Пресбиопия. Диагностика. Методы коррекции. | Subject | Date | Business Use Only Самойлюк Татьяна. 2013. a Novartis company
Пресбиопия (presbyopia, от греч. presbys — старый и opsis — зрение) - постепенное, естественное, обусловленное возрастом, необратимое снижение аккомодационной способности глаза, при котором ближайшая точка ясного зрения удаляется от глаза и неудобно или даже невозможно выполнение зрительной работы на близком расстоянии без коррекции. 3 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия. Когда? • • 40 – 45 лет Жаркий климат Люди с короткими руками Гиперметропия 4 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия Современный мир предъявляет высокие требования к здоровью человека, и в первую очередь к зрению. Для выполнения качественной и быстрой интеллектуальной работы специалист должен не только иметь хорошую остроту зрения, но и удовлетворительную зрительную работоспособность, которая зависит от качества, поступающего в головной мозг изображения. 5 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия К 2020 году количество пресбиопов увеличится до 2, 3 млрд. чел. Прогноз Австралийского Университета Нового Южного Уэльса Пресбиопы – наиболее ценная часть общества. В свои 40 -50 лет они имеют образование, опыт работы, сложившуюся систему ценностей, и при этом активны и дееспособны. Функциональная полноценность пресбиопов должна быть объектом особого внимания здравоохранения в целом и офтальмологии в частности. 6 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия • В настоящее время наблюдается ежегодный прирост людей, возраст которых превышает 45 лет. • Увеличение продолжительности жизни. Средний возраст населения • 1971 год – 34, 1 года • 2002 год – 38, 2 года • 2031 год – 43, 3 года • Продление работоспособного возраста • Коррекция пресбиопии занимает все большее место в работе офтальмолога 7 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия Медико-социальная значимость восстановительной коррекции зрения при пресбиопии не вызывает сомнений, учитывая высокую частоту данного вида патологии у лиц трудоспособного возраста от 40 лет и старше. Неслучайно арсенал оптических, лазерных и хирургических методов коррекции пресбиопии расширяется с каждым годом. Однако вопросам выбора конкретного метода коррекции пресбиопии с учетом её клинической формы и оптико-функционального состояния преломляющих структур глаза уделяется недостаточное внимание 8 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия: уплотнение и рост хрусталика 49 лет 25 лет S. A. Strenk, L. M. Strenk, 2009 9 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия и глаукома • Между аккомодацией и гидродинамикой глаза существует тесная взаимосвязь, имеющая непосредственное влияние на регуляцию офтальмотонуса. • Инволюционные состояния аккомодационного аппарата могут иметь отношение к патогенезу первичной глаукомы, поскольку развитие глаукомы часто по времени совпадает с появлением пресбиопии. (А. П. Нестеров 1997, 1999 г). • 40 -45 лет первичной открытоугольной глаукомой страдает 0, 1% населения • 50 -60 лет - 1, 5% - 2%, • 75 лет и старше - около 10% 10 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия и глаукома • Снижение аккомодационной активности глаза, бездеятельность ЦМ, ухудшают кровообращение в переднем сегменте глаза. • С аккомодацией напрямую связан механизм перемещения внутриглазной жидкости в камерах глаз. Сокращаясь, ЦМ запускает механизм аккомодации, а также действует как насос, прокачивая жидкость по увеосклеральному пути. 11 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия и глаукома Флюктуация аккомодации - постоянная смена напряжения аккомодации вдаль и вблизь, обеспечивает активный компонент перемещения жидкости по камерам глаза в направлении от орбикулярного пространства до угла передней камеры. На медикаментозной модели напряжения аккомодации вблизи (напряжении цилиарной мышцы) было отмечено существенное сужение, а в некоторых случаях и "смыкание" супрацилиарного пространства, что свидетельствует об уменьшении оттока по увеосклеральному пути. При дезаккомодации - аккомодация вдаль (расслабление цилиарной мышцы) , наоборот, регистрируется расширение просвета СЦП, а, следовательно, имеет место увеличение оттока по этому пути. указывает на наличие активной регуляции увеосклерального оттока в зависимости от тонуса цилиарной мышцы в разные фазы аккомодации Accomodation and eye hydrodynamics V. V. Strahov, A. Yu. Suslova, M. A. Buzykin Yaroslavl State Medical Academy 12 | Subject | Date | Business Use Only
