Презентация А Р К- аурулар Джунусов А.

рса уысыны операциядан Құ қ қ ң кейінгі ас ынулары. қ Н рмаханбет лия ұ Ә

Ас азан резекцияларынан кейінгі қ аурулар.

А с азанны хируругиялы анатомиясы ж не қ ң қ ә Афизиологиясы. Ас азан ( қ gastrum ). Хирургиялы т р ыдан ара анда қ ұ ғ қ ғ ас азанны т бі ( қ ң ү fundus ), кардиалды (қ pars cardiaca ), дене ( corpus ventriculi ), пилорикалы ( қ pars pylorica ) б лімдерін ж не пилорикалы зегін (с ө ә қ ө analis pyloricum ) ажыратады. Ас азанны хирургиялы қ ң қ ма ызы бар негізгі ш т рлі бездері болады: ң ү ү 1)фундальді немесе бас бездер, адам ас азанында қ б л бездер саны жа ынан к п болып келеді (35 млн) ұ ғ ө ж не т рт типті жасушалардан ралады: А)Бас ә ө құ жасушалар, олар негізінен I-V пепсиногендерді б ліп ө шы арады. ғ

Б) оршаушы жасушалар, негізгі ызметі т з Қ қ ұ ыш ылын б ліп шы ару, б ларды саны қ қ ө ғ ұ ң 1-миллиард шамасында, ал он екі елі ішекті ойы ң қ жарасында 1, 5-2 есе к бейеді. ө В) осымша жасушалар, б л жасушалар фундальді Қ ұ бездерді дене б лігінде орналасып, мукоидты ң ө секрет б ліп шы арады. ө ғ Г)Аралы жасушалар фундальді бездерді мойын қ ң б лігінде орналасады ж не осымша жасушалар ө ә қ т різді мукоидты секрет б ліп шы арады. ә ө ғ Осымен атар фундальді безлерде, серотонин б ліп қ ө шы аратын, ғ

аргентофильді жасушалар болады. 2)Кардиальді бездер, оларды рамында ң құ бас ж не оршаушы жасушалар болады. ә қ Негізгі ызметі мукоидты секрет б ліп қ ө шы ару. ғ 3)Пилорикалы бездер (3 млн қ шамасында). Олар негізгі реакциялы секрет б ліп шы арады. ө ғ Ас азанны абыр аларына келсек, қ ң қ ғ олар негізінен 3- абаттан ралады қ құ (шырышты, б лшы ет, серозды). ұ қ

ан айналымы. Ас азанды анмен амтамасыз Қ қ қ қ ететін негізгі т рт артерияны атау а болады. Олар: 1) ө ғ ас азанны о ж не сол жа артериялары ( қ ң ң ә қ a. a. gastric sinistera et gastricae dextrae ). 2)Сол ж не о жа ты ас азан-шажыр ай ә ң қ қ қ артериялары ( a. a. gastro-epiploicae sinistrae et gastro-epiploicae dextrae ). Ве н озды ан ас азанны мына к ктамырлары қ қ қ ң ө ар ылы а ады: а)атал ан артериялармен аттас сол қ ғ ғ ж не о жа ты к ктамырлары ( ә ң қ ө v. v. gastric sinistera et gastricae dextrae ), ж не б)ас азанны ыс а ә қ ң қ қ к ктамырлары ( ө v. v. gastric ае brevis ).

Лимфа а у процесі мына лимфа т йіндері ар ылы ғ ү қ теді: а)ас азанны жо ар ы жа ында ас азанны ө қ ң ғ ғ ғ қ ң сол жа артериясы бойында орналас ан лимфа қ қ т йіндері ү ; б)к кбауыр а пасы т сында ы (к кбауыр ө қ қ ұ ғ ө лимфа т йіндері), в)паракардиалды , я ни кардия ү қ ғ т сында орналас ан лимфа т йіндері (алды ы, ұ қ ү ңғ арт ы ж не сол жа ты топтары), г)пилорикалы қ ә қ қ қ т йіндер (ас азаннан т мен, ас азан- й ыбездік, ү қ ө қ ұ қ й ыбезбен он екі елі ішектік топтары), д)бауыр, ұ қ й ыбез бен к кбауыр айма ында орналас ан ұ қ ө ғ қ т йіндер, рса ты (чревные) лимфа бездер тобы. ү құ қ қ Иннервациясы. Ас азанны нервтеріні арасында қ ң ң к птеген хируругиялы ма ызы бар ө қ ң

