ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ Преждевременное половое созревание —

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ

Преждевременное половое созревание - половое созревание, которое начинается до достижения 10 лет Преждевременное половое развитие является частым нарушением полового созревания у детей и по своей этиологии и патогенезу является гетерогенным заболеванием

Эпидемиология преждевременного полового созревания Преждевременное половое созревание встречают у 0, 5% девочек в популяции. Среди всей гинекологической патологии детского возраста преждевременное половое созревание составляет 2, 5– 3, 0%. У 90% девочек полная форма преждевременного полового созревания обусловлена патологией центральной нервной системы (ЦНС), в том числе на фоне объемных образований мозга (45%). Синдром Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева выявляют у 5%, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников - у 2, 6% девочек с преждевременным половым созреванием. Преждевременное телархе встречают у 1% девочек в возрасте до 3 лет и оно в 2– 3 раза превышает частоту истинных форм преждевременного полового созревания. Частота врожденной гиперплазии коры надпочечников при дефиците 21 -гидроксилазы составляет 0, 3% в популяции детей в возрасте до 8 лет. Летальность При преждевременном половом созревании к летальному исходу может привести растущая злокачественная опухоль мозга, яичников и надпочечников.

Классификация преждевременного полового созревания Официально принятой классификации преждевременного полового созревания не существует. В настоящее время выделяют гонадотропинзависимое (центральное или истинное) и гонадотропиннезависимое (периферическое или ложное) преждевременное половое созревание. Согласно МКБ-10, гонадотропинзависимое (ГТ-зависимое) преждевременное половое созревание обозначают как преждевременную половую зрелость центрального происхождения. ГТ-зависимое преждевременное половое созревание всегда бывает полным, так как проявляется всеми признаками половой зрелости и ускоренным закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем. Больные с ГТ-независимым преждевременным половым созреванием в соответствии с причиной заболевания имеют изосексуальные или гетеросексуальные проявления. Частичное ГТ-независимое преждевременное половое созревание характеризуется преждевременным развитием одного из признаков половой зрелости - молочных желез (преждевременное телархе), лобкового оволосения (преждевременное пубархе), менструаций (преждевременное менархе), реже - 2 признаков (телархе и менархе). Преждевременное телархе - одно- или двустороннее увеличение молочных желез, чаще левой молочной железы. При этом, как правило, отсутствует пигментация ареолы сосков, не появляются половое оволосение и признаки эстрогенизации наружных и внутренних половых органов. Преждевременное пубархе - оволосение лобка у девочек 6– 8 лет, не сочетающееся с развитием других признаков полового созревания. Если преждевременное пубархе появляется у девочек, имеющих вирилизацию наружных половых органов, то его относят к гетеросексуальному гонадо-тропин-рилизинггормон-независимому преждевременному половому созреванию (Гн. РГ-независимому). Преждевременное менархе - наличие циклических маточных кровотечений у девочек младше 10 лет в отсутствие других вторичных половых признаков.

Причины преждевременного полового созревания ГТ-зависимое преждевременное половое созревание может быть вызвано семейной предрасположенностью (идиопатический вариант), опухолями или другими патологическими процессами в гипоталамогипофизарной области (церебральный вариант). Редкой причиной ГТ-зависимого преждевременного полового созревания признают наследственно обусловленный синдром Рассела–Сильвера, сопровождающийся умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства. Преждевременное пубархе может быть обусловлено избыточной секрецией адреналовых андрогенов при неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников, андрогенпродуцирующими опухолями яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хориокарцинома) или надпочечников (аденома, андробластома). Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников и яичников поражают девочек редко. Преждевременное телархе и менархе (встречают крайне редко) может возникнуть на фоне персистирующих фолликулярных кист, гранулезоклеточных опухолей яичников, врожденного и/или нелеченого гипотиреоза (синдром Ван-Вика–Громбаха), опухолей, продуцирующих эстрогены, хорионический гонадотропин и гонадотропины, а также при экзогенном введении эстрогенов и эстрогеноподобных соединений в виде лекарственных форм или с пищевыми продуктами. ГТ-независимое изосексуальное преждевременное половое созревание возникает при синдроме Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева, когда преждевременное телархе и менархе развиваются в результате врожденной мутации гена рецепторного белка (GSα-протеина), что обусловливает неуправляемую активацию синтеза эстрогенов. У девочек с частичным преждевременным половым созреванием возможен спонтанный регресс вторичных половых признаков, и дальнейшее развитие ребенка происходит в соответствии с возрастными нормативами. С другой стороны, фоновое состояние, вызвавшее появление вторичного полового признака, может по принципу обратной связи активировать гипоталамические структуры и привести к полному преждевременному половому созреванию.