Зрительная утомляемость или астенопия ОБЩИЕ СИМПТОМЫ § § Головная боль Боль в шее § Головокружение § Трудности при концентрации 13 | Subject | Date | Business Use Only ГЛАЗНЫЕ ИЛИ ЗРИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ § § § Боль в глазах Сухость глаз Тяжесть в веках Боль во лбу Подергивание век Расплывчатость изображения
Пресбиопия и качество жизни Низкая острота зрения вблизи намного более существенно снижает качество жизни, чем снижение зрения вдаль Bekibele CO, Gureje O. Impact of self-reported visual impairment on quality of life in the Ibadan study of ageing. Br J Ophthalmol. 2008 May; 92(5): 612 -5. 14 | Subject | Date | Business Use Only
Коррекция пресбиопии § Очковая коррекция § Контактная коррекция § Рефракционная хирургия Очки по-прежнему остаются самым распространенным, эффективным и доступным средством преодоления проблем пресбиопии 15 | Subject | Date | Business Use Only
Коррекция пресбиопии § Очковая коррекция: Очки для чтения; Моновижн; Бифокальная; Мультифокальная; § Контактная коррекция: Моновижн; Усовершенствованная моновижн; Модифицированный моновижн; Мультифокальная; 16 | Subject | Date | Business Use Only
Коррекция пресбиопии Задачи: - выбор оптимальной аддидации (добавки для близи, Add); - выбор оптимального способа компенсации с учетом зрительных потребностей пациента и его ожиданий от коррекции. 17 | Subject | Date | Business Use Only
Коррекция пресбиопии Выбор аддидации: - при двух открытых глазах; - после объективного и тщательного субъективного исследования рефракции для дали; - с учетом требуемого рабочего расстояния для близи; - с использованием не менее двух способов определения требуемой величины аддидации; - после определения оптимальной аддидации, независимо от ее величины, требуется пробное ношение очков 18 | Subject | Date | Business Use Only
Монокулярная субъективная рефракция • Полностью корригировать аметропию до максимальной остроты зрения. • Недокоррекция гиперметропии или гиперкоррекция миопии приведут к завышению величины аддидации. 19 | Subject | Date | Business Use Only
Бинокулярный баланс • Обеспечить хорошее бинокулярное зрение • Уточняем сферический компонент для выравнивания аккомодационных усилий (исключить астенопию из-за нестабильности аккомодации – изображения на сетчатке обоих глаз должны фокусироваться одинаково) • Разобщить оба глаза - поочередное прикрытие глаз • Бинокулярное затуманивание линзами +0. 50 D • Сравнить изображение • Выровняйте зрение обоих глаз (по +0. 25 D на лучше видящий) • Предпочтение ведущему глазу. • Убрать +0. 50 D с обоих глаз, создать условия полной бинокулярности. 20 | Subject | Date | Business Use Only
ВЫБОР АДДИДАЦИИ o По возрасту и рабочей дистанции o Амплитуда аккомодации o Отрицательная и положительная относительная аккомодация o Бинокулярный кросс-цилиндр 21 | Subject | Date | Business Use Only
ВЫБОР АДДИДАЦИИ По возрасту и рабочему расстоянию q Расстояние для чтения 33 – 50 см q Экран монитора 50 – 100 см q Меньше 33 см (хобби, инструкции к медикаментам) Возраст (лет) 33 см 40 см 50 – 60 см 45 1. 25 0. 75 0. 50 50 1. 75 1. 25 1. 00 55 2. 25 1. 75 1. 50 ≥ 60 2. 50 2. 00 1. 75 22 | Subject | Date | Business Use Only