нерв ба аналары мен талшы тары атарынан о ғ қ қ ң ж не сол жа ты кезбе нервтері ( ә қ n. vagus ) жатады. О ң жа ты кезбе нерві ешті о жа ында орналасады. қ өң ң ң ғ Одан тарайтын кішігірім тарма тар ас азанны кіші қ қ ң иілім ж не кардия айма тарын, ал ірі тарма тары ә қ қ рса ты ба ана (чревный ствол) ж не ас азанны құ қ қ ғ ә қ ң дистальді айма ын иннервациялайды (Латарже ғ тарма ы). Кезбе нервті сол жа ба анасы ешті ғ ң қ ғ өң ң сол жа б йірінде орналасады. Оны ас азан а қ ү ң қ ғ жа ындап жанасатын жерінен кардия айма ына қ ғ арай 3-4 тарма б лінеді, ал ал ан тарма тары қ қ ө қ ғ қ бауыр ж не ас азанныв т менгі б ліктерін ә қ ң ө ө иннервациялайды.

Ас азан резекциясы мен ваготомиядан қ кейінгі синдромдарды жіктелуі ң ( Б. П. Петровский) : — Механикалық бұзылыстар — Органикалық бұзылыстар — Физиологиялық — функцияналдық бұзылыстар

Физиологиялы қ — функцияналдык б зылыстар. ұ — Демпинг синдром. — Гипогликемиялы синдром. қ — Келер ішекті функционалды ң қ синдромы. — Резекциядан кейінгі агастралды астения синдромы. қ

Механикалы қ б зылыстар: ұ – Келер ішекті механикалы синдромы. ң қ • Ішек аралы анастомоздарды қ ң ызметіні б зылуы. қ ң ұ • Анастомозды абынуы. ң қ • Анастомоз тесігіне шырышты абы ты қ қ ң ы ысуы. ғ • Операция жасау техникасында жасал ан ателіктер. ғ қ

Органикалы б зылыстар: қ ұ • Анастомоз н / е ас азан алды ыны қ қ ғ ң пептикалы жарасы. қ • Золлингер — Эллисон синдромы. • Анастомозды тырты талып алыбын ң қ қ згертуі мен тарылуы. ө • Рефлюкс — эзофагит

Демпинг синдромы: Демпинг – тасталу, ла тыру ма ынасын береді. қ ғ Тама абылда аннан кейін пайда болатын қ қ ғ симптомдарды уа тысына арай ң қ қ а)ерте (вазомоторлы) б)кеш (гипогликемиялы ) демпинг-синдром деп қ б леді. ө Этиология. Ерте демпинг-синдромны пайда ң болу себебі, -Бильрот- II. -ба аналы ваготомия ғ пилоропластикамен бірге, -гастроеюноанастомоз, -антрумэктомия ваготомиямен бірге, -ас азан резекциясы, қ -проксималды селективті ваготомия.

Патогенез. Демпинг-синдром к бінесе Бильрот-ө II дісімен ас азан резекциясынан кейін 10-15 ә қ % нау астарда кездеседі. Ас азан резекциясынан қ қ кейінгі анатомиялы згерістерге байланысты қ ө ас орытуды функционалды б зылыстары қ ң қ ұ пайда болады, б ан себеп ас б рын ыдай ұғ ұ ғ лтабар ар ылы тпей тікелей ас азаннан ұ қ ө қ жі ішке ішекке тікелей к п м лшерде т суіне ң ө ө ү байланысты ішектегі осмотикалы ысым қ қ жо арылап, ан арнасында ы плазмалы ғ қ с йы ты ты осмотикалы ысым те ескенше ұ қ қ ң ішек уысына теді. Б л з кезегінде Ц К-ні қ ө ұ ө Қ ң азаюына келеді. ә

