Презентацию выполнила студентка 5 курса лечебного факультета

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Презентацию выполнила : студентка 5 курса лечебного факультета 17 группы Колобова Ю. С. НАЯ ЛОД ТЬ ГОП НОС НО М МЕН ЕРЕ Б 20. 03. 2013 г. Ярославль 1

… 2

Что такое многоплодная беременность? Многоплодной считается беременность, при которой дети одной матери, развивавшиеся в течении 1 беременности появились на свет, в результате одних родов практически одновременно. 3

Какова частота многоплодной беременности? Многоплодная беременность составляет в среднем 1 -2 % от общего количества родов и на её долю приходится 10 -14 % от всей перинатальной смертности, что в 5 -10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Частота её связана с принадлежностью к этнической группе, она примерно составляет: • В африканских странах - 45 на 1000 родов • В Европе и США - средние показатели • В Азии(Япония, Китай) - 3 на 1000 Частота встречаемости относительно количества плодов: • двойни (дизиготной) – 1 на 90 родов, (моно-) – 1 на 250 • тройни – 1 на 8 000 родов • четверни – 1 на 730 000 родов 4

Каковы причины многоплодной беременности? • наследственность - особенно по линии матери. Это значит, что близнецы чаще встречаются в семьях, где мать, или отец, или оба родителя имеют братьев и сестер-близнецов. Вероятность повторения двойни возрастает через поколение. • возраст матери 35 -39 лет - С течением времени выход яйцеклетки (овуляция) у женщины происходит не в каждом цикле – это нормально. В результате нереализованные гормоны, влияющие на овуляцию, накапливаются и высвобождаются во время следующего цикла, стимулируя выход нескольких яйцеклеток. • число родов – частота родов возрастает с увеличением числа родов. • принадлежность к чёрной расе. • использование ЭКО(экстракорпоральное оплодотворение)- в матку производят подсадку сразу нескольких оплодотворенных яйцеклеток. • время зачатия после прекращения приёма КОК – (при зачатии в пределах 1 месяца после отмены КОК). Оральный контрацептив, как правило, применялся до этого не менее полугода. • Применение препаратов, стимулирующих овуляцию. Применением гормональных препаратов (кломифен, пергонал и тд. ), которые стимулируют яичники на выработку нескольких фолликулов, или на созревание двух и более яйцеклеток в одном фолликуле. 5

Классификация многоплодной беременности. 1. МОНОзиготные , идентичные, однояйцевые. (близнецы)-1/3 1 яйцеклетка, оплодотворённая + 1 сперматозоидом = раннее деление оплодотворённой яйцеклетки на 2 клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. Такие дети имеют: • Однополые • Идентичный генотип • одинаковые черты лица (25%-зеркальные) • одинаковые группу крови и резус-фактор • одинаковые цвет волос и глаз • кожный рельеф кончиков пальцев (схожий по типу линий, шаблона, но детальный рисунок отличается) • одинаковые форму и расположение зубов. • заболевают в одно время, • имеют одинаковые способности к обучению. • Психология однояйцовых близнецов изучается как очень интересный феномен. (считается, к примеру, что они имеют особую эмоциональную связь друг с другом). 6

2. Дизиготные, неидентичные, разнояйцевые. (двойняшки)-2/3 + Яйцеклетки(2 или >), оплодотворённые сперматозоидами(2 или >) = = каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца. ИЛИ (однополые, неидентичные) (разнополые, неидентичные) Такие дети имеют: • разнополые или однополые • неидентичный генотип • не одинаковые черты лица (похожи, как братья и сёстры, родившиеся при одноплодной беременности) • не обязательно могут быть зачаты во время одного полового акта (разница может составлять несколько дней) • могут родиться от разных отцов , только в случае 1 овуляционного 8 цикла(суперфекундация)

2 брата, студенты ЯГМА 6 курса Дизиготные неидентичные однополые близнецы. (5 минут разница при рождении). 9

Классификация плодных оболочек и плаценты при двойне: • 2 плаценты, 2 амниона, 2 хориона (при одно-, или двуяйцевой двойне) • 1 плацента, 2 амниона, 1 хорион (однояйцевая двойня) Простым способом определить принадлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа : — при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, — при двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов. 11