Определение аддидации • Считается, что комфортное зрение вблизи возможно, когда количество задействованной аккомодации - меньше чем половина полной амплитуды аккомодации. • Начало пресбиопии обычно ожидается в возрасте 40 лет или немного позже, потому что амплитуда аккомодации имеет тенденцию к уменьшению ниже 5. 00 D, а аккомодация, требуемая для обычного рабочего расстояние 40 см, является 2. 50 D. 23 | Subject | Date | Business Use Only
Определение аддидации • Амплитуда аккомодации • Add = предполагаемое рабочее расстояние в диоптриях – ½ амплитуды аккомодации в диоптриях. Пример: q Пациент 50 лет q Амплитуда аккомодации = 3. 50 D q Рабочее расстояние 33 см = 3. 00 D q Предполагаемая аdd = 3. 00 - ½(3. 50) = 1. 25 D 24 | Subject | Date | Business Use Only
Коррекция для близи (Add) As=1/xnw Add = As -AA/2 • • • Пример 1. AA = 3, 0 dptr xnw= 0, 4 m т. , As= 2, 5 dptr Add = 2, 5 -1, 5 = 1, 0 dptr 25 | Subject | Date | Business Use Only Пример 2. AA = 3, 0 dptr xnw= 0, 33 m As= 3, 0 dptr Add = 3, 0 – 1, 5 = 1, 5 dptr Пример3. AA = 1, 0 dptr xnw= 0, 4 m As= 2, 5 dptr Add = 2, 5 – 0, 5 = 2, 0 dptr
Амплитуда аккомодации • Аккомодацию измеряют в диоптриях и величина обратно пропорциональна расстоянию до объекта • A=100/d • Расстояние между ближайшей и дальнейшей точкой ясного видения в диоптриях , называется объемом абсолютной аккомодации. A=PR - PP • Можно считать, что положение дальнейшей точки в диоптриях соответствует рефракции глаза A=R - PP • R – рефракция глаза • PP – ближайшая точка ясного видения 26 | Subject | Date | Business Use Only
Амплитуда аккомодации Аккомодацию можно исследовать с помощью приборов аккомодометров (АКА-01) и проксиметров. 27 | Subject | Date | Business Use Only
Амплитуда аккомодации Метод Дондерса (pushup) – выполняется монокулярно, коррекция максимальная, освещение 40 Вт, текст приближается к глазу до устойчивого затуманивания. Отмечается расстояние. Тест может проводится монокулярно или бинокулярно, хотя общее клиническое предпочтение отдается последнему Минусовые линзы - выполняется монокулярно, коррекция максимальная, освещение 40 Вт, текст на расстоянии 40 см, добавляется минусовая линза до устойчивого затуманивания. (например: затуманивание с -4. 0, значит амплитуда 6. 5 D). Возможные ошибки в этом методе связаны с уменьшением размера изображения и игнорированием конвергентно-аккомодационной части аккомодационного рефлекса. 28 | Subject | Date | Business Use Only
Субъективные методы измерения аккомодационного ответа 1. 2. 3. 4. Тест представляет ряд скрещенных горизонтальных и вертикальных линий, образующих решетку или два поля с горизонтальными и вертикальными линиями. Метод заключается в моно или бинокулярной фиксации пациентом решетки на расстоянии 40 см через кросс-цилиндры в условиях слабого освещения ( для уменьшения миоза, уменьшения глубины фокуса). Кросс-цилиндр 0, 5 D приставляется к глазу таким образом, чтобы минусовой цилиндр был ориентирован вертикально Исследование проводится с привычной рефракцией. Предполагается, что пациент видит лучше горизонтальные полосы решетки 33 | Subject | Date | Business Use Only
Субъективные методы измерения аккомодационного ответа • Начинают добавлять «+» линзы по 0. 25 Д. «+» , которая даст одинаковую четкость ( или предыдущее значение линзы с которой вертикальные полосы станут четче) – покажет значение аккомодационного ответа (задержку) Вывод : Аккомодационный ответ снижен – ослабление аккомодации 34 | Subject | Date | Business Use Only
Определение окончательной аккомодации • • • Светлая комната Регулируем пробную оправу для близи Ставим предварительную add с коррекцией для дали в пробную оправу Пациент держит текст на привычной дистанции для чтения Ставим sph -0, 25 бинокулярно. И спрашиваем: лучше, так же или хуже. Если видит лучше добавляем по sph – 0, 25 пока не улучшается = финальная add Если хуже, не добавляем sph - 0, 25, а переходим к следующему этапу. Добавляем sph +0, 25 бинокулярно. И спрашиваем: лучше, так же или хуже Если видит лучше добавляем по +0, 25 до четкого видения = финальная add Если так же или хуже, не добавляем +0, 25, это финальная add 35 | Subject | Date | Business Use Only