Диагностика Основная цель диагностики преждевременного полового созревания: определение формы заболевания (полная, частичная); выявление характера активации преждевременного полового созревания (ГТзависимое и ГТ-независимое); определение источника избыточной секреции гонадотропных и стероидных гормонов. Анамнез и физикальное обследование Обязательные для всех девочек с любыми признаками преждевременного полового созревания методы: сбор анамнеза; физикальное обследование и сопоставление степени физического и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами; измерение артериального давления у девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием; уточнение психологических особенностей пациентки.

Специальные методы исследования Лабораторные методы: Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, 17 -гидроксипрогестерона (17 -ОП), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), кортизола, свободного Т 4 и свободного Т 3. Однократное определение уровня ЛГ и ФСГ малоинформативно в диагностике преждевременного полового созревания. Проведение проб, стимулирующих и подавляющих продукцию стероидных гормонов. - Проба с синтетическим аналогом Гн. РГ; - Малая пробу с глюкокортикоидами; - Проба с синтетическим АКТГ короткого или пролонгированного действия (тетракозактидон)

Инструментальные методы: Эхографическое исследование внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников. Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребенка. Сопоставление биологического и хронологического возраста. Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследование с выявлением неспецифических изменений (появление патологического ритма, ирритация подкорковых структур, повышение судорожной готовности), наиболее часто сопровождающих преждевременное половое созревание на фоне органических и функциональных нарушений ЦНС. МРТ головного мозга в Т-2 -взвешенном режиме показана всем девочкам с развитием молочных желез до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при уровне эстрадиола в сыворотке крови свыше 110 пмоль/л в целях исключения гамартомы и других объемных образований III желудочка мозга и гипофиза. МРТ забрюшинного пространства и надпочечников показано девочкам с преждевременным пубархе. Биохимическое исследование содержания в венозной крови натрия, калия, хлора у больных с признаками гетеросексуального преждевременного полового созревания. Дополнительные методы: Цитогенетическое исследование (определение кариотипа). Молекулярное генетические обследование в целях выявления специфических дефектов гена активатора ферментов стероидогенеза (21 -гидроксилазы), системы HLA у девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием. Офтальмологическое обследование, включающее осмотр глазного дна, определение остроты и полей зрения при наличии признаков, характерных для синдрома Мак-Кьюна– Олбрайта–Брайцева.

Лечение Цель лечения ГТ-зависимого преждевременного полового созревания Регресс вторичных половых признаков, подавление менструальной функции у девочек. Подавление ускоренных темпов костного созревания и улучшение прогноза роста. Медикаментозная терапия при ГТ-независимых формах преждевременного полового созревания, обусловленных персистирующими более 3 мес фолликулярными кистами либо гормонпродуцирующими опухолями яичников или надпочечников, а также при интракраниальных опухолях (кроме гипоталамической гамартомы) не разработана. Основным методом терапии служит оперативное лечение. Показания к госпитализации Для оперативного лечения объемных образований головного мозга в специализированном стационаре нейрохирургического профиля. Для оперативного лечения объемных образований надпочечников, гормональноактивных образований яичников и печени. Для проведения пробы с тетракозактидом (АКТГ). Немедикаментозное лечение Данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии при выявлении объемных образований ЦНС (кроме гипоталамической гамартомы), гормонально-активных опухолей надпочечников, яичников, а также фолликулярных кист яичников, персистирующих более 3 мес, отсутствуют.