Результат сдваивания на различных стадиях эмбриогенеза: 1. Деление перед формированием внутренней клеточной массы и любого дифференцирования до 4 дня после оплодотворения приведёт к образованию 2 эмбрионов с 2 отдельными хорионами, амнионами и плацентами. 2. Деление в ранней стадии бластоцисты (между 4 -8 днями после оплодотворения), после формирования внутренней клеточной массы, вызовет развитие 2 эмбрионов, с 1 плецентой и 1 хорионом, но 2 отдельными амнионами. 3. Если деление происходит после формирования зародышевого диска (8 -13 день после оплодотворения), когда амнион уже сформирован, то это приведёт к монохориальной-моноамниальной беременности. 4. Деление позднее 13 дня после оплодотворения приведёт к образованию сросшихся (сиамских)близнецов. 12

Как заподозрить многоплодную беременность ? Беременная или её муж, её ближайшие родственники являются одними из двоен Женщина подверглась ЭКО(экстракорпоральное оплодотворение) В 1 триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности – рост матки «опережает» срок беременности (но это может наблюдаться и при пузырном заносе, миоме матки и т. д. ) В поздние сроки определённое значение имеют данные акушерского исследования: большие по размеру окружность живота и высота стояния дна матки Иногда удаётся пропальпировать большое количество мелких частей плода и 2 или более баллотирующие части(головки, тазовые концы) При аускультации – обнаружение в разных отделах матки 2 фокусов отчётливого выслушивания сердечных тонов плодов (особенно если между ними имеется - зона молчания); наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие- 10 и > ударов в минуту) Наличие углубления в середине дна матки частями 2 близнецов выпячивание углов матки крупными Биохимические тесты – уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности; повышен альфа-фетопротеин. При УЗИ (точность 99, 3% и возможна с 5 -6 недели беременности ) – визуализация в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов При эхографии во 2 и 3 триместрах – визуализация одновременно 2 поперечных сечений головки или туловища плодов. 13

Что важно определить на УЗИ при многоплодной беременности? • 5 типов развития плодов-близнецов: 1. Физиологическое развитие обоих плодов 2. Гипотрофия при диссоциированном развитии обоих плодов 3. Диссоциированное развитие плодов при различии массы более 10 % от массы тела большего плода 4. Врождённая патология развития плодов 5. антенатальная гибель одного из плодов • 1. 2. 3. 4. 5. Определение положения и предлежания плодов перед родами (основывается на данных визуализации головок и ориентации продольных осей туловища): Оба плода в продольном положении (88 %) и головном предлежании(45% ) Оба плода в тазовом предлежании Один в головном предлежании, один в тазовом (6 %) Один в продольном, другой в поперечном положении (5, 5 %) Оба в поперечном положении (0, 5 %) 14

Осложнения 1. Для матери: а) Анемия – истинное железодефицитное состояние необходимо дифференцировать с физиологической гемодилюцией, так как повышение объёма плазмы носит более выраженный характер (2000 – 3000 мл), чем при одноплодной беременности. Нижняя граница физиологической гемодилюции – 100 г/л гемоглобин и 3, 0 млн. эритроцитов. Значительное увеличение эритропоэза – показание для профилактики железодефицитной анемии. (препараты железа- 60 -100 г/с) Б) гипертензия индуцированная беременностью (14 -20 %) – у таких беременных увеличение внутрисосудистого объёма, наличие гестоза, скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, определение гематокрита в динамике указывает на увеличение объёма плазмы. В) кровотечение в раннем послеродовом периоде (20 %) – наблюдаются при доношенной беременности, когда растяжение мышечных волокон матки достигает максимальной степени и развивается гипотония матки. Г) многоводие (5 -8 %) – при беременности двойней (особенно при моноамниальной). Возникает острое многоводие и это в большинстве случаев приводит к перинатальной смертности. Д) преждевременный разрыв плодных оболочек (25 %) Е) спонтанные аборты- более 50 % беременностей, где в 1 триместр при УЗИ выявляется двойня, заканчивается родами одним плодом. ж) тошнота и рвота беременных протекают тяжелее З) нарушение толерантности к глюкозе И) холестаз беременных 2. Для плода: А) высокая перинатальная смертность (15 %) – обусловлена высокой частотой преждевременных родов, она увеличивается прямо пропорционально количеству плодов. И как следствие преждевременных родов (малая масса при рождении, синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, сепсис, некротический энтероколит). У монозиготных смертность выше. Б) Врождённые пороки развития (2 -10 %) – наиболее часто встречаются ресщелина губы, незаращение твёрдого нёба, дефекты ЦНС и пороки сердца. В) соединённые близнецы Г) патология пупочной пуповины – (предлежание плаценты, отслойка плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, предлежание пуповины). Д) фето-фетальный трансфузионный синдром Е) неправильное предлежание плода во время родов (50 %). Цепление близнецов во время родов- коллизия. Частота - 1 на 1000 и 1 на 50 000) ж) внутриутробная задержка роста плода (70 %) З) отставание в развитии одного из будущего 4 4 -23 % И) неврологические расстройства – (детскицй паралич, микроцефалия, энцефаломаляция) 15