Проверка коррекции зоны для близи. • - проверить на красно-зеленом тесте. Если более четко видны буквы на зеленом фоне, а буквы на красном фоне более расплывчаты, то вероятно, что гиперметропия слабо корригирована. • - проверка с помощью линз: • - перед линзами для коррекции для близи поставить линзы с рефракцией - 1. 0 дптр. Если пациент может читать маленькие буквы, пусть даже с трудом, это означает, что аддидация слишком высокая. • - с помощью теста с мишенью Гельмгольца 36 | Subject | Date | Business Use Only
Дуохромный тест 1. Четче на красном фоне, средняя точка фокусных расстояний находится впереди сетчатки, для коррекции необходима «-» линза (гиперкоррекция гиперметропии или гипокоррекция миопии) 2. Лучше на зеленом фоне, средняя точка фокусных расстояний находится за сетчаткой, требуется «+» линза (гипокоррекция гиперметропии или гиперкоррекция миопии) 3. Если хорошо на обоих фонах, коррекция подобрана правильно на этом тестовом расстоянии. 37 | Subject | Date | Business Use Only
Гиперкорреция • Пациенты имеют тенденцию адаптироваться к гиперкоррекции плюсовой линзой. • Например, если пациенту выписан слишком большой плюс, он получает не только возможность четкого зрения на близких дистанциях, но и привыкает к увеличению, которое дает дополнительная плюсовая линза. Это дополнительное увеличение становится необходимым для пациента и при уменьшении гиперкоррекции может вызывать жалобы на затуманивание даже при том, что 100% зрение достигнуто. • Необходимо помнить, что аддидация должна быть соотнесена с амплитудой аккомодации ( аддидация не должна превышать половину амплитуды аккомодации) 38 | Subject | Date | Business Use Only
Кросс цилиндры (СС) для близи - процедура Монокулярная субъективная рефракция Бинокулярный баланс Расчет аддидации Начальная аддидация – использование СС Проверка аддидации 39 | Subject | Date | Business Use Only
Аккомодация определяется как процесс при котором хрусталик изменяет свою фокальную длину в ответ на изменение вергенции лучей света. Без аккомодации Аккомодация +3, 00 dptr 40 | Subject | Date | Business Use Only Аккомодация Более выпуклая передняя поверхность хрусталика)
Процедура • • • Баланс зрения для дали Бинокулярно для 40 см или рабочей дистанции Темное освещение CC +/- 0, 50 Расчет Адд +1, 00 D Проверка четкости зрения и фории вблизи с выбранной аддидацией • +/- затуманивание с Адд, моно и бинокулярно 41 | Subject | Date | Business Use Only
Кросс-цилиндр • • Пример: Sph +0. 50 Cyl -1. 00 => +/-0. 50 Ось минусового цилиндра обозначается красными точками +0. 50 -0. 50 42 | Subject | Date | Business Use Only +0. 50 -0. 50
Эмметроп или корригированный амметроп Rx 43 | Subject | Date | Business Use Only
Эмметроп или корригированный амметроп с СС Размещаем перед обоими глазами кросс-цилиндр +/0, 5 D отрицательной осью на 90º. Пациент смотрит с расстояния 40 см на фигуру креста. +0. 50 -0. 50 44 | Subject | Date | Business Use Only Rx + CC
Пресбиоп Необходимая Add Rx 45 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиоп+ Addрассчитанная + затуманивание + 46 | Subject | Date | Business Use Only Rx + Add рассчитанная + 1, 0 dptr
Пресбиоп+ Addрассчитанная + затуманивание + R + Add + 1, 0 dptr + CC 47 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиоп+ Addрассчитанная + растуманивание Добавляем отрицательные линзы с шагом 0, 25 D пока горизонтальные и вертикальные линии не станут видны одинаково четко + - R + Addwyl + 1, 0 dptr + CC 48 | Subject | Date | Business Use Only +x(-0, 25)
Пресбиоп+ Add + - R + Add 49 | Subject | Date | Business Use Only
