Презентация на тему ТУБЕРКУЛЕМА Туберкулема легкого Туберкулема

Презентация на тему ТУБЕРКУЛЕМА

Туберкулема легкого Туберкулема легкого. - Своеобразная форма процесса, характеризующаяся наличием в легких округлого и ограниченного от окружающей ткани фокуса величиной 2 см и более. Может сформироваться при инволюции первичной пневмонии и инфильтрата, а также в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или гематогенно-диссеминированного процесса. Нередко представляет собой стабильное образование, которое, не изменяясь по форме и величине, может сохраняться в легком много лет. Иногда же туберкулема является крупным фокусом сплошного распада с творожистым содержимым. Туберкулемы такого характера быстро расплавляются, происходит обсеменение бронхов микобактериями с образованием очагов в различных отделах легких.

Классификация туберкулем Классификация туберкулем, которая была предложена М. М. Авербахом, предусматривает следующие варианты: инфильтративно-пневмонического типа, казеома (термин «казеома» был предложен Л. К. Богушем и вошел в литературу для обозначения одного из вариантов туберкулемы) и заполненная или блокированная каверна. Эта классификация основана, с одной стороны, на морфологических особенностях, с другой стороны — на патогенезе этой формы туберкулеза.

Туберкулема инфильтративнопневмонического типа представляет собой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. По морфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией

Казеомы по морфологическому строению разные, казеомы бывают гомогенные и слоистые. Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередь делятся на солитарные и конгломератные. Гомогенные туберкулемы характеризуются наличием осумкованного казеоза. Причем казеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) и нескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чаще такие гомогенные казеомы являются результатом инволюции инфильтративного или кавернозного туберкулеза.

Слоистые туберкулемы, как правило, характеризуются аппозиционным ростом — это такая форма туберкулемы, которая с самого начала болезни начинается как туберкулема. Поэтому солитарную слоистую казеому называют истинной туберкулемой, т. е. этим самым подчеркивается, что в этом случае туберкулемы — не результат инволюции или наоборот эволюции каких-либо других клинических форм туберкулеза, а с самого начала туберкулема как клиническая форма. Заполненная каверна, как следует из названия, является результатом нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозным содержимым и образования осумкованного фокуса.

Изменения в окружающей легочной ткани при всех видах туберкулем выражены незначительно, самым типичным является поражение бронхов, т. е. выраженный специфический, иногда казеоз -ный бронхит с поражением всех стенок бронха, заполненного казеозными массами. Для всех туберкулем типично обеднение легочной ткани кровеносными сосудами в зоне, в которой расположены туберкулемы.

Микропрепараты - туберкулема.

Клиническое течение В клинике выделяют туберкулемы со стабильным течением, т. е. туберкулемы, которые длительно имеются у больного, не подвергаясь никаким изменениям. Если внимательно изучить клиническую картину болезни, то при так называемом стабильном течении туберкулем стабильность течения болезни относительна у значительного числа больных. У этих больных, несмотря на то что рентгенологическая картина существенно не меняется, периодически отмечаются симптомы интоксикации, могут появляться новые немногочисленные единичные очаги, размеры туберкулемы могут увеличиваться, т. е. имеет место аппозиционный ее рост, у некоторых больных можно видеть, как появляется центральный или краевой распад.

При возникновении распада отмечается кашель, может выделяться мокрота, появиться кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены микобактерий. Все эти явления постепенно исчезают, и опять наступает период стабилизации до очередной вспышки. Надо согласиться, что при таком течении болезни трудно говорить о стабильности туберкулем.

Поэтому больных со стабильным течением туберкулем (первый вариант) можно разделить на 2 подгруппы: а) с действительно стабильным течением, т. е. с отсутствием всяких клинических проявлений болезни и рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больными; б) с периодическими обострениями, несмотря на отсутствие явного прогрессирования.

Второй вариант — регрессирующие туберкулемы, которые медленно уменьшаются в размерах, и постепенно на их месте образуются очаг, фиброзное поле или наблюдается сочетание этих изменений. Чаще всего регрессии подвергаются туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа. Третий клинический вариант — туберкулемы с прогрессирующим течением — это туберкулемы, которые характеризуются появлением на каком-то этапе болезни распада. Распад прогрессирует, увеличивается и в конечном счете образуется каверна. Нередко у таких больных вокруг прогрессирующей туберкулемы возникает выраженная перифокальная воспалительная реакция, появляется лимфогенная диссеминация в окружающей ткани.