Б дан бас а жі ішке ішек ішіндегі ұ қ ң гиперосмолярлы негіз бен абыр аларыны қ қ ғ ң механикалы керілуі вазодилиятация ша ыратын қ қ биологиялы активті заттарды б лінуіне келеді. қ ң ө ә Ц К-ні азаюы, вазоактивті заттарды б лінуі ж не Қ ң ң ө ә жі ішке ішекті керілуі вазомоторлы ж не ң ң қ ә диспепсиялы к рініске келетін фактор. Осыны қ ө ә ң н тиежесінде ас азан-ішек жолдарында ы ан ә қ ғ қ айналымны жо арылауы, гиповолемия, А -ны ң ғ ҚҚ ң т мендеуі, гематокритті суі, ішекті моторлы ө ң функциясыны жо арылауы пайда болады. ң ғ

Ерте демпинг-синдромны ң –ж рек-тамырлы , ас азан-ішектік ү қ қ симптомдармен сипатталады. Біріншісі, нау ас тама тан со ж рек со ысыны қ қ ң ү ғ ң к шеюі, тер басу, ентігу, гиперемия, жалпы ү лсіздік, бас айналу кейде ж рек ма ыны ә ү ң ң ауырсынуы болады, тахикардия, гипотония болады. Екіншісі, ж рек айну, су, эпигастралды ү құ айма та ауырлы сезімі, диарея. Б л қ қ ұ симптомдарды барлы ы тама тан со ң ғ қ ң 10-15мин со пайда болады, сіресе ң ә рамында т тті ж не с т та амдары құ ә ә ү ғ болса.

Демпинг синдром д режесі: ә І — Же іл д режесі: С т ос ан н ң ә ү қ қ / е к мірсулары ө к п тама ішкеннен со ө қ ң 10-15мин ткенде ө нау асты басы айналып лсіздік пайда қ ң ә болады, ло сып с ысы келеді. қ құ қ Ps 10-15 ке жылдамдайды. AD 10-15ке т мендейді. А М ө Қ 200-300мл азаяды. Кіші д ретпен адреналин ә мен норадреналин 2-3 есе к бейеді. Дене ө салма ы ғ 5 кг т мендейді, ж мыс а абілеті ө ұ қ қ са талады. қ ІІ — Орта ы д режесі: ңғ ә 20-40мин бас айналу ж рек т сы ауыр аны сезіледі, іш ту ж не ү ұ ғ ө ә атты терлеу болады. Б л д режесінде ішкен қ ұ ә

та ам т ріне байланыссыз, ғ ү Ps 20-30 ке жылдамдайды. AD 15-20ке т мендейді. А М ө Қ 300-500мл азаяды. Кіші д ретпен адреналин мен ә норадреналин 3-5 есе к бейеді. анда серотонин ө Қ 1, 5-2 есе артады. Дене салма ы ғ 5 -10 кг т мендейді, ө ж мыс а абілеті азаяды. ұ қ қ ІІІ — Ауыр д режесі: Ауру ішкен тама ты т ріне ж не ә қ ң ү ә м лшеріне байланыссыз ө 1 са созылатын толы су, ғ қ талу ж не іш тумен бай алады. ә ө қ Ps 20-30ке жылдамдайды. AD 20-30ке т мендейді, А М 500 ө Қ мл азаяды. анда серотонин Қ 2-3 ж не оданда к п есе ә ө артады. Дене салма ы 10кг т мендейді, ж мыс а ғ ө ұ қ абілеті жо алады. қ ғ

Диагностикасы: Ол шін нау асты т регелдіріп, с гіү қ ү үң (зонд) ар ылы қ 150мл. 50% глюкоза ерітіндісін жіберу керек ( демпинг синдром сынамасы). Консервативті ем: алдын алу ма сатында нау ас а тама тан қ қ 20-30мин б рын ұ 30-40мл. 0, 25-0, 5% новокаин ер ітіндісін немесе 0, 5г. анестезинді; ж йкесіні озуын басу шін валериан, элениум, ү ң қ ү триоксазин, беллоид, белласпон д рілерін береді. ә резекциядан кейін с лді азды ынан ас орытуды ө ң ғ қ жа сарту ма сатында тама алдында т з ыш ылы мен қ қ қ ұ қ қ пепсин, 1 ас асы пен ас азан с лін, 1г панкреатин беріп, қ қ қ ө 1 д гелек абоминді тама пен бірге беру. анда ы серотонинді өң қ Қ ғ азайту шін Дезерил (1мл немесе 0, 5мг)тама ішерден 10мин ү қ б рын, резерпин мен исмелин ұ 0, 25мг. К ніне ү 1-2 рет.