Пресбиопия с вторичной недостаточностью конвергенции • Уменьшение аккомодации с возрастом, сочетается с уменьшением аккомодационной конвергенции, приводя к сдвигу мышечного баланса в сторону экзофории, в некоторых случаях, даже на грани диплопии. • Плюсовая коррекция не может уменьшить экзофорию. Т. к не стимулирует аккомодацию. • К счастью, много пациентов с пресбиопией, имеющих значительную экзофорию вблизи также имеют достаточные резервы фузионной конвергенции, чтобы компенсировать недостаток аккомодационной конвергенции. • Интересно отметить, что много пациентов с пресбиопией поддерживают комфортное зрение вблизи с такими низкими показателями резервов фузионной конвергенции, с которыми не пресбиоп испытывал бы значительную астенопию 50 | Subject | Date | Business Use Only
• При мышечной астенопии, диплопии на фоне значительной экзофории единственным методом является назначение BI призм (минимальной силы достаточной для длительной комфортной работы вблизи) 51 | Subject | Date | Business Use Only
Рынок мультифокальных контактных линз пока недостаточно развит Мультифокальные контакные линзы занимают только 5% от рынка линз плановой замены в Европе Потенциальная популяция пресбиопов в Европе 1 Рынок мягких контактных линз 52 | Subject | Date | Business Use Only 2 1. Presbyopic potential : 2008 population > 38 y in UK, G, It & Fr vs Total population 2. GFK Figures M/A 2008 – 5 countries : UK, Fr, G, It & Sp
Уровень дроп-аут при развитии пресбиопии Использование КЛ значительно после 44 когда необходимость в коррекции зрения Максимальный уровень отказов приходится на возраст развития пресбиопии 53 | Subject | Date | Business Use Only
Удержание начальных пресбиопов необходимо для снижения количества дроп аутов Ув ели чен ие др оп аут ов -2. 3 млн носителей КЛ 54 | Subject | Date | Business Use Only
Начальные пресбиопы перестают носить КЛ из-за пробем со зрением Менее важно для <40 лет Лучшее зрение Более важно для >40 лет Comparison : One Main Reason Stopped Wearing CL <40 & > 40 y (Base = Total CL Dropouts) - (n=13637) 55 | Subject | Date | Business Use Only 2008 – Ciba Vision Data on files. Comparison between reasons for drop out between <40 y and >40 y old
Дизайн мультифокальных контактных линз 1. Альтернирующие – смещаются относительно зрачка 2. Симультантные – два изображения, размытое и четкое, и происходит подавление размытого изображения. Приводит к потере контраста (зависит от дизайна линзы, размера зрачка и центрации линзы) 56 | Subject | Date | Business Use Only
Дизайн мультифокальных контактных линз Асферические мультифокальные линзы - AIR OPTIX Aqua MULTIFOCAL - Soflens Multi-Focal - Pure Vision Multi-Focal Концентрические мультифокальные линзы - мультизональные (Acuvue Bifocal ) - двух-зональные (Cooper. Vision Proclear Multifocal) Переводящие мультифокальные линзы 57 | Subject | Date | Business Use Only
Мультифокальные линзы Параметры AIR OPTIX Aqua MULTIFOCAL Pure Vision Multi. Focal Soflens Multi-Focal Материал Лотрафилкон В Балафилкон А Полимакон Режим замены 1 мес. Базовая кривизна 8, 6 Диаметр 14, 2 14, 0 14, 5 Толщина по центру 0, 08 0, 09 0, 1 Содержание воды 33% 36% 38, 6 Dk/t 138 112 24, 3 режим ношения пролонгированный дневной непрерывный +6, 00 до -10, 0 LO; HI +6, 00 до -10, 00 LO; HI диоптрийность Use+6, 00 до -10, 00 58 | Subject | Date | Business Only LO; MED; HI 8, 5 8, 8
™ Новый дизайн AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL Оптимизация дизайна через использование 3 -х типов линз с разной аддидацией, включающий СЛАБУЮ, СРЕДНЮЮ и ВЫСОКУЮ аддидацию для всех типов пресбиопии 59 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн • Постоянная степень аддидации вне зависимости о силы сферы • Апробированный асферический дизайн задней поверхности для оптимальной центрации и комфорта 1 • Компенсирует снижение аккомодации за счет увеличения глубины фокуса *In emerging presbyopes 1. CIBA VISION data on file, 2008 60 | Subject | Date | Business Use Only • Все 3 варианта аддидации дают плавный переход от центральной зоны для близи • Обеспечивают плавный переход между зонами для близи,
