Презентация по педиатрии на тему «Анатомофизиологические особенности недоношенных детей. Николаев Н. В. 31 группа.
Для начала, узнаем какой ребёнок считается недоношенным. Недоношенный ребёнок - ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности. Существует четыре степени недоношенности: 1. степень 35 -37 недель вес примерно 2001— 2500 г 2. степень 32 -34 недель вес примерно 1501— 2000 г 3. степень 29 -31 недель вес примерно 1001— 1500 г 4. степень менее 29 недель вес менее 1000 г.
Причинами рождения недоношенного ребенка могут быть: генетические аномалии зародыша и пороки его развития; поздний токсикоз; иммунологическая несовместимость матери и плода (резус-конфликт); возраст матери младше 18 и старше 35 лет; недостаточное или неполноценное питание матери до и во время беременности; болезни матери общего характера, хронические (заболевания сердечно -сосудистой и эндокринной систем, почек), острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп); гинекологические болезни матери, в том числе инфекции, передающиеся половым путем, чаще сифилис, гонорея, цитомегаловирусная инфекция, герпес, уреаплазмоз, трихомониаз; изменения матки (рубцы после перенесенных операций, в том числе кесарева сечения, миомы матки, хронический эндометрит); вредные привычки матери (курение, злоупотребление алкоголем); профессиональные вредности; травмы матери, в том числе психологические.
Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоконедоношенные» (с очень низкой массой тела) и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные» (с экстремально низкой массой тела). Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учётом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребёнка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребёнка.
В связи с ранними, недостатком массы и недоразвитием, АФО ребёнка отличается от АФО нормальных доношенных детей. Рассмотрим эти отличия: Особенности терморегуляции АФО сердечно-сосудистой системы АФО системы органов дыхания АФО пищеварительной системы АФО мочеполовой системы
Особенности терморегуляции Терморегуляция недоношенных детей неэффективна, температура их тела полностью зависит от температуры окружающей среды. Они легко перегреваются и охлаждаются. Это особенно резко выражено в первый месяц после рождения. По данным некоторых авторов, у глубоко недоношенных детей неполноценность терморегуляции наблюдается в течение более длительного срока /(до 3– 4 месяцев). Основная причина термолабильности – незрелость центра терморегуляции и терморегуляционных механизмов. Имеют значение также большая поверхность тела, очень тонкая кожа, почти полное отсутствие подкожного жирового слоя, низкий метаболизм. Процессы теплообразования недостаточны (низкая мышечная активность, малое количество принимаемой пищи, слабость окислительных процессов). Вместе с тем процессы теплоотдачи усилены, протекают более интенсивно, чем у доношенных, в связи с большей поверхностью тела, очень тонкой кожей, расширением кожной капиллярной сети и слабым развитием подкожной клетчатки. Все это объясняет частоту гипо - и гипертермических состояний у недоношенных, а также отсутствие температурной реакции у них присоединении инфекции. Знание особенностей терморегуляции недоношенного ребенка ставит перед клиницистами важную задачу – создать такие условия температурного режима, чтобы ребенок не охлаждался и не перегревался. Важным критерием правильного теплового режима является постоянная температура тела выше 36° с колебаниями в течение суток не более 0, 4– 0, 8°. В последние годы зарубежные авторы в борьбе с гипотермией недоношенных предлагают широко использовать гормоны, а также нейроплегические вещества. Эти методы лечения гипотермии вряд ли физиологичны и требуют тщательной экспериментальной и клинической проверки.
