Презентация курации пациента Пациент Дрожжа А С 27

Презентация курации пациента Пациент: Дрожжа А. С, 27 лет Диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада ВК(+) Выполнила: врач-интерн кафедры госпитальной терапии Мурашова В. Ю.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Дрожжа Александр Сергеевич Дата рождения: 29. 08. 1985 г. р. Место жительства: Санкт-Петербург, Невский р-он, ул. Крыленко 5253. Семейное положение – холост. Место работы: Водитель в ООО «Технопласт» Дата поступления в клинику: 14. 05. 12 г. Диагноз при поступлении: диссеминированный туберкулёз легких в фазе распада ВК(+)

ЖАЛОБЫ На момент поступления предъявлял жалобы на слабость, повышение температуры тела до 37, 5 , сухой кашель, потливость, снижение аппетита, потерю веса в течении нескольких месяцев. На момент осмотра сохраняются жалобы на снижение аппетита, слабость, периодическое повышение температуры тела до 37, 5, умеренный сухой кашель.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ С января 2012 года больной отмечал появление субфебрильной температуры, появляющуюся по вечерам, снижение массы тела , снижение аппетита, повышенную потливость, сухой кашель. По поводу чего не обследовался и лечился симптоматическими препататами. В феврале 2012 года у сестры пациента при проведении профилактической флюрографии был выявлен туберкулез легких. Со слов пациента, туберкулез легких был выявлен и у старшего брата несколько месяцев назад. После чего больному сделана рентгенография грудной клетки, где также подтвердился диагноз туберкулеза легких.

Анамнез заболевания 16 февраля пациент госпитализирован в туберкулезную больницу № 8 г. Павловска, через 2 месяца был выписан за нарушение режима. После выписки больного госпитализировали в противотуберкулезный диспансер г. Пушкина, откуда был выписан через неделю после поступления, по семейным обстоятельствам. 28 апреля больного госпитализировали в городской противотуберкулезный диспансер. За время нахождения в больнице состояние больного стабилизировалось. Получает этиотропную и симптоматическую терапию.

Анамнез жизни (1) Родился в г. Ленинграде 29. 08. 1985 г. окончил 10 классов школы условия жизни в детстве удовлетворительные, в течении последующей жизни хорошие. семейное положение: женат. живет в коммунальной квартире питается регулярно, полноценно работает с 18 лет Профессиональные вредности отрицает перенесенные заболевания: ОРВИ , ОРЗ, Ветряная оспа, краснуха,

Анамнез жизни(2) Аллергологический анамнез: бытовая сенсибилизация-отрицает; пищевая сенсибилизация-отрицает; пыльцевая сенсибилизация-отрицает, эпидермальная сенсибилизация-отрицает. Непереносимость лекарственных средств-отрицает

Анамнез жизни(3) Наследственность: Отец, мать - страдают язвенной болезнью желудка Вредные привычки: курит 2 года, по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет в дозе 100 мл с периодичностью 1 раз в 6 мес. Наркотические средства не употребляет.

Анамнез жизни(4) Эпидемиологический анамнез: переливание крови отрицает гепатит, туберкулез, малярию, вен. заболевания отрицает. инъекции: отрицает с лихорадящими за последние 2 месяца не контактировал, за пределы города не выезжал дисфункции кишечника за последний месяц не было

Опрос по системам и органам Со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, мочевыделительной, опорнодвигательной систем жалоб, при активном расспросе не выявлено

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Во времени и пространстве ориентирован. Менингеальные симптомы: отрицательны. Вид больного: бодрый. Настроение: спокойное. Конституция: нормостеническая. Подкожная клетчатка: развита нормально. Кожа: обычной окраски, очаги де/пигментации не определяются. Рубцов нет. Слизистые оболочки чистые. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа: не увеличена. Зрение: не снижено. Слух: в норме.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 64 удара в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. АД 120/80 мм. рт. ст. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Частота дыхания 18 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненна. Сглаженности, втяжения межреберий нет. Перкуторный тон ясный легочный. Голосовое дрожание не изменено. Аускультация: дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры не определяется. Деформации фаланг и ногтевых пластин по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет.

Система органов пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот: нормального размера, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени не увеличен. Селезёнка не увеличена. Эпигастральная точка безболезненная. Точка желчного пузыря безболезненная. Стул регулярный.

Мочевыделительная система: Поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненное. Отёков нет.

Данные рентгенологического обследования: Rg-архив – инфильтрат, мелкие участки деструкции справа в S 6 и S 1 -2 слева. Диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких в фазе распада. ВК (+).