Инновационный дизайн — 3 варианта аддидации • AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL разработан для успешного подбора начальным пресбиопам и дальнейшей их коррекции на всех стадиях пресбиопии. AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL 3 варианта аддидации Слабая ADD ≤+1. 00 D 61 | Subject | Date | Business Use Only Средняя ADD +1. 25 D to +2. 00 D Высокая ADD >+2. 00 D
Инновационный дизайн 62 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн 63 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн 64 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн Слабая аддидация для начальных пресбиопов • Обеспечивают нежный переход с однофокальных КЛ • Профиль контроля аббераций компенсирует снижения аккомодации у начальных пресбиопов за счет увеличения глубины фокуса • Четкое ясное зрение на всех дистанциях* • Разработана для подбора пресбиопам как можно раньше, чтобы удержать их в контактной коррекции 65 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн Средняя и высокая аддидация для выраженных пресбиопов • Разработана для плавного перехода от СЛАБОЙ к СРЕДНЕЙ и от СРЕДНЕЙ к ВЫСОКОЙ аддидации • Оптимальная величина АДДИДАЦИИ делает зрение на близком и среднем расстоянии оптимальным при минимальном влиянии на дистанционное зрение • Разработано для того, чтобы пресбиопы могли пользоваться контактными линзами долго. 66 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн – понятие глубины фокуса Плоскость сетчатки – 90 um Сетчатка Глубина фокуса: 0. 5 D 67 | Subject | Date | Business Use Only + 90 um
Инновационный дизайн – увеличение глубины фокуса Плоскость сетчатки Только глаз: Depth-of-Focus: ~0. 7 D Глаз + LO ADD : Depth-of-Focus: ~1. 0 D Глаз + MED ADD: Depth-of-Focus: ~1. 8 D Глаз + HI ADD: Depth-of-Focus: ~2. 0 D 68 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн Пример 1 A: Начальный пресбиоп с небольшим уменьшением амплитуды аккомодации 600 cm (Distance) 100 cm (Grocery) 67 cm (Computer) 50 cm (PDA) 40 cm (Book) Пример 1 B: Улучшение зрения при назначении+ LO ADD lens 600 cm (Distance) 69 | Subject | Date | Business Use Only 100 cm (Grocery) 67 cm (Computer) 50 cm (PDA) 40 cm (Book)
Инновационный дизайн Пример 2 A: развитый пресбиоп 600 cm (Distance) 100 cm (Grocery) 67 cm (Computer) 50 cm (PDA) 40 cm (Book) Пример 2 B: Улучшение зрения при назначении + MED ADD lens 600 cm (Distance) 100 cm (Grocery) 70 | Subject | Date | Business Use Only 67 cm (Computer) 50 cm (PDA) 40 cm (Book)
Инновационный дизайн Пример 3 A: развитая пресбиопия с значительным снижением аккомодации 600 cm (Distance) 100 cm (Grocery) 67 cm (Computer) 50 cm (PDA) 40 cm (Book) Пример 3 B: улучшение зрения при назначении + HI ADD lens 600 cm (Distance) 100 cm (Grocery) 71 | Subject | Date | Business Use Only 67 cm (Computer) ZEMAX is a registered trademark of Zemax Development Corporation 50 cm (PDA) 40 cm (Book)
Инновации Пресбиопический глаз = Сухой глаз С возрастом биохимия слезы сильно меняется. 1 –Уменьшается объем слезы –Снижается слезопродукция –Увеличивается осмолярность слезы Эти изменения приводят к появлению симптомов сухого глаза и дискомфорту В комбинации с ухудшением зрения при пресбиопии – приводит к увеличению дроп-аутов среди носителей контактных линз. 1. Nichols, K: Aging, Hormones and Dry Eyes. Contact Lens Spectrum, Sept. 1999, p. 21 72 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн —The AQUA Moisture System Комфорт для пресбиопических глаз AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL использует AQUA Moisture System для решения проблем пресбиопов. 1. CIBA VISION data on file, 2008 2. CIBA VISION data on file, 2007 3. CIBA VISION data on file, 2007 73 | Subject | Date | Business Use Only
Инновационный дизайн Больше кислорода для здоровья глаз пресбиопов. AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL силикон-гидрогелевые контактные линзы пропускают в 5 раз больше кислорода по сравнению с традиционными мультифокальными линзами для белых, здорово выглядящих глаз. AIR OPTIX™ AQUA MULTIFOCAL Center-Near - LO Pure. Vision® Multi-Focal Center-Near - Low Dk/t = 138 Dk/t = 113 Proclear® Multifocal Center-Near - Low ACUVUE® Bifocal +1. 00 Dk/t= 18 Dk/t = 28 Pure. Vision Multi-Focal is a registered trademark of Bausch & Lomb, Inc. Proclear Multifocal is a registered trademark of Cooper. Vision, Inc. ACUVUE Bifocal is aregistered trademark of Johnson & Johnson Vision Care, Inc. 74 | Subject | Date | Business Use Only