Демпинг-синдромда жасалатын операциялар: Ас азан-ішек анастомозыны ке іген тесігін 2, 2 — 2, 5 см-ге қ ң ң дейін тарылту. Ащы ішекке иынды салып реконструкциялау айта ру. қ қ құ То ішектен иынды салып айта ру. қ қ қ құ Бильрот-ІІ операциясыны орнына реконструктивті т рде ң ү Бильрот-І операциясын жаса ан д рыс, немесе ғ ұ Е. И. Захаровты т сілі бойынша ащы ішекті бір б лігін иып ң ә ң ө қ алып, ас азанны алды т ылы мен лтабарды арасына қ ң қ қ ұқ ұ ң жал ау ретінде пайдалану керек. ғжал ау ретінде пайдалану керек. ғ Ваготомия Ащы ішекті алды ы б ліктерін денервациялау ң ңғ өАщы ішекті алды ы б ліктерін денервациялау ң ңғ ө ж йкесіздендіру үж йкесіздендіруү

Гипогликемиялы синдром. қ Ас азан резекциясын немесе гастроэктомиядан кейін қ тама ішкеннен қ 1, 5-3 са аттан со немесе ауыр ғ ң салма ты ж мыстардан кейін стама сия ты ауру қ ұ ұ қ пайда болады. Ол анда ы антты қ ғ қ ң — глюкозаны ң азаюына байланысты (60-70мг%). Нау ас тез қ шаршайды, лсізденеді, басы ауырады, артериялы ә қ ан ысымы азаяды, ас а т беті ашылады, кейде қ қ қ ә есінен айырылады. Осы уа ытта тама ішсе немесе қ қ т тті та амдар жесе, жо арыда айтыл ан белгілер ә ғ ғ ғ жо алады. Демпинг синдромынан негізгі ғ айырмашылы ы осы. ғ Ауырлы ына байланысты шке ғ ү б лінеді: ө

І-д режесі — нау ас тама тан аннан ә қ қ ғ 2-2, 5 са аттан со ауруы стап, жетісіне ғ ң ұ 2-3рет бай алады. қ ІІ -д режесі стамасы жетісіне 2-3рет стайды. ә ұ ұ Нау ас б ан м н беріп, жиі тама танып, қ ұғ ә қ аурудан алдын ала са танады. қ ІІІ д режесі ауру к нде стайды, стамалы ә ү ұ ұ нау ас те жиі тама танып, е бек ету абілетінен қ ө қ ң қ айырылады.

Келер ішекті функционалды синдромың қ. Б л ауру операциялы техниканы ұ қ ң жетіспеушілігінен, жабыспалы процесті дамуыны ң ң салдарынан пайда болады. Ішекті келер иірімінде ң эвакуациялы ызметі то тап алады немесе қ қ иындайды. қ Эпигастрияда сіресе оны о жа ына арай ә ң ң ғ қ бір ауыр н рсе т р андай сезіледі ж не ішті ә ұ ғ ә ң ауыр аны пайда болады. Таза тінде ішкен та ам ғ ө ғ аралас тті сы пайда болады. судан кейін ө құ қ Құ жа дайы жа сар андай болады. ғ қ ғ Ауырлы ына байланысты шке ғ ү б лінеді: ө -Же іл д режесі ң ә -Орташа д режесі ә -Ауыр дережесі

Резекциядан кейінгі агастралды астения қ синдромы. Б л ауру резекциядан кейін аз азан, бауыр ж не ұ қ ә й ы безіні ас орытуы б зылады. Та ам ұ қ ң қ ұ ғ то тамастан, тікелей ащы ішекке барып т седі. қ ү Ас азанны , лтабарды ж не ащы ішекті қ ң ұ ң ә ң шырышты абы тарында сему болады. қ қ Патогенезі: Ас азанны бос, байланыспа ан т з қ ң ғ ұ ыш ылыны те азаюынан ас орыту процесі қ қ ң ө қ т мендеп, ас азан ішек жолына т скен ө қ ү бактерияларды жою абілеті азаяды. Б л к шті қ ұ ү вирулентті бактериялар т ріні суіне ж не ү ң ө ә ултабар, т абы, й ы безі абынуына акеп ө қ ұ қ қ со ады. ғ

