Презентация на тему: Продленная эпидуральная аналгезия
Боль Ø Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам, который характеризуется возникновением неприятного ощущения, связанным с оперативным вмешательством. Недашковский Э. В. - Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (7 -й выпуск) - 2002
Анатомический субстрат Ферранте Ф. М. - Послеоперационная боль - 1998
Формирование болевого ощущения Ферранте Ф. М. - Послеоперационная боль - 1998
Механизм ыболи Центральные и периферические блокады местными анестетиками трансмиссия перцепция Психотропные препараты модуляция Опиоидные анальгетики, парацетамол трансдукция НПВП Адаптировано из рекомендаций Европейского Общества Регонарной Анестезии «Лечение боли. Качественная клиническя прктика» Перевод проф. Овечкина. Москва 2006
Возможности контроля боли Ферранте Ф. М. - Послеоперационная боль - 1998
Современные тенденции в послеоперационном обезболивании Ø НПВС и парацетамол Ø Ограничение использования опиоидов Ø Широкое применение продленной эпидуральной анестезии Ø Мультимодальный характер послеоперациооного обезболивания Послеоперационный болевой синдром: клиникопатофизиологическое значение и перспективные направления терапии А. М. Овечкин
Возможные последствия неконтролируемой послеоперационной боли Медленная реабилитация после операции повышенная заболеваемость в послеоперационном периоде позднее восстановление функции легких, ограничение подвижности. тромбоэмболия. тошнота и рвота, повышаются артериальное давление, сердечная нагрузка и потребление килорода миокардом, сопряженные с усиленным выбросом катехоламинов. Послеоперационный болевой синдром: клиникопатофизиологическое значение и перспективные направления терапии
Вторичная гипералгезия Развивается в течение 12 -18 часов за счет включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга q Локализуется не только в области повреждения, но и на удалении от нее q Является пусковым моментом хронизации боли Послеоперационный болевой синдром: клиникоq патофизиологическое значение и перспективные направления терапии А. М. Овечкин
Хирургические стрессовые реакции Нормальные физиологические реакции на операцию, травму или боль приводят к усилению катаболизма, повышениию работы сердца, склонности к аритмии, к коагулопатии Продленная спинальная анестезия: новые горизонты старого метода С. Л. Эдштейн, И. В. Николаев и иммуносупрессии. Городская клиническая больница № 7, г. Москва
Методы послеоперационного обезболивания v нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол. v внутримышечное назначение опиоидных анальгетиков v высокотехнологичных методов обезболивания - продленной эпидуральной аналгезии и контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной аналгезии. v мультимодальный характер послеоперационного обезболивания Послеоперационный болевой синдром: клиникопатофизиологическое значение и перспективные направления терапии А. М. Овечкин
Послеоперационная боль Ферранте Ф. М. - Послеоперационная боль - 1998
Послеоперационная боль может уничтожить результаты блестяще проведенной операции? ! Система Негативное влияние боли Сердечно-сосудистая Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда Дыхательная Снижение ЖЕЛ, ателектазы, гипоксия, пневмония Желудочно-кишечная Парез кишечника, транслокация кишечной флоры Центральная нервная Формирование хронического болевого синдрома, депрессивные состояния, поведенческие нарушения Свертывание крови Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, ТЭЛА А. М. Овечкин ВИТ, 2001, № 4: 47 -60.
Оценка интенсивности боли Визуальные шкалы, применяемые для субъективной оценки боли: А-ВРШ-вербальная рейтинговая шкала Б-ЦРШ-цифровая рейтинговая шкала В-ВАШ-визуально-аналоговая шкала Joel A. Kaplan, MD, David L. Reich - Kaplan's Cardiac Anesthesia-The Echo Era-2011
Регионарная анестезия и анальгезия решает целый ряд хирургических проблем? ! Снижение летальности в целом - на 30% • В сосудистой хирургии – на 34% • В ортопедии – на 31% Уменьшение количества тяжелых осложнений: Инфаркт миокарда – на 26% ТЭЛА – на 55%, тромбоз глубоких вен голени – на 36% Пневмония – на 39% Rodgers A. BMJ 2000; 32: 1 -12.