Детали продукции 75 | Subject | Date | Business Use Only
Клинические результаты в сравнении с моновижн Клинические результаты у начальных пресбиопов с некоторыми проблемами со зрением Каждый пациент был корригирован 4 способами: –Привычная коррекция –Оптимальная коррекция –Моновижн –AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL – LO ADD Субъективная оценка зрения в реальных жизненных ситуациях –Экран мобильного телефона® –Экран компьютера –Меню в кафе (средняя дистанция) –Телевизор –Вождение автомобиля в дневное и ночное время 76 | Subject | Date | Business Use Only Black. Berry is a registered trademark of Research In Motion Limited.
Клинические результаты в сравнении с моновижн Comparing AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL to Monovision in Emerging Presbyopes: Лучшие результаты в близи, вдали, при вождение днем и в ночное время, телевизор Возможность смещения фокуса от близи вдаль значительно лучше в AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL Предложите “симптоматическим” п пресбиопам лучшее решение, чем м моновижн • | Subject | Wong | Business Use Only – 77 Kollbaum PS, Date JR. Are today's aspheric soft multifocal contact lenses as good as monovision? . Presented at the AAO (American Academy of Optometry). Anaheim, 2008
Алгоритм подбора • • • Реальные ожидания (снижение контрастной чувствительности, дискомфорт, двоение). Перед началом подбора оценить остроту зрения вдаль и вблизи по 10 -балльной шкале. Коммуникация ( «компромисс» , «снижение зрения» , « не так хорошо, как очки» , «функциональное зрение на разных расстояниях» , «лучший баланс между зрением вблизи и зрениев вдаль» ) Предусмотрительность (повлиять на ожидание пациента, а не на его реакцию) Точный подбор очков (полная коррекция зрения вдаль и минимальная аддидация для близи) Бинокулярность Выбор посадки Адаптация – минимум 2 -3 часа Отказ от подбора Адаптация 78 | Subject | Date | Business Use Only
Что важно для пациентов? Первичные пациенты - комфорт - качество зрения - зрительная нагрузка Зрелые пациенты - слабая и средняя аддидации переносятся лучше, чем высокая. - неполную аддидацию и для недоминантного глаза подобрать линзу с немного большим значением положительной рефракции для зрения вдаль. - «синдром сухого глаза» 79 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора Выберите начальную линзу Определение доминантного глаза плюсовой линзой 80 | Subject | Date | Business Use Only метод прицела
Этапы подбора Шаг 1: Выберите начальную линзу Определение рефракции для дали • Используйте данные очковой коррекции (сфероэквивалент) • Всегда используйте минимальную минусовую/максимальную плюсовую линзу Пример: Очковая рефракция: -4. 25 -0. 75 x 100 Сфероэквивалент: -4. 62 DS Наименьшая минусовая / наибольшая плюсовая: Сила КЛ с учетом вертексной поправки: -4. 25 DS 81 | Subject | Date | Business Use Only -4. 50 DS
Этапы подбора Выберите начальную линзу Выбор аддидации: - при двух открытых глазах; - после объективного и тщательного субъективного исследования рефракции для дали; - с учетом требуемого рабочего расстояния для близи; - с использованием не менее двух способов определения требуемой величины аддидации; - после определения оптимальной аддидации, независимо от ее величины, требуется пробное ношение очков 82 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора Выберите начальную линзу Используйте руководство по подбору CIBA VISION, Alcon , для выбора AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL с нужной аддидацией Аддидация в очках до +1. 00 LO ADD OU Аддидация в очках +1. 25 & +1. 50 MED ADD OU Аