презентация Анестезиологическое обеспечение больных при операциях на аорте

презентация Анестезиологическое обеспечение больных при операциях на аорте и ее ветвях Подготовила Елкина Елена Федоровна

Оперативные вмешательства на сонных артериях Особенности – необходимо временное пережатие сонной артерии. Головной мозг получает питание из противоположной сонной артерии или накладывают шунт на время операции (двухстороннее поражение сонных артерий)

Задача анестезиолога не только создать благоприятные условия для операции, но и защитить мозг от ишемии

Анатомия сонной артерии

мониторинг Обычный + инвазивное измерение АД (возможны резкие колебания АД при манипуляции в зоне каротидного синуса) + ЭЭГ + церебральная оксиметрия (ЦО) + измерение ретроградного давления (РД): измерение давления во внутренней сонной артерии дистальнее места ее пережатия показывает адекватность коллатерального кровотока и необходимость применения шунта +Транскраниальная допплерография (ТКД): определение скорости кровотока по средней мозговой артерии

Церебральная оксиметрия (r. SO 2) Неинвазивный метод оценки регионарной оксигенации головного мозга. Регистрация инфракрасного излучения двумя фотодиодами. Датчик располагают на коже лобной области на границе волосистой части головы. Норма 55 -75%. Уровень ниже 55% - проявление ишемии, выше 75% гиперемия головного мозга.

анестезия Общая (данная категория больных более чувствительна к анестетикам из-за хронической ишемии головного мозга) Региональная (местная инфильтрационная анестезия, блокада поверхностного и глубокого шейного сплетения или перидуральная блокада на уровне С 6 -С 7 или С 7 -Т 1)

Преимущества общей анестезии Надежный контроль проходимости дыхательных путей Возможность контроля и манипуляции уровнем СО 2 в крови (СО 2 мощный церебральный вазодилятатор) Возможность незамедлительного проведения фармакологической защиты мозга с помощью барбитуратов Общий комфорт операции для пациента и хирурга

Недостатки общей анестезии Трудности ранней диагностики церебральной ишемии на этапе выключения кровотока Достоверно большая частота сердечнососудистых нарушений в периоперационном периоде

Преимущества РА Динамический неврологический контроль Меньшая частота использования внутрипросветного шунта Более низкая частота сердечно-сосудистых нарушений в периоперационном периоде Неиспользование интубации и экстубации трахеи Более короткое пребывание больного в отделение интенсивной терапии

Недостатки региональной анестезии Эмоциональный дискомфорт больного Риск недостаточной аналгезии Возможность респираторной депрессии за счет блокады диафрагмального нерва

Проведение регионарной анестезии По методу местной инфильтрационной анестезии, блокады поверхностного и глубокого шейного сплетения, шейная перидуральная блокада на уровне С 6 С 7 или С 7 -Т 1 с введением перидурально 15 мл 0, 5% р-ра бупивакаина. Возможно дополнительное введение 50 -100 мкг фентанила.

Общая анестезия Избегают чрезмерной и тяжелой премедикации с применением бензодиазепинов

индукция Тиопентал натрия (3 -5 мг/кг), пропофол (2, 0 -2, 5 мг/кг) или кетамин (1 -2 мг/кг) Атараналгезия с использованием минимальных доз мидазолама, фентанила и кетамина (0, 5 -1 мг/кг)

Перед пережатием сонной артерии вводится 5000 ед гепарина

Поддержание анестезии Пропофол (4 -12 мг/кг в час) и ингаляция фторотана или изофлурана (0. 5 -1, 0 %) Ингаляционные анестетики вызывают увеличение мозгового кровотока за счет прямого расширения сосудов головного мозга и уменьшение потребления кислорода мозгом на 20 -40% Самый эффективный в этом плане фторотан, на втором месте - изофлуран

Защита мозга Механическая – временный шунт (осложнения – ТЭ, воздушная эмболия, технические трудности) Физиологическая – гипотермия. Снижение t на 1 градус уменьшает ишемию на 7% (громоздкий и длительный метод) Фармакологическая: - фторотан, изофлуран - пропофол тоже снижает потребление кислорода головным мозгом, но клинических данных о его нейролептическом действии недостаточно - верапамил расширяет сосуды головного мозга и снижает процессы перекисного окисления липидов

Послеоперационное ведение Основное внимание уделяют нормализации гемодинамики. Метод выбора для коррекции гипертензии – блокаторы медленных кальциевых каналов, оказывающих положительное влияние на мозговую гемодинамику и профилактику нарушений мозгового кровообращения. Контроль неврологического состояния пациента Контроль по зоны на возможность кровотечения и формирования обширной гематомы

статистика Интраоперационная летальность 0, 46 -1 %. Наиболее серьезные причины летальности – ишемия миокарда и неврологические нарушения (ишемия мозга)

Стентирование сонных артерий – альтернатива каротидной эндарэктомии Миниинвазивность (прокол периферической артерии), уменьшение объема анестезиологического пособия и быстрое восстановление работоспособности

Анестезиологическое пособие при операциях на аорте

Тактика хирурга и анестезиолога зависят от места поражения аорты: восходящий отдел, дуга, торакоабдоминальный отдел аорты

Хирургическое лечение аневризм дуги аорты по настоящее время остается одной из наиболее трудных задач как для хирурга, так и для анестезиолога

Операции на восходящем отделе и дуге аорты требует от анестезиолога ясного понимания принципов искусственного кровообращения, защиты мозга и сердца от ишемии, методов контроля за всеми системами организма, в том числе за свертывающей функцией крови.

