапия Противоречиво: ○ скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе [63]. Есть данные о том, что

Диагностика истмикоцервикальной недостаточности Мониторирование длины шейки матки ≤ 3, 5 см — критическая длина Диагностика истмикоцервикальной недостаточности Мониторирование длины шейки матки ≤ 3, 5 см — критическая длина для угрозы прерывания беременности в сроке менее 20 недель — в группу риска 1, 5 - 2 см — абсолютный признак ИЦН — требуется хирургическая коррекция

Показания к хирургической коррекции Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов Прогрессирующая по Показания к хирургической коррекции Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов Прогрессирующая по клинческим данным недостаточность шейки матки (подтверждённая данными УЗИ)

Противопоказания к хирургической коррекции Противопоказания к вынашиванию беременности Кровотечение III-IV степень чистоты мазка или Противопоказания к хирургической коррекции Противопоказания к вынашиванию беременности Кровотечение III-IV степень чистоты мазка или наличие патогенной флоры Некорригируемая возбудимость матки

Серкляж Наибольшая эффективность только при истмикоцервикальной недостаточности Тип серкляжа не имеет значения Оценка эффективности Серкляж Наибольшая эффективность только при истмикоцервикальной недостаточности Тип серкляжа не имеет значения Оценка эффективности по УЗИ — расстояние между внутренним зевом и серкляжем не менее 10 мм

Преждевременный разрыв плодных оболочек Осложненение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плода и излитием околоплодных Преждевременный разрыв плодных оболочек Осложненение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плода и излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности

Терминология Латентный период — время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток Безводный период Терминология Латентный период — время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток Безводный период — время между разрывом плодных оболочек и рождением плода

Преждевремнное излитие околоплодных вод Материнские факторы риска: ПРПО при предшествующей беременности, не доношенной до Преждевремнное излитие околоплодных вод Материнские факторы риска: ПРПО при предшествующей беременности, не доношенной до срока Маточное кровотечение в анамнезе Длительная терапия глюкокортикоидами Системные заболевания соединительной ткани Тупая травма живота Преждевременные роды Курение Наркомания Анемия

Преждевремнное излитие околоплодных вод Маточно-плацентарные факторы Аномалии развития матки Отслойка плаценты ИЦН Конизация шейки Преждевремнное излитие околоплодных вод Маточно-плацентарные факторы Аномалии развития матки Отслойка плаценты ИЦН Конизация шейки матки Укорочение шейки матки Перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность) Хорионамнионит Многократные влагалищные исследования

Клиника Жидкие выделения из половых путей, сопровождающиеся изменением высоты дна матки и размера живота Клиника Жидкие выделения из половых путей, сопровождающиеся изменением высоты дна матки и размера живота

Развитие родовой деятельности При доношенном сроке 50% в течение 12 часов 70% в течение Развитие родовой деятельности При доношенном сроке 50% в течение 12 часов 70% в течение суток 85% в течение 2 -х суток 95% в течение 72 -х часов без акушерского вмешательства

Развитие родовой деятельности До 37 недели 50% в течение 24 -48 часов В 70 Развитие родовой деятельности До 37 недели 50% в течение 24 -48 часов В 70 -90% латентный период может продолжаться до 7 суток В сроке 24 -28 недель латентный период более длительный. Более высокий риск инфекционновоспалитльных осложнений

Диагностика Метод диагностики Результат Чувствительность (%) Специфичность (%) Нитразиновый тест (р. Н) Да/Нет 90 Диагностика Метод диагностики Результат Чувствительность (%) Специфичность (%) Нитразиновый тест (р. Н) Да/Нет 90 -97 16 -70 Феномен папоротника Да/Нет 51 -98 70 -88 <30 мг/л 90 -94 95 -100 >50 нг/мл 97 -98 70 -97 >3 мг/л 74 -97 Пролактин >30 -50 м. Ме/мл 70 -95 76 -78 β-ХГЧ >40 -65 м. Ме/мл 68 -95 70 -95 Мочевина и креатинин >0, 12 -0, 6 ммоль/л 90 -100 87 -100 АФП Марка теста ROM-Check Фетальный фибронектин ПСИФР-1 PRM-TEST AMNI Check Лактат Lac Test ≥ 4, 5 ммоль/л 79 -86 88 -92 ПАМГ-1 Amni. Shure ROM тест >5 нг/мл 98 -99 88 -100