Организмде витамин жетіспеушілігі бай алады. Ас азаннан ас ашішекке т з қ қ ұ ыш ылымен орытылмай т седі. қ қ қ ү лтабарды ас орыту а атыспауы т Ұ ң қ ғ қ ө абымен й ы безі ж мыстарын б зады. қ ұ ұ Осыны б рі адам денесінде а уыз, май, ң ә қ оттегі ж не витаминдер алмасу ә б зылысыны те ауыр т ріне алып келеді. ұ ң ө ү

Клиникасы: лсіздікӘ Ісіну Ары тау қ Іш ту к ніне ө ү 5-6 рет Н кте т різді б ртпелер ж не экземалар. ү ә ө ә Емі: Консервативті: Суйы тармен ан ю ж не денедегі абыну қ қ құ ә қ процестеріне арсы д рілер жібереді. Емні н тижелілігі та ам қ ә ң ә ғ абылдау режимін на ты стау а байланысты. қ қ ұ ғабылдау режимін на ты стау а байланысты. қ қ ұ ғ Оперативті: айта ру операциялар жасалады. Негізгі Қ құ ма саты ас орыту а ЛТАБАРДЫ айта растыру, ал ан қ қ ғ Ұ қ құ қ ғ ас азан б лімін ке ейту ж не ішекке ас азаннан асты қ ө ң ә қ ңас азан б лімін ке ейту ж не ішекке ас азаннан асты қ ө ң ә қ ң біртіндеп жайлап т суін амтамасыз ү қбіртіндеп жайлап т суін амтамасызү қ ету.

Гастроэзофагальды рефлюкс. қ М ндай ас ыну ас азан ішіндегі затты айта т суінен ұ қ қ ң қ ү болады. Оны себебі ас азан резекциясынан кейін ң қ еш пен ас азан аралы ыспа ты созылып, өң қ қ ң лсіреп, ас азанда ы ыш ыл заттарды ешке ә қ ғ қ қ ң өң т суіне байланысты. Ондай жа дайда ешті ү ғ өң ң абынуы басталады. Жай абынудан басталып, қ қ жаралы абыну а кеп со ады. қ ғ ә ғ Ша ымы: ғ т с астыны к йген сия ты ауырсынуы, ө ң ү қ сіресе т менгі ә ө 1 / 3нен басталып жо ары тарайтыны ғ ж не ауыздан к п сілекей а уы. Е кейгенде ауырсыну ә ө ғ ң к шейеді. Тама тан со 1-2са ү қ ң ткеннен кейін адамды ғ ө мазалайтын ыжыл пайда болады. қ Оны басу шін ү нау ас су ішеді немесе та ам абылдайды. қ ғ қ Біра б л қ ұ к мектеспейді. те жиі кездесетін белгі гипохромды ө Ө қ анемия. Б л ешті ұ өң ң

шырышты абатынан ан кетуінен болады. абыну а қ қ Қ ғ байланысты ешті тарылуыда бай алады. өң ң қ Диагностика: Рентген, Эзофагогастроскопия. Емі: Жиі консервативті ас абылдауды режимін стау. қ ұ йы та ан кезде жасты ын биіктету. Д рімен емдеу Ұ қ ғ ғ ә еште пайда бол ан жара а байланысты. өң ғ ғ Оперативті емі: негізгі міндеті Гисс б рышын ұ алпына келтіру. Ол ас азан т біне қ қ ү эзофагофундопликация операциясы жасалады. Анастомозды пептикалы ойы жарасы, ң қ қ резекциялан ан ас азан ауруы ішінде е ауыр ғ қ ң тетін т рі болып саналады, кездесу ө ү жиілігі -0, 5-5%-дан аспайды. Гастроэнтеростомиялардан

кей і н 4-6%дай, ас азан резекциясынан кейін қ -1%дай. Ас азан резекциясынан кейінде ніп қ ө шы атын т зды ыш ылды ащы ішек шырышты ғ ұ қ қ ң абатына тигізетін зиянды серіні салдарынан қ ә ң пептикалы ойы жара пайда болады. қ қ Пайда болу себептері: Операциялы техникалы ателіктер: ас азанны қ қ ң антральды б ліміні жартысын алып тастап кету, ө ң м ндай жа дайда ваготомиясыз тым тиімді ұ ғ жасал ан ас азан резекциясында ас азан а ғ қ қ ғ с ндіру резекциясын жаса анда кездеседі. ө ғ Ульцерогендік аденомалар болса, (Эллисон-Золлингер синдромы).

