Презентация на тему: клинико-фармокологические подходы к выбору антимикробных препаратов в гинекологической практике Назначение препаратов при воспалительных процессов органов малого таза. Подготовила: Сапронова О. А
Воспалительные заболевания половых органов у женщин (ВЗПО) составляют 60 % среди амбулаторных и около 30 % среди стационарных больных, и представляют собой одну из основных медицинских проблем в гинекологии, оказывая весьма существенное негативное влияние на здоровье женщин детородного возраста (Коханевич Е. В. , 2003). К этим заболеваниям, в частности, относятся воспалительные процессы эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих отделов полового тракта в клинической практике встречается достаточно редко, так как все они связаны в единое функциональное целое.
Не подлежит сомнению, что основой медикаментозного лечения любого воспалительного процесса вообще, и ВЗПО, в частности, является антибактериальная терапия. Её значение в современной медицине трудно переоценить. Вряд ли представитель любой врачебной специальности в своей практической деятельности может обойтись без применения антибактериальных препаратов, в частности, антибиотиков – веществ, избирательно угнетающих жизнедеятельность микроорганизмов.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Под термином "воспалительные заболевания органов малого таза" (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.
Основные возбудители Доказана полимикробная этиология ВЗОМТ, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем: N. gonorrhoeae (25 -50%) C. trachomatis (25 -30%) Ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25 -60%) - Bacteroides spp. , Peptostreptococcus spp. , G. vaginalis, Streptococcus spp. , E. coli и т. д. Некоторые эксперты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть M. hominis и U. urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы, скорее комменсалы, чем патогены и если и играют какую-то роль в развитии ВЗОМТ, то в очень небольшом проценте случаев.
Выбор антимикробных препаратов Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом широкое распространения при терапии ВЗОМТ получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако в России эти препараты не используются, к тому же по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).
Парентеральное применение основные режимы: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин); цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом. Альтернативные режимы: офлоксацин в сочетании с метронидазолом; ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом; линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин); карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин); тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)
Длительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37, 5 о. C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10 x 109/л) и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема: амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин); ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин); офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин). При тубоовариальном абсцессе предпочтение отдается амоксициллину/клавуланату или линкозамидам. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 14 сут.
Пероральное лечение Основные режимы: для эрадикации N. gonorrhoeae - цефтриаксон (0, 25 г в/м однократно) или цефотаксим (0, 5 г в/м однократно) с последующим пероральным приемом доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазола или линкозамидов (линкомицин или клиндамицин); амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин). Альтернативные режимы: офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин); ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин). Продолжительность терапии. 14 сут.
эндометрит Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота возникновения после самопроизвольных родов - 2 -5%, после кесарева сечения - 20 -50%. При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис. Основные возбудители Послеродовый эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80 -90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp. , E. coli, Proteus spp. , Klebsiella spp. , Enterobacter spp. , Bacteroides spp. , Peptostreptococcus spp. , G. vaginalis, C. trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут - 6 нед после родов).
Выбор антимикробных препаратов Как и при ВЗОМТ эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АМП. Основные режимы: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам; линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин). Альтернативные режимы: цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин); фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин); карбапенемы. При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин). Длительность терапии. Лечение можно завершить через 24 -48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита. Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА Проводится при лапаротомическом, лапароскопическом и трансвагинальном доступе, медицинских абортах (в основном у женщин, перенесших ВЗОМТ, гонорею, часто меняющих половых партнеров и во II триместре беременности), при кесаревом сечении. Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы АМП широкого спектра действия в/в за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного промежутка) введение АМП повторяют в/м через 8 и 16 ч после первого введения. Антибиотикопрофилактика снижает риск послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений в среднем на 10 -30%. Однако она не заменяет строгое следование правилам асептики и антисептики, а также качественную хирургическую технику. Выбор антимикробных препаратов Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин 1, 0 -2, 0 г в/в или цефуроксим 1, 5 г в/в, затем, при необходимости, 1, 0 г и 0, 75 г, соответственно, в/м через 8 и 16 ч). Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат 1, 2 г в/в или ампициллин/сульбактам 3, 0 г в/в.
Таблица. Дозы антимикробных препаратов, для лечения инфекций в акушерстве и гинекологии Препарат Доза терапевтическая в/в внутрь Азитромицин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Ванкомицин 1, 0 г каждые 12 ч в/в Гентамицин 5, 0 -6, 0 мг/кг в 1 введение в/м, в/в Доксициклин Имипенем Кларитромицин 0, 25 г каждые 12 ч Клиндамицин 0, 3 -0, 45 г каждые 8 ч 0, 6 -1, 2 г каждые 6 ч в/в, в/м Линкомицин 0, 5 г каждые 8 ч Меропенем Метронидазол Нетилмицин профилактическая, парентерально 1, 0 г однократно 0, 625 г каждые 8 ч 2, 4 г каждые 6 -8 ч в/в 1, 2 г 1, 5 -3, 0 г каждые 6 ч в/в, в/м 3, 0 г 0, 1 г каждые 12 ч в/в 0, 5 г каждые 24 ч в/в 0, 6 -1, 2 г каждые 12 ч в/в, в/м 0, 5 г каждые 6 ч в/в 0, 5 г каждые 8 ч в/в 5, 0 -6, 0 мг/кг в 1 введение в/м, в/в
Спасибо за внимание
Скачать презентацию на тему клинико-фармокологические подходы к выбору антимикробных
препараты органы малого таза.pptx