Определение акушерской тактики Подтверждение факта подтекания амниотических вод Определение срока беременности и характера сократительной Определение акушерской тактики Подтверждение факта подтекания амниотических вод Определение срока беременности и характера сократительной деятельности матки Оценка биофизического профиля плода Выявление других осложнений беременности Родоразрешение

Тактика Баланс между длительностью латентного периода (с ростом риска инфекционновоспалительных осложнений для плода) и Тактика Баланс между длительностью латентного периода (с ростом риска инфекционновоспалительных осложнений для плода) и необходимым временем (для транспортировки в стационар третьего уровня и глюкокортикоидной терапии)

Тактика Тактика

Условия консервативного ведения Госпитализация в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами Обработка палаты по принципу Условия консервативного ведения Госпитализация в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами Обработка палаты по принципу текущей уборки родильного блока Постельный режим Ежедневное измерение ОЖ и ВДМ Контроль количества и качества подтекающих вод Термометрия через 3 часа

Противопоказания для выбора выжидательной тактики Хорионамнионит Осложнения беремености, требующие срочного родоразрешения Преэклампсия/эклампсия Отслойка плаценты Противопоказания для выбора выжидательной тактики Хорионамнионит Осложнения беремености, требующие срочного родоразрешения Преэклампсия/эклампсия Отслойка плаценты Кровотечение при предлежании плаценты Декомпенсированные состояния матери Декомпенсированные состояни плода

Лечебно-организационные мероприятия Регулярные схватки (4 за 20 мин) и раскрытие маточного зева До 33 Лечебно-организационные мероприятия Регулярные схватки (4 за 20 мин) и раскрытие маточного зева До 33 нед беременности 6 дней 34– 37 беременности Менее 3 см Перевод в стационар 3 -й группы Начать профилактику РДС Начать токолиз 3 см и более Для стационара 1 -й группы – Вызов неонатолога вызов мобильной Роды неонатологической реанимационной бригады Роды нед Перевод в стационар 2 -й группы Начать токолиз (на время транспортировки)

Антибактериальная профилактика Начинается сразу после постановки диагноза дородового излития околоплодных вод и продолжается до Антибактериальная профилактика Начинается сразу после постановки диагноза дородового излития околоплодных вод и продолжается до рождения ребёнка и в послеродовом периоде

Антибактериальная профилактика эритромицин per os по 0, 5 г через 6 -8 часов до Антибактериальная профилактика эритромицин per os по 0, 5 г через 6 -8 часов до 710 суток или ампициллин per os по 0, 5 г каждые 6 часов до 10 суток или при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах – пенициллин по 1, 5 г в/м каждые 4 часа Защищённые полусинтетические пенициллины (амоксициллина клавуланат) не должны использоваться из-за высокого риска

Признаки хорионамнионита лихорадка матери (выше 38°C) тахикардия плода (> 160 уд/мин) тахикардия матери (> Признаки хорионамнионита лихорадка матери (выше 38°C) тахикардия плода (> 160 уд/мин) тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными выделения из влагалища с гнилостным запахом повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции)

Хорионамнионит Абсолютное показание к быстрому родоразрешению Не является противопоказанием для кесарева сечения Хорионамнионит Абсолютное показание к быстрому родоразрешению Не является противопоказанием для кесарева сечения

Антибактериальная терапия Показания для отмены антибиотиков Нормотермия в течение 2 -х суток Нормализация клинико-лабораторных Антибактериальная терапия Показания для отмены антибиотиков Нормотермия в течение 2 -х суток Нормализация клинико-лабораторных показателей

Тесная связь и преемственность в работе акушеров-гинекологов и неонатологов, детских реаниматологов — основной принцип Тесная связь и преемственность в работе акушеров-гинекологов и неонатологов, детских реаниматологов — основной принцип организации медицинской помощи преждевременных родах в учреждении третьего уровня

Врачи акушеры-гинекологи обязаны заблаговременно известить детских реаниматологов о предстоящем рождении глубоко недоношенного ребёнка для Врачи акушеры-гинекологи обязаны заблаговременно известить детских реаниматологов о предстоящем рождении глубоко недоношенного ребёнка для подготовки и приведения в готовность диагностической и лечебной аппаратуры (кювез в детской реанимации, транспортный кювез, аппарат УЗИ, мониторы, комплектность лекарственных средств

Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным. Растёт удельный вес операций кесарева сечения Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным. Растёт удельный вес операций кесарева сечения при недоношенной беременности (в сроке до 32 недель) в интересах плода. Обязательное обсуждение метода родоразрешения с родителями. Добровольное информировнное соласия как на пролонгирование беременности преждевременном разрыве плодных оболочек, так и выборе метода родоразрешения

В перинатальных центрах мира только 40% преждевременных родов заканчиывается самопроизвольно, в остальных случаях (60%) В перинатальных центрах мира только 40% преждевременных родов заканчиывается самопроизвольно, в остальных случаях (60%) происходит абдоминальное родоразрешение

В. Е. Радзинский описывает 96 преждевременных родов на сроке 28 -32 недели из них В. Е. Радзинский описывает 96 преждевременных родов на сроке 28 -32 недели из них 17 были самопроизвольными и 79 закончились операцией кесарева сечения. Мертворождаемость при самопроизвольных родах составила 41%, при кесаревом сечении 1, 9%.

Кесарево сечение при глубоко недоношенной беременности (предполагаемый вес плода до 1500 г. ) Необходимо Кесарево сечение при глубоко недоношенной беременности (предполагаемый вес плода до 1500 г. ) Необходимо при каждом конкретном случае определиться с методикой разреза на матке. При неразвёрнутом нижнем сегменте при преждевременном разрыве плодных оболочек более целесообразен продольный разрез на матке, поскольку при поперечном разрезе извлечение может быть затруднено.

Не исключается истмико-корпоральный разрез. Широко дискутируется вопрос о возможности корпорального кесарева сечения при глубоконедоношенной Не исключается истмико-корпоральный разрез. Широко дискутируется вопрос о возможности корпорального кесарева сечения при глубоконедоношенной беременности. В противном случае ребёнок может быть травмирован при извлечении и кесарево сечения теряет смысл.

За 11 месяцев 2013 года в ГБУЗ НСО «НГПЦ» родоразрешено 129 беременных со сроками За 11 месяцев 2013 года в ГБУЗ НСО «НГПЦ» родоразрешено 129 беременных со сроками беременности от 24 до 32 недель. Масса плодов составляла от 460 г до 1500 г. Абдоминальным путём родоразрешено 104 беременные (80%). 25 самопроизвольных родов (20%).

Обязательно извлечение плода в плодных оболочках или плодном пузыре при целых водах. При неудаче Обязательно извлечение плода в плодных оболочках или плодном пузыре при целых водах. При неудаче такого извлечения обязательно указание в протоколе операции, что проводилась попытка извлечения в целом плодном пузыре.

Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Основная задача первого периода — профилактика быстрого течения родов Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Основная задача первого периода — профилактика быстрого течения родов Адекватное обезболивание и интранатальный токолиз — основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей

Интранатальный токолиз Внутривенное капельное введение токолитиков Продолжительность не менее 3 -х часов Прекращение при Интранатальный токолиз Внутривенное капельное введение токолитиков Продолжительность не менее 3 -х часов Прекращение при раскрытии шейк матки 89 см (за 30 -60 минут до предполагаемых родов) Препарат выбора — гинипрал (первоначально — 10 мкг, затем — 0, 3 мкг/мин через инфузомат)

Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Отказ от родостимуляции до срока 32 недели! Адекватное обезболивание Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Отказ от родостимуляции до срока 32 недели! Адекватное обезболивание (предпочтительна пролонгированная эпидуральная анестезия) — снижение риска аномалий сократительной деятельности матки, снижение гиперактивной родовой деятельности, достижение максимальной релаксации мышц тазового дна)

Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Ведение преждевременных родов без обезболивания расценивается как неоказание медицинской Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Ведение преждевременных родов без обезболивания расценивается как неоказание медицинской помощи!!!

Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Рассечение промежности Отказ от акушерского пособия по защите промежности Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Рассечение промежности Отказ от акушерского пособия по защите промежности Обязательное присутствие неонатолога, детского реаниматолога в родильном зале

Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Акушерские щипцы и вакуум -экстракция до 34 недель — Принципы ведения самопроизвольных преждевременных родов Акушерские щипцы и вакуум -экстракция до 34 недель — запрещены!!!