Ас азан с ліні зиянды серіне ащы ішекті шырышты қ ө ң ә ң абатыны ор айтын асиетіні т мендеуі қ ң қ ғ қ ң ө. Клиникасы: рса ты атты ауырсынуы жиі те құ қ ң қ ө ата болады. Сол жа абыр а астынтында қ ң қ қ ғ орналасады. Кеуде уысы сол жа ы ж не ар а а қ ғ ә қ ғ иррадиация береді. Б л ауру а ілесе кететін ұ ғ рефлюкс эзофагитті салдарынан ас азанны ң қ ң ыжылдауы жиі болады. Адам те ары болады. қ ө қ Тама ішуден аш а тайды себебі ауырады. қ қ Диагностикасы: е тиімдісі ң Фиброгастродуаденоскопия(анастомоз жа дайын ғ к реміз, келер ж не кетер ішек андай екенін к ресіз, ө ә қ ө биопсия аламыз, жара т рін аны тау а болады). ү қ ғ

Ас азан а жасалатын реканструктивті қ ғ операциялар.

Золлингер — Эллисон синдромы. те тез арада ойы жаралы диатез, ас азан Ө қ қ с ліні гиперсекрециясымен, айта ө ң қ — айталан ыш, қ ғ емге к нбейтін й ы безіні аралшы ында ы ө ұ қ ң қғ ғ ісігі бар ауру. Ас азанда ы ысымны , антральды қ ғ қ ң б лімдегі ө ph- ты , анда ы кальцийді ң қ ғ ң жо арылаулары гастринны мол т зілуін ғ ң ү белсендіреді. Морфологиясы: ас азанны шырышты қ ң абатында кішкене ана капсуламен шектелген, қ ғ д гелектеу, б рша а сас, а , сары, ызыл өң ұ ққ ұқ қ қ б рыл т сті гастриномалар орналасады. ұ ү 0, 3-10см к лемде. ө Микроскопиясы: ортада орналас ан ядролары қ

бар бірнеше абыр алы жасушалардан т рады, қ ғ ұ протоплазмасында к птеген базофильді ө гранулалар бар. Клиникасы: ас азанмен лтабар ойы жараларына қ ұ қ сас, эпигастрийде те атты ауру сезімі, су, азу, жиі ұқ ө қ құ эзофагитпен к рінеді. Тама тан аннан со аурсыну ө қ ғ ң басылады. Т улігіне 7-15рет диарея, ал кейбірінде аса ә жо ары ас азан ж не ішек секрециясы болсада ойы ғ қ ә қ жара болмауы м мкин. ү Диагностика: Ас азан секрециясы т гі уа ытта 12 қ үң қ са атта -250мл сау адамда, ойы жарасы бар адамда ғ қ -1000мл, ал Золлингер — Эллисон ауруында-2500мл, кейде 4000-8000мл жетеді.

Емі: 80% жа дайда гастрэктомия олданады. ғ қ Болжамы: ас азанны қ ң 2 / 3 б лігіналып таста анда 18% ө ғ нау астар 5жыл. қ Субтотальды резекциядан 27%. Бір ана гастрином ж не ас азан резекциясы ғ ә қ жасал андарды 60-64%. ғ ң Гастрэктомиядан 73%, егер гастрэктомия бірден орындалса 87%.

Хирургиялы емқ гастрэктомияда ы анастомоз т рлері ғ ү Горизонталды еш өң ішщек анастомозы Орру–Ханту-Накаяме Бойынша анастомоз Мак. Ниру ж не Пэку ә бойынша анастомоз

Гиляровоич анастомозы Сапожков-Юдин анастомзы

олданыл ан дебиеттер: Қ ғ ә 1 )“ Госпиталды хирургия қ ”- . . Ғ Қ Сапарова. Ж. Б. Бижанова. 2) “ Хирургия ”- Б. Д. Нурахманов. , А. С Ибадильдин. , М. Н. Намазбеков. , 3) “ Хирургиялы аурулар қ ”- М. Н. Кузина. 4 ) “ Госпитальная хирургия ”- М. А. Игнашова, Н. В. Путова 5 ) WWW. GOOGLE. RU