План обследования: Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Ф-50 RW HBs. Ag anti. HCV исследование мокроты на МБТ (бактериоскопия, ЛЮМ-метод, посев) общий анализ мочи ЭКГ ФВД Консультации: ЛОР-впач, окулист

Лабораторные и инструментальные исследования: Клинический анализ крови лейк Эрит. Hb Тр ом б. п/я с/я эоз базо лимф мон СОЭ 15. 0 5 7, 9 4, 55 192 2, 5 48 5, 5 0, 5 36 7, 5 6 12. 0 7 7, 4 4, 39 249 209 1 49 1 2 39 9 6 14. 0 8 5, 9 4, 5 157 182 51 3 42 4 2 11. 0 9 4, 7 4, 42 150 205 44 3 44 6 5 05. 1 0 6, 4 4, 15 145 214 2 2

Биохимический анализ крови билируб ин АЛТ АСТ Глюкоза СРБ 15. 05. 12 7, 2 19, 3 23, 9 7, 41 0, 42 12. 07. 12 7, 8 22, 2 31, 7 4, 68 14. 08. 12 12, 5 23, 4 27, 8 11. 09. 12 8, 4 21, 8 25, 4 05. 10. 12 12, 0 25, 6 3, 2 4, 67

Лабораторные и инструментальные исследования: 15. 05. 12 Фибриноген- 1, 77 Общий анализ мочи: плотн прозр глюк лейк Эритр 15. 05. 1 1030 2 прозр 0 0 -1 14. 07. 1 1025 2 прозр 0 0 -1 1 -2 14. 08. 1 1015 2 прозр 0 1 -2 0 -1 11. 09. 1 1020 2 прозр 0 1 -2 0 -1 05. 10. 1 1030 2 прозр 0 0 -1

Микроскопические и бактериологические исследования мокроты. 15. 05. 12 КУМ положительн. 2 в 100 + скопление множественной кокковой флоры 13. 08. 12 КУМ не обнаружен. 13. 08. 12 Методом посева мокроты ВК не выявлен. 11. 09. 12 КУМ- положит. ( 2 в 100) 15. 10. 12 Методом посева ВК не выявлена. 15. 10. 12 КУМ положит 3 в 100

21. 05. 12 HBs. Ag отрицат 21. 05. 12 HCV отрицат 16. 05. 12 RW отрицат. 25. 06. 12 ф 50 - отрицат

Рентгенография ОГК: 15. 05. 12 Справа в S VI сохраняется мелкие участки деструкции, слева в S VI-V –очаги. Корни структурны. Увелич. Бронхиальные узлы. 19. 06. 12 -без динамики 23. 07. 12 Справа в S VI на фоне деформированного легкого имеется участок инфильтрации в виде тяжа. Увеличение лимфоузлов. 29. 10. 12 По сравнению с данными от 23. 07. 12 в S VI справа- участок инфильтрации с просветлением. 2. 11. 12 Справа в S VI определяется округлая тонкостенная полость средних размеров – слой 11 см.

Чувствительность ВК: Устойчива к лекарств. : (данные от 22. 03. 12)Стрептомицин, изониазид Чувствительна к лекарств. : Этамбутол, Рифампицин, Канамицин, Рифабутин

RG ОГК на начало заболевания

Динамика туберкулезного процесса:

Июль 2012

Фибробронхоскопия: 17. 05. 12 Заключение: Фибрознорубцовые изменения ВОБ. Справа в 0 стеноз II степени. , в 6 - атрофия слизистой. Локально: Справа. ВОБ подтянут вперед, на передней стенке в зоне устоя-широкая поперечная складка.

Электрокардиография 16. 05. 12 Син. Ритм с ЧСС 70 в мин. Нижнепредсердный ритм. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ вариант нормы

Функция внешнего дыхания 17. 05. 12 Заключение: ЖЕЛ в пределах нормы. Показатели проходимости дыхательных путей в пределах нормы.

Представление о больном: Пациент 27 лет поступил на стационарное лечение в противотуберкулезный диспансер в связи с выявленным в ходе профилактического осмотра дессиминированного туберкулеза легких.

ЛЕЧЕНИЕ 1. 2. Режим: III палатный (полупостельный) Диета: высокобелковая диета (диета с повышенной калорийностью, полным содержанием белков (особенно белков животного происхождения), повышенным содержанием липотропных веществ, кальция, витаминов, физиологическим содержанием углеводов, жиров)

ЛЕЧЕНИЕ 3. Этиотропная терапия: Изониазид 10%-6, 0 в/в капельно до августа, затем в/м (с июня +0, 3 per os) Рифампицин 0, 6 в/в капельно (до июня) Пиразинамид 2, 0 Ципрофлоксацин 4, 0 в/в капельно Протионамид 0, 25 х 2 раза Этамбутол 1, 2 на ночь (с июня) Ремедиа 0, 75 (с августа) Теризидон 0, 15 (с октября) ПАСК 4, 0 х 2 раза ( с октября)

ЛЕЧЕНИЕ 4. Патогенетическая терапия: Натрия тиосульфат 30%-10, 0 в/в струйно N 15 (май) Витамин В 1 5%-2, 0 в/м через день Витамин В 6 5%-2, 0 Карсил 1 таб. х 2 раза ежедневно (сентябрь) Гептрал 1 таб. Х 2 раза (октябрь)