Медикаментозное лечение ГТ-зависимое ППС Прогестагены (медроксипрогестерон, ципротерон) Аналоги Гн. РГ (трипторелина, бусерелина) ГТ-независимое ППС Преждевременное изолированное телархе Данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения при преждевременном телархе, отсутствуют. Показаны ежегодное наблюдение и временное воздержание от прививок у девочек с преждевременным телархе, учитывая возможность увеличения молочных желез после их выполнения. При изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика–Громбаха показана патогенетическая заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Преждевременное пубархе Данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения при преждевременном пубархе, отсутствуют. Проводят профилактические мероприятия, направленные на формирование стереотипа здорового питания и предупреждение прибавки массы тела: сокращение в рационе питания продуктов с высоким содержанием рафинированных углеводов и насыщенных жиров. Общее количество жиров в суточном рационе не должно превышать 30%; борьба с гиподинамией и поддержание нормального массо-ростового соотношения с помощью регулярных физических упражнений; исключение умственных и физических нагрузок в вечерние часы, соблюдение продолжительности ночного сна не менее 8 ч. Синдром Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева Патогенетическая терапия не разработана. При частых и массивных кровотечениях возможно применение ципротерона

Хирургическое лечение Хирургические методы лечения применяют у детей с преждевременным половым созреванием, развивающемся на фоне гормонально-активных опухолей надпочечников, яичников, а также объемных образований ЦНС, однако удаление новообразования не приводит к регрессу преждевременного полового созревания. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. Обязательному оперативному удалению подлежат эстрогенпродуцирующие фолликулярные кисты яичников, персистирующие более 3 мес. Хирургическое лечение применяют при необходимости коррекции строения наружных половых органов у девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием на фоне ВГКН. Пенисообразый или гипертрофированный клитор следует удалить сразу после установления диагноза независимо от возраста ребенка. Рассечение урогенитального синуса более целесообразно провести после появления признаков эстрогенизации половых органов - в 10– 11 лет. Длительный прием глюкокортикоидов и естественные эстрогенные влияния способствуют разрыхлению тканей промежности, что значительно облегчает операцию формирования входа во влагалище. Показания к консультации других специалистов Консультация нейрохирурга в случае обнаружения объемных образований ЦНС для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения. Консультация эндокринолога для уточнения функционального состояния щитовидной железы у больных с клиническими признаками гипотиреоза, гипертиреоза, диффузного увеличения щитовидной железы; кроме того, всем больным с синдромом Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева для исключения сопутствующей патологии эндокринной системы. Консультация невролога для уточнения неврологического статуса больных с центральными формами преждевременного полового созревания при отсутствии органической патологии ЦНС. Консультация онколога при подозрении на малигнизацию объемного образования яичников или надпочечников.

Дальнейшее ведение больного Вне зависимости от вида препаратов непременным условием успешного лечебного воздействия истинного или вторичного полного ГТ-независимого преждевременного полового созревания признают соблюдение принципа непрерывности и продолжительности терапии, так как отмена лечения уже через 3 – 4 мес вызывает исчезновение гонадотропной супрессии и возобновление процессов полового созревания. Терапию необходимо проводить до возраста не моложе 8– 9 лет. После отмены лечения девочки должны состоять на диспансерном учете у детского гинеколога до окончания полового развития. Все дети с диагнозом преждевременного полового созревания нуждаются в динамическом наблюдении (не реже 1 раза в 3– 6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертатного периода. Определение костного возраста проводят у девочек с любой формой преждевременного полового созревания 1 раз в год. Девочек, получающих Гн. РГ, нужно наблюдать 1 раз в 3– 4 мес до полной остановки полового созревания (нормализация скорости роста, уменьшение или остановка развития молочных желез, угнетение синтеза ЛГ, ФСГ). Пробу с Гн. РГ следует проводить в динамике наблюдения первый раз после 3– 4 мес терапии, затем 1 раз в год. Прогноз Отмечено значительное улучшение прогноза роста у больных с любой формой преждевременного полового созревания при раннем начале терапии. Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение существенно ухудшают прогноз роста у больных с ГТ-зависимым преждевременным половым созреванием и провоцируют трансформацию заболевания в полную форму при частичном ГТнезависимом преждевременном половом созревании. У больных с новообразованиями прогноз для жизни неблагоприятный, что обусловлено высоким процентом малигнизации герминативно-клеточных опухолей. Облучение опухолей интракраниальной локализации может привести к развитию гипофизарной недостаточности с последующими эндокринными нарушениями, требующими соответствующих методов эндокринной реабилитации. Преждевременное телархе лишь в 10% случаев трансформируется в истинное преждевременное половое созревание. Отсутствуют достоверные данные относительно фертильности и репродуктивного здоровья у женщин с преждевременным половым созреванием в анамнезе.