Эпидуральная анестезия и аналгезия Доказательства 1 уровня: • Более качественное обезболивание после всех видов хирургических вмешательств (по сравнению с в/в введением опиоидных аналгетиков) • Существенное снижение частоты послеоперационных инфарктов миокарда (грудная ЭА свыше 24 ч), аритмий, сокращение сроков ИВЛ • Улучшение оксигенации, снижение риска респираторных осложнений • Сокращение сроков восстановления перистальтики после абдоминальных операций Acute Pain Management: Scientific Evidence / Second edition 2005
Эпидуральная анетезия и аналгезия Доказательства 2 уровня: • Снижение частоты окклюзионных осложнений после операций на периферических сосудах • Белково-сберегающий эффект после абдоминальных операций (в комбинации с парентеральным питанием) • Снижение риска пневмонии и потребности в ИВЛ у пациентов с множественными переломами ребер Acute Pain Management: Scientific Evidence / Second edition 2005
Эпидуральная аналгезия/анестезия Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника одномоментно через иглу или длительно через катетер. Морган-Клиническая_анестезиология_книга_1
Обязательные условия для эпидуральной анестезии Ø Ø Ø Ø Информированное согласие Налаженный венозный доступ Наличие ЛС и оборудования для СЛР Стерильность операционного поля Стерильность анестезиолога Отсутствие противопоказаний для регионарной анестезии Адекватные дозы МА Робинсон Н. - Анестезиология sine qua non как анестезиологу выжить самому и сохранить жизнь больному - 2008 и
Анатомия эпидурального пространства • • • Игла Туохи последовательно проходит: кожу, ПЖК, надостистую, межостистую, желтую связки Робинсон Н. - Анестезиология sine qua non как анестезиологу выжить самому и сохранить жизнь больному - 2008
Механизм действия § § Основной точкой приложения эпидуральной анестезии являются корешки спинномозговых нервов, что приводит к моторной и сенсорной блокаде. Можно выполнять на поясничном, грудном и шейном уровне.
Методика проведения эпидуральной анестезии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Определение анатомических ориентиров Антисептическая обработка кожи, обкладывание стерильным бельем Инфильтрация кожи раствором местного анестетика в выбранной области до появления «лимонной корочки» Вкол иглы Туохи из выбранного доступа перпедикулярно коже срезом вверх до контакта с пластинкой. Подсоединение шприца с физиологическим раствором и небольшим пузырьком воздуха Определение попадания в эпидуральное пространство Введение эпидурального катетера через просвет иглы на 2 -8 см Аспирационная проба Введение тест-дозы лидокаина Выведение иглы, фиксация катетера
Внешние анатомические ориентиры Акунц К. Б. - Регионарное обезболивание. djvu
Положение больного Положение сидя Положение лежа на боку Anaesthesia for medical students (1999)
Доступ Околосрединный. Срединный. Применим, когда Пункцию больному трудно производят по центру углубления принять правильное положение. между остистыми Сопротивление отростками. ощущается в При продвижении меньшей степени иглы ощущается сопротивление связок. Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология. Том 1
Варианты доступа Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология. Том 1
Эпидуральные иглы Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология (Том 1.
Эпидуральные катетеры
Определение места инъекции По методике потере По методике сопротивления. «висящей капли» При продвижении иглы После достижения через связки инъекция межостистой связки воздуха или раствора павильон иглы невозможно. При заполняют раствором попадании в так, чтобы из его эпидуральное внешнего отверстия пространство свисала капля. При инъекция легко попадании в достижима. эпидуральное пространство капля всасывается. Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология. Том 1.
Методика потери сопротивления Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология. Том 1.
Методика «висящей капли» Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология. . Том 1
Местные анестетики - это лекарственные средства селективного действия, целенаправленно обеспечивающие обратимое прерывание в первую очередь болевых импульсов в проводниках периферической нервной системы Бунятян A. A. , Мизиков В. М. - Рациональная фармакоанестезиология
Химическая структура В общем виде Бунятян A. A. , Мизиков В. М. - Рациональная фармакоанестезиология
Химическая структура Эфиры Хлорпрокаин Кокаин Прокаин (новокаин) Тетракаин Амиды Лидокаин Прилокаин Бупивакаин Ропивакаин Бунятян A. A. , Мизиков В. М. - Рациональная фармакоанестезиология
Химическая структура Необходимо принять во внимание: Степень липофильности Константа диссоциации (отношение концентрации неионизированной и ионизированной форм) Бунятян A. A. , Мизиков В. М. - Рациональная фармакоанестезиология
Фармакокинетика 1. Абсорция. Скорость абсорбции препарата прямо пропорциональна васкуляризации тканей в месте введения. 2. Вазоконстрикторы. Применение их снижает абсорбцию. 3. Физико-химические свойства (Сродство к тканям и Способность расширять сосуды) Бунятян A. A. , Мизиков В. М. - Рациональная фармакоанестезиология
Вазоконстрикторы v Условия для применения v Отсутствие гипоксии v Отсутствие гиперкапнии v С осторожностью при использовании с галотаном (риск аритмии) v Концентрация не должна превышать 0. 0005% v Максимальная доза такого раствора не более 20 мл в 10 мин или 30 мл в течение часа Бунятян A. A. , Мизиков В. М. - Рациональная фармакоанестезиология
Фармакокинетика 2. Распределение. - тканевая перфузия - коэффициент распределения ткань/кровь - масса ткани Бунятян A. A. , Мизиков В. М. - Рациональная фармакоанестезиология
Фармакокинетика. Метаболизм и экскреция Эфиры. Амиды. Гидролиз под Микросомальное действием окисление в печени. псевдохолинэстеразы Бунятян A. A. , Мизиков В. М. - Рациональная фармакоанестезиология
Последовательность действий 1. Диффузия основных форм локального анестетика через оболочку нерва и нервную мембрану. 2. Восстановление равновесия между основными и катионными формами локального анестетика на аксиальной поверхности нервной мембраны. 3. Проникновение внутрь и фиксация локального анестетика в зоне рецепторов в натриевом канале. 4. Блокада натриевого канала. 5. Угнетение проведения натрия. 6. Снижение скорости и степени фазы деполяризации потенциала действия. 7. Невозможность достигнуть порогового уровня потенциала. 8. Недостаточное развитие потенциала действия. 9. Проводниковая блокада Ферранте Ф. М. - Послеоперационная боль
Механизм действия Ферранте Ф. М. - Послеоперационная боль
Токсичность ЦНС: Ранние неврологические симптомы включают онемение вокруг рта, парестезии языка и головокружение шумом в ушах неясностью зрения. Возбуждение ЦНС часто сменяется депрессией Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология. Том 1
Токсичность Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония, АВ-блокада , желудочковые аритмии Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология Том 1
Токсичность Иммунная система: Местные анестетики эфирного типа, будучи производными парааминобензойной кислоты — известного аллергена, вызывают аллергию чаще, чем амидные анестетики. Морган Дж. Э. - Клиническая анестезиология. Том 1
Наропин (ропивакаин) Новая формула -новые возможности регионарной анестезии
Анестезия во время операции высокие концентрации 7, 5 или 10 мг/мл Обезболивание после операции – низкие концентрации 2 мг/мл Дозировка: Для продленной эпидуральной аналгезии 12 -28 мг/ч
Уникальность Наропина для анестезии: среди МА длительного действия Улучшенный профиль безопасного применения применяется в более высоких концентрациях и дозах - выше качество анестезии (без увеличения риска побочных эффектов) Разрешенные концентрации МА для анестезии: Наропин – 7, 5 мг/мл и 10 мг/мл до 225 мг бупивакаин – 5 м/мл до 150 мг Wang DR et al. Update on ropivacaine. Expert opin. Pharmacother. 2001; 2 (12): 2051
Наропин (7, 5 и 10 мгмл) отвечает всем требованиям к «идеальному анестетику» АНЕСТЕЗИЯ во время операции • Глубокая сенсорная и моторная блокада • Быстрое начало действия • Быстрое восстановление двигательных функций после операции • Хорошая переносимость высоких доз и концентраций • Низкий риск системной токсичности в терапевтическом диапазоне Stienstra R. Acta Anaesth Belg 2003; 54: 141 -148
«Появление Наропина позволило с новой стороны посмотреть на проблему регионарного обезболивания» Stienstra R, 2003. Наропин – местный анестетик выбора для регионарных методов обезболивани я Stienstra R. Acta Anaesth Belg 2003; 54: 141 -148
Преимущества эпидурального обезболивания Наропином (vs КПА морфином) • Более высокое качество обезболивания • Снижение риска: • сердечно-сосудистых осложнений • тромбозов и эмболий • депрессии дыхания и сознания • легочных инфекций • тошноты и рвоты, кожного зуда • Раннее восстановление перистальтики кишечника • Сокращение потребности в доп. аналгетиках Wulf H. Anaesth Anal 1999; 89; 111 -116
Уникальность Наропина: В концентрации 2 мг/мл лучше блокирует чувствительные волокна, почти не затрагивая двигательные • На фоне качественного обезболивания пациенты сохраняют способность к передвижению. • Ранняя активизация и функциональная реабилитация улучшают течение послеоперационного периода вцелом Wang DR et al. Update on ropivacaine. Expert opin. Pharmacother. 2001; 2 (12): 2051
Уникальность Наропина: • Стабильный дозо-зависимый эффект • Нет кумуляции и тахифилаксии при длительном применении Возможность длительного применения без изменения эффекта Wang DR et al. Update on ropivacaine. Expert opin. Pharmacother. 2001; 2 (12): 2051
Обезболивание Наропином: • Лучшее качество обезболивания по сравнению даже с наркотическими анальгетиками • Стабильный дозо-зависимый эффект • Наропин 2 мг/мл – возможность длительного применения без ограничения подвижности пациентов • Специальная форма выпуска для обезболивания Stienstra R. Acta Anaesth Belg 2003; 54: 141 -148 Wang DR et al. Update on ropivacaine. Expert opin. Pharmacother. 2001; 2 (12): 2051
Скачать презентацию на тему Продленная эпидуральная аналгезия Боль
Продленная эпидуральная анестезия.pptx