Диагностика туберкулемы вызывает затруднение, поскольку клинические проявления болезни крайне скудные. При рентгенологическом исследовании стабильных туберкулем определяется округлый фокус с четкими контурами, иногда с просветлением по краям или в центре

Рентгенологические данные. Рентгенологически туберкулема представляет собой участок затемнения более 1 см в диаметре с четкими контурами. Такую тень называют фокусной. У 75 % больных обнаруживаются единичные туберкулемы, у 25 % множественные. По величине различают мелкие туберкулемы (1 -2 см в диаметре), средние (2 -4 см) и крупные (4 см и более). Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплеврально, чаще в правом (55 %), реже в левом (45 %) легком. Обычно туберкулемы локализуются в I, II, VI сегментах. Форма туберкулем округлая или овальная. Структура тени может быть однородная, но чаще неоднородная за счет участков просветления, включения очагов, кальцинатов. В туберкулемах часто наблюдается эксцентричный, реже - центральный или множественный распад. Полость распада обычно бывает щелевидной, серповидной или овальной формы. При возникновении распада от туберкулемы к корню легкого может определяться так называемая дорожка в виде линейных теней за счет периваскулярного и перибронхиального воспаления. Контуры туберкулемы четкие, большей частью гладкие, реже - фестончатые (при конгломератном типе). Вокруг туберкулемы обнаруживаются единичные или множественные очаговые тени, фиброзные изменения, плевропульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные наложения.

Рентгенологически прогрессирование может проявляться увеличением размеров туберкулем, возникновением распада, появлением очагов обсеменения. Регрессирующее течение туберкулем имеет следующие варианты: 1) уменьшение в размерах; 2) исчезновение туберкулем путем дробления (фрагментации) на очаги; 3) исчезновение туберкулем в результате отторжения казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости. При этом необходимо отметить, что казеоз никогда полностью не рассасываются, для них возможен только первый вариант регресса - уменьшение в размерах, в связи с чем больных казеомами оперируют через 2 -4 месяца от начала лечения. У больных с туберкулемами инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулемами возможно рассасывание процесса, поэтому выход на операцию решается в более поздние сроки (до 6 месяцев лечения).

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Лабораторные данные. В гемограмме большинства больных туберкулемами патологии не отмечается. У 20 % больных главным образом при наклонности к прогрессированию процесса могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Туберкулез бронхов у больных туберкулемами встречается редко, так как специфические изменения в бронхах локализуются обычно в непосредственной близости от туберкулемы, на уровне впадения их в полость распада. При бронхоскопии выявить такие изменения не представляется возможным. Обнаружение возбудителя туберкулеза в мокроте у больных туберкулемами зависит главным образом от фазы распада. При туберкулемах в фазе распада МБТ обнаруживается в 8090 % случаев, без распада - в 30 -45 %.

Дифференциальная диагностика Естественно, нужно проводить дифференциальную диагностику не только между туберкулемой и раком легкого при округлых фокусах в легких (особенно у лиц более молодого возраста). Округлая тень может быть опухолевого происхождения, но не злокачественного, а так называемого доброкачественного. В частности, к таким опухолям относятся невринома, гемангиома. Ангиовенозные анастомозы, аневризмы артерий, варикозное расширение вен, т. е. сосудистые заболевания легких, могут симулировать туберкулез. Таким больным для дифференциальной диагностики сосудистых опухолей и заболеваний показана ангиография.

Иногда диагноз без морфологической верификации поставить невозможно, в частности, при доброкачественных опухолях типа гамартомы или остеохондромы. Это врожденные опухоли, которые «ведут себя» очень спокойно, обычно не дают роста, но всякая опухоль подлежит хирургическому удалению. Поэтому если ставится вопрос о наличии доброкачественной опухоли, надо использовать все диагностические возможности, включая пробную торакотомию, не только для диагностики, но и лечения.

Лечение. Лечение больных туберкулемами строится на общих принципах комплексной терапии. Препаратом выбора является этамбутол, так как в эксперименте достигнута фрагментация туберкулем на очаги при его применении. Химиотерапия проводится сочетанием препаратов и средств, повышающих проницаемость тканей. В период химиотерапии следует определить необходимость хирургического лечения. Операция показана больным с крупными туберкулемами (4 см и более), при сохранении распада и бактериовыделения через 4 -6 месяцев терапии, при затрудненной дифференциации туберкулемы и опухоли легкого.