Система органов дыхания Асфиктические состояния, приступы цианоза возникают у недоношенных детей довольно часто. Они объясняются незрелостью всего аппарата дыхания, начиная от функциональной неполноценности центра дыхания и до структурного недоразвития легочной ткани: толстые межальвеолярные перегородки, недостаточное количество эластической ткани в легком, недоразвитие альвеол, наличие в большей или меньшей степени участков «зародышевого» ателектаза. Горизонтальное расположение ребер, мягкость и податливость их, узость дыхательных путей, слабость дыхательной мускулатуры – факторы, благоприятствующие появлению расстройств дыхания. Внутриутробные дыхательные движения, которые производит плод в последние месяцы беременности при закрытой голосовой щели, способствуют улучшению процессов кровообращения, питания плода. Внутриутробные дыхательные движения плода – своеобразная тренировка дыхания, которой лишен преждевременно рожденный ребенок. Средняя частота дыхания недоношенных – 34– 39 в 1 мин. Поверхностное дыхание, затруднение реализации глубокого вдоха у детей с особенно низким первоначальным весом являются, главным образом, следствием слабой возбудимости дыхательного центра и низкого тонуса дыхательной мускулатуры. Неравномерность дыхания, по-видимому, обусловлена физиологической незрелостью и невысокой возбудимостью центра дыхания, а также, возможно, затруднениями проведения импульсов по центростремительным волокнам блуждающего нерва. Таким образом, дыхание здорового недоношенного ребенка характеризуется по сравнению с доношенными детьми большей частотой, неравномерностью и меньшей глубиной. Устойчивость к гипоксии недоношенных обусловлена возможностью использовать анаэробные источники обмена, а также меньшей чувствительностью организма ребенка к кислородному голоданию. У большинства недоношенных детей с 4– 5 -го дня жизни во время сна отмечается периодическое дыхание, напоминающее дыхание типа Чейна – Стокса, за счет незрелости центральных дыхательных механизмов.
Сердечно-сосудистая система У недоношенных сердечно-сосудистая система развита относительно хорошо; она начинает функционировать еще на ранней стадии внутриутробного развития плода. Все же по сравнению с доношенными детьми у них выявляется функциональная неполноценность сердечно-сосудистой системы в связи с несовершенной регуляцией кровообращения, незаконченностью развития сосудистой стенки. Тоны сердца у большинства детей отчетливые, звучные, часто усилен I тон. Нередко на 1– 2 -м месяце жизни прослушивается систолический шум, который может быть легким, едва уловимым и резким, дующим, даже свистящим. Частота появления таких шумов (почти у 50%), полное исчезновение шумов к 2, 5– 3 месяцам жизни свидетельствуют об их функциональном происхождении. По-видимому, имеет значение плохое расправление легких, незаращение некоторых зародышевых путей кровообращения, анемия. Поэтому не следует спешить с диагнозом «врожденный порок сердца» у недоношенного ребенка при наличии даже выраженного систолического шума.
Пульс у недоношенных ускорен по сравнению с доношенными детьми (в среднем 120– 160 уд/мин), нередко аритмичен, лабилен. Артериальное давление значительно ниже, чем у доношенных, величина его прямо пропорциональна степени недоношенности ребенка. Низкое артериальное давление, значительные индивидуальные колебания и медленное повышение его, значительное колебание частоты пульса характеризуют неполноценность сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей. Стенки кровеносных сосудов недоношенного ребенка имеют недостаточное количество эластических волокон. У глубоко недоношенных детей (вес при рождении до 1500 г) в связи с ателектазом, гипоксией нередко развиваются застойные явления в малом круге кровообращения и возникает тяжелая сердечно-легочная недостаточность – «легочное» сердце. Такие больные погибают при явлениях декомпенсации правого сердца. Электрокардиограмма у недоношенного ребенка отличается более низким вольтажом, отклонением электрической оси вправо. Изменения электрокардиограммы обусловлены анатомо-физиоло-гическими особенностями сердца недоношенного ребенка, а также, возможно, влияниями со стороны вегетативного аппарата и электролитов крови и тканей. Выраженная дыхательная аритмия у недоношенных детей первых 3 месяцев жизни свидетельствует о тесном взаимоотношении между сердечнососудистым и дыхательным центрами. Сердце недоношенного ребенка устойчиво и выносливо в смысле автоматизма и сократительной функции миокарда. Так, во время асфиктического приступа сердечная деятельность не прекращается, и при смертельном состоянии недоношенного деятельность сердца намного «переживает» дыхание.
Моче-половая система. У недоношенных новорожденных почти никогда не наблюдаются явления полового криза (нагрубание молочных желез, отек и гиперемия в области наружных половых органов) в связи с тем, что материнские гормоны, вызывающие это состояние, поступают в организм ребенка лишь в последние недели беременности. Мочи у недоношенных в первые дни после рождения очень мало; у большинства из них обнаруншвается альбуминурия. Вследствие функциональной неполноценности почек значительно снижено выделение хлоридов и ионов Na, в связи с чем происходит задержка воды в тканях, и легко возникают отеки. Возможно, что задержка ионов натрия в тканях зависит и от функционального недоразвития коры надпочечников. Покой, тепло, кислородная терапия, назначение большого количества жидкости внутрь (но не солевых растворов), инъекции адреналина (0, 15 мл под кожу 0, 1% раствора) ' эффективны в борьбе с отеками такого происхождения. Центральная нервная система. Кора головного мозга, подкорковые образования, жизненно важные центры мозга (сердечнососудистый, дыхательный, пищеварения) недоразвиты у недоношенных детей в различной степени (в зависимости от срока внутриутробного развития и влияния патологического течения беременности и родов у матери). Глотательный рефлекс, как филогенетически наиболее древний, обычно имеется даже у самых маленьких недоношенных детей, а рефлекс сосания может длительное время отсутствовать. Даже у сильно недоношенных, если они здоровы, наблюдаются хватательный рефлекс Робинзона, рефлекс ползания Бауэра и хоботковый.
Вследствие незрелости центральной нервной системы у ряда недоношенных отмечается некоторое двигательное беспокойство (однообразные, размашистые движения верхних и нижних конечностей, сокращения мышц лица, обычно во сне). Такие явления всегда необходимо дифференцировать с внутричерепной родовой травмой. Сила сосания нарастает у недоношенных очень медленно; они нередко сосут «впустую» , то есть внешне производят энергичные сосательные движения, но высасывают очень мало молока, так как сила присасывания и сила давления у них очень малы. Поэтому необходимо каждый раз взвешивать ребенка до и после кормления для точного определения количества высасываемого молока. Период нормализации сосательной функции имеет очень широкие пределы и зависит от зрелости ребенка, ухода, условий вскармливания. Появление условных рефлексов (пищевого, оборонительного) возможно уже на 1– 3 -м месяце жизни и зависит от степени недоношенности, состояния здоровья. На электроэнцефалограмме глубоко недоношенного ребенка в первые 2 мес жизни регистрируется биоэлектрическая активность головного мозга в состоянии полного покоя в виде нерегулярных, низкоамплитудных, медленных колебаний и периодически повторяющихся вспышек пароксизмальных колебаний на фоне полного электрического покоя, что отражает, в основном, процессы жизнедеятельности подкорковых структур. Клинически также четко выявляется преобладание подкорковых рефлексов (поза плода, автоматические движения, генерализованные реакции на внешние раздражители).
Органы пищеварения Пищеварительная система у глубоко недоношенных детей функционально незрелая. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. Характерно отсутствие или недостаточное развитие сосательного рефлекса, а у некоторых детей нет и глотательного рефлекса. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условнопатогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира. Таким образом, особенностями желудочного тракта у недоношенных являются: Слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиваниям; Слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха; Медленная эвакуация содержимого желудка (130 - 140 мин); Большая вязкость первородного кала (отсутствие трипсина). У недоношенных новорожденных выражена функциональная неполноценность печени, в результате вырабатывается недостаточное количество фермента глюкурон-трансферазы, а это предрасполагает к развитию пролонгированной желтухи. Малый уровень протромбина вызывает повышенную кровоточивость. Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию.
Эндокринная система. Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
Заключение Недоношенный ребёнок нуждается в особом, сложном, дорогом и технологичном уходе. Недоношенный ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода. Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2 -4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г -8 -14 дней, а с массой до 1750 г - 7 -8 дней. Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления.
Скачать презентацию по педиатрии на тему Анатомофизиологические особенности недоношенных
АФО недоношенных Николаев Н.В..ppt