Также при многоплодной беременности на УЗИ особое внимание уделяют поиску врождённых аномалий: 1. Встречаются только при многоплодной беременности: • сросшиеся близнецы • последствия обратной артериальной перфузии у двоен 2. Чаще встречаются у близнецов: • гидроцефалия • пороки сердца • единственная артерия пуповины и дефекты НС • стойкие деформации стопы • асимметрия черепа • врождённые вывихи бедра 16

Рассмотрим такую известную, но редкую врождённую аномалию, как сросшиеся (сиамские) близнецы. Как мы уже говорили, к развитию сросшихся близнецов приводит – неполное разделение яйцеклетки в поздние сроки эмбриогенеза–позднее 13 дня. Наблюдаются только при многоплодной беременности. Частота 1 на 900 беременностей двойней. Соединённые близнецы бывают монозиготными, однополыми и имеют одинаковый кариотип (девочки к мальчикам - 3: 1). Классификация типов срастания: • торакопаги- в области грудной клетки (40 %) • омфалопаги- в бласти передней брюшной стенки (35 %) • пигопаги- в области крестца (18 %) • ишиопаги- в области промежности (6 %) • краниопаги- в области головы (2 %) 17

Немного истории про сиамских близнецах … Выделяют 2 теории возникновения: • клетка, содержащая полный двойной набор хромосом и способная породить любую другую клетку – зигота не успевает полностью поделиться на все части. • зигота делится, но её части могут снова срастаться. Китайская летопись ХОУ Ханьшу описывает рождение «двухголового ребёнка» в 179 г. н. э. Самый ранний случай рождения сиамских близнецов в Западном мире датируется 945 г. , когда сиамские братья родом из Армении были привезены в Константинополь для оценки медикам. За последние 500 лет – около 600 выживших сросшихся сиамских близнецов. Операции по разделению начали проводить с начала 50 годов 20 века (было проделано 200 разделений с 75 % успешного выживания 1 или обоих близнецов). • А первыми русскими сиамскими близнецами из Москвы были – Кривошляповы. • В настоящее время самые долгоживущие сиамские близнецы – Ронни и Донни Гэлион – 57 лет. Они соединены в области груди, у них отдельные руки и ноги, животы, лёгкие, и сердца, но они делят на двоих толстую кишку и мужские репродуктивные органы. 20

• Лори и Дори в Ридинге, Пенсильвания. Отметили свой 47 день рождения. Дори парализована ниже талии. Дори любит петь, а Лори зарабытавает деньги, работая медицинским работником в больнице. Но они же не могут работать раздельно, поэтому работают вместе на 2 работах и помогают другу. 21

• Сестры Эбигейл и Бриттани Хенсел — сросшиеся близнецы. У сестёр в одном теле – 3 лёгких, 3 почки, 2 сердца, 2 желудка, 2 спинных мозга, которые заканчиваются в одном тазу, 2 позвоночника и 1 печень. Система кровообращения общая. Близнецы, физически оставаясь одним целым, живут вполне нормальной полноценной жизнью. У них разные интересы. Каждая сестра контролирует руку и ногу на своей стороне, и каждая чувствует прикосновения только к своей половине тела и могут водить даже автомобиль. 22

• Паскуаль Пинон, живший в начале 20 века, в Техасе, был необычным человеком. 2 голова была неживая, это был удивительный нарост или доброкачественная опухоль в виде головы. Когда его заметили люди с таким отличием от других, его пригласили работать в цирк, где он и зарабатывал деньги на жизнь. И прожил 40 лет. 23

• 7 летний индийский мальчик Динпак Пасваан родился с редчайшей аномалией. В теле мальчика находится неродившийся паразитический близнец. У ребёнка 8 конечностей : по 2 пары рук и ног. Ребёнок к сожалению до сих пор не прошёл элементарного обследования, и до сих пор не ясно, каким образом объединены кровеносные системы мальчика и близнеца, есть ли у них общие внутренние органы. Организм Динпака снабжает кровью конечности, принадлежащие паразитическому близнецу. 24