Особенность операции на дуге аорты Необходимость искусственного кровообращения Глубокая гипотермия Полная остановка кровообращения во время основного этапа (пережатие и протезирование аорты)

Принцип работы АИК Забор венозной крови из полой вены, ее фильтрация, охлаждение (согревание), оксигенация и нагнетение в артериальное русло больного (обычно бедренная артерия). Таким образом заменяются функции сердца и легких.

Самый сложный вопрос в хирургии дуги аорты – это возможность обеспечения головного мозга кислородом, питательными веществами на время реконструкции. Для этой цели была разработана антеградная перфузия головного мозга (АПГМ). Этот метод позволяет применять не такую глубокую гипотермию, соответсвенно сокращает время искуственного кровообращения.

Для АПГМ проводят канюляцию брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии. Перфузию осуществляют с помощью отдельного роликового насоса со скоростью 10 мл/кг в мин.

гипотермия Защищает клетки мозга от ишемии и гипоксемии. При снижении температуры тела на 1 градус происходит уменьшение потребления кислорода на 7 %. Наиболее безопасный метод – антеградная перфузия головного мозга (АПГМ) с охлаждением больного до ректальной температуры 22 градуса

Подготовка к операции 2 центральных и 2 периферических катетера Запас СЗП, Эр-массы, коллоидных и кристаллоидных растворов Аппарат для быстрого переливания крови

премедикация В предоперационном периоде обязательно проведение гипотензивной и коронаролитической терапии Поддержание АД в предоперационном периоде на уровне 110 -120/80 мм рт. ст.

Вводный наркоз (как при операциях на сонной артерии) Тиопентал натрия, пропофол или кетамин

Поддержание анестезии Кетамин 0, 7 -0, 8 мг/кг в час Фентанил 0, 004 -0, 005 мг/кг в час Пропофол 0, 7 -1, 0 мг/кг в час Изофлуран 0, 5 -1, 0 об%

Ход операции Срединная стернотомия Подключение АИК по схеме «левая общая бедренная артерия – полые вены» Начинают охлаждение не > 1 градуса в минуту Остановка кровообращения Пережатие и рассечение аорты АПГМ (антеградная перфузия головного мозга) Формирование анастомозов Начинают согревание больного

Защита миокарда - Использование фармакокардиоплегии раствором «Консол» для внутрикоронарных перфузий (t 4 градуса) Декстран Инозин Калия хлорид Кальция глюконат Лидокаин Магния сульфат Натрия гидрокарбонат Натрия хлорид

Осложнения послеоперационные Пневмония кровотечение

Анестезия при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты

При операциях на нисходящем отделе аорты применяется однолегочная вентиляция Давление должно быть 25 -27 мм вод. столба, небольшое давление в конце выдоха РЕЕР, ДО обычный 8 -10 мл/кг, ЧД регулируют для обеспечения нормокапнии

Индукция и поддержание анестезии те же Сочетание общей анестезии с местной (эпидуральная анестезия)

особенности Не требуется ИК Не требуется гипотермия

Но во время пережатия аорты резко повышается давление в ее проксимальной части и снижается в дистальной, что может привести к перегрузке ЛЖ и развитию ишемии миокарда, к повышению внутричерепного давления и давления СМЖ (заранее дренируют спино-мозговой канал) В этот момент используют фторотан, изофлуран, нитроглицерин до 2 мг/час, нитропруссид натрия, небольшие дозы бетаадреноблокаторов: эсмолол (брэвиблок)

После медленного снятия зажима – снижается давление в проксимальной части Применяют инфузионную терапию, вазопрессоры (допамин, мезатон)

Можно использовать обходной шунт из левого предсердия в общую бедренную артерию при помощи центрифужного насоса «Bio-medicus» , что защищает внутренние органы, спинной мозг и нижние конечности от ишемии.

В настоящее время развиваются методики эндоваскулярного протезирования аневризмы аорты с помощью имплантируемого стентграфта. Но примерно в 10% случаев отмечается дистальная миграция стентов.

Разрыв аневризмы аорты Очень большая смертность Работают два анестезиолога Интубация в присутствии хирургической бригады (возникает шок) Если длительность операции больше 4 часов, время пережатия аорты больше 75 минут, массивные гемотрансфузии – больше 15 доз Er-массы и интрооперационная олигоурия – неблагоприятный прогноз для исхода операции

Так выглядит стент-графт

Спасибо за внимание! Успехов в работе))