Неблагоприятные особенности при многоплодной беременности ОЦК возрастает на 50 -60%(при одноплодной на 40 -50%) анемия Жалобы на : повышенную утомляемость , одышку, изжогу , запоры, расстройства мочеиспускания (беспокоят в конце беременности) Частые осложнения : самопроизвольный аборт , преждевременные роды (декретный отпуск выдаётся на 194 дня) Средняя продолжительность беременности : для двоен- 35 недель, для троен – 33 недели, четверни – 29 недель. Чаще и тяжелее, чем при одноплодной беременности, протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка достигает больших размеров за счёт: > количества плодов + часто наблюдающегося многоводия гидрамнион (острое многоводие) у одного из однояйцевых близнецов Многоплодная беременность + многоводие функции почек нарушение 25

Как выглядит беременная при ОЧЕНЬ многоплодной беременности ? 26

ФФТС (фетофетальный трансфузионный синдром) • В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз – либо артерии с артерией, либо артерии с веной. Артериовенозное соединение(неблагоприятное) осуществляется через капиллярную систему плаценты кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов. Синдром фето-фетальной трансфузии. • В бихориальных оно встречается значительно реже. Последствия: • Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично-то оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания и развития. • Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление Асимметрично-то один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. 1. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в «бессердечного» урода. 2. В других случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращается в бумажный плод, который рождается после живого в виде придатка ему. 27

Диагностка и лечение пр ФФТС -Эхографичекские критерии, характерные для всех 3 триместров. Лечение: -Консервативное (контроль УЗИ, КТГ, Эхо-КГ, доплерометрия). Выживаемость 0 -75 %. -Амниоредукция – используются иглы 18 или 20 G, количество удаляемой жидкости 1 -7 литров, количество амниоцентезов 1 -12. Показана при наличии жалоб, обусловленных многоводием. Выживаемость от 12, 5 - 83 %. Положительный прогностичекий фактор- в отношении выживаемости обоих плодов было обнаружение накопление мочи в мечевом пузыре у плода-донора после амниоцентеза. - ФЛКСА (фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов) – не надёжный метод, результаты разочаровывают, выживаемость 55 %, наличие осложнений. - Септостомия – пункция амниотичексой перегородки, позволяющая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими полостями. Под контролем УЗИ, иглами 20 или 22 G. Выживаемость 83 %. - Селективная эфтаназия плода – сомнительный способ лечения ФФТС. Для селективного умертвления при ФФТС противопоказано внутрисердечное введение раствора хлорида калия. - Ингибиторы простагландинсинтетазы индометацин и сулиндак противопоказаны при ФФТС. При любом способе критериями успешного лечения являются: -Визуализация мочевого пузыря у обоих плодов - нормализация ИАЖ - Исчезновение признаков сердечной недостаточности. 28

• При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40 -60%. Задержка роста плодов после 2 триместра чаще, чем при единичных плодах. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200 -300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов). 29

Ведение антенатального периода. Основные принципы: - Ранняя диагностика(1, начало 2 триместра) - предупреждение досрочного родоразрешения - тщательная оценка плода для выявления аномалий развития, задержки роста или ассиметричного развития плодов, других признаков страдания плода. - наблюдение за состоянием беременной (выявление возможных признаков анемии, преэклампсии и других заболеваний) - бережное, атравматичное родоразрешение - экстренная квалифицированная помощь неонатолога Особенности ведения беременной: 1. беременная должна посещать врача каждые 2 недели в 1 половине беременности и еженедельно во 2 половине беременности. Обращать внимание на: изменение АД, высоту стояния дна матки, шевеление плодов (с 28 нед), состав мочи (включая бактериологическое исследование) 2. беременным рекомендуется перейти на работу с неполной занятостью или оставить её: им необходим 2 часовой отдых(лёжа на левом боку) 2 раза в день (утром и после обеда), ночной сон должен продолжаться не менее 10 часов. 3. питание калорийность пищевого рациона должна быть увеличена на 300 ккал больше, чем при одноплодной беременности. Профилактика анемии (препараты железа 60 -100 мг/с) 4. УЗИ-контроль за развитием плодов: - скрининговое УЗИ в 20 -22 недели – для исключения аномалий развития - динамическое УЗИ с 24 недели каждые 3 -4 недели до родоразрешения – для оценки роста плодов и своевременной диагностики ФФТС 5. Оценка состояния плода по данным КТГ дпри отсутствии осложнений должна быть начата в сроке 30 -32 недели и продолжаться еженедельно до родоразрешения. (Стрессовый тест не проводится при многоплодной беременности). 6. При двойнях отношение лецитин-сфингомиелин в АЖ достигает уровня 2: 1 к 32 -33 неделям беременности. 7. Токолитическая терапия показана при начинающихся преждевременных родах или преждевременном излитии околоплодных вод при сроке менее 34 недель и при отсутствии зрелости лёгких плода, на срок не более 48 часов. (сульфат магния) 8. Определение степени зрелости лёгких плода 9. Антенатальная профилактика СДР глюкокортикоидасми – показана перед родоразрешением в сроке менее 34 недель. 10. Смерть одного плода. Родоразрешение проводится при: - нарушении состояния плода - признаках зрелости лёгких плода 30 - доношенной беременности (37 недель и более)

Ведение родов Срок 36 недель роды Срок 38 недель индукция родов -В начале 1 периода – УЗИ для уточнения положения и предлежания плодов - Мониторинг обоих плодов путём записи КТГ Показания к кесареву сечению: 1. моноамниальные плоды независимо от положения плодов 2. соединённые близнецы 3. поперечное положение первого плода 4. тазовое предлежание первого плода при чрезмерном запрокидывании головки 5. поперечное положение второго плода 6. предлежание плацены 7. выпадение пуповины первого плода, находящегося в головном предлежании 8. больше, чем два плода 9. данные КТГ Влагалищные роды Первоочередные мероприятния: 1. Начать постоянную запись КТГ плодов 2. Получить возможность в/в введения медикаментов 3. Определить группу крови роженицы и убедиться в наличии донорской крови 4. Обеспечить присутствие анестезиолога 5. Обеспечить присутствие квалифицированного неонатолога • • Особенности ведения родов при многоплодной беременности: Оптимальное положение роженицы на левом боку Тщательный контроль за сократительной активностью матки и динамикой родов Не имеет значения интервал между рождением первого и второго плодов. При нормальном состоянии второго плода, после рождения первого и отсутствия сокращения матки через 10 минут – назначают в/в инъекцию окситоцина. При поперечном положении второго плода необходимо провечти УЗИ для контроля за возможным изменением его положения. После рождения второго плода и плаценты необходимо (с целью профилактики кровотечения) ввести в/в 30 ЕД окситоцина в 1000 мл 5 % раствора декстрозы. При отсутствии реакции на его введение – простагландины. 31 Все плаценты после родоразрешения подвергаются тщательному гистологическому исследованию.

Вы тоже считаете, что одноплодная беременность лучше, спокойнее как то? 32

Самые долгоживущие близнецы из Китая (104 года) 33

Фотограф по имени Франсуа Брунелль живёт в Квебеке и изучает похожие лица, не имеющие кровного родства. И вот несколько фотографий из его портфолио… 34

ФОРУМ близнецов Если вы окажетесь в августе в городе Твинзбург, штат Огайо, то, возможно, поначалу не поверите глазам. Практически все встречные прохожие будут. . . как минимум в двух экземплярах. Но это не галлюцинация: это действительно один из самых больших форумов близнецов в мире. Логично, что самый большой в США форум близнецов проходит в городе, названном в честь близнецов ("твинс" по-английски). Свое название Твинзбург получил благодаря полезной деятельности братьев Моисея и Аарона Уилкокса, которые в 1819 году предложили городу 6 акров земли под городскую площадь и 20 долларов на обустройство первой школы при том условии, что населенный пункт переименуют в "город близнецов". И у них было основание для такого предложения: хозяева местного отеля братья Уилкоксы всю жизнь были настолько похожи, что их путали даже близкие родственники; их жены тоже были сестрами-близнецами, детей у них было поровну, и умерли братья в один день от одной и той же болезни. Так Millsville (Мельницеград) стал Twinsburg (Близнецк). В этом-то знаковом городе в 1976 году состоялся первый форум близнецов, на котором было всего 37 пар человек. Однако с каждым годом приезжало все больше народу, причем не только двойняшки. Сейчас на форум собирается более 3000 пар (троек, четверок), которые останавливаются в отеле Уилкоксов. Гости играют в гольф, участвуют в шоу талантов, параде близнецов и некоторых парных состязаниях. В общем-то, ничего особенного. Что же привлекает туда такие толпы близнецов? Главный стимул - желание встретиться и пообщаться с подобными себе: ведь близнецы - это все-таки не совсем обычные люди. И наверняка многие из пар хотели бы познакомиться друг с другом с далеко идущими матримониальными намерениями. Ведь если близнецы женятся на близнецах, то такую семью непросто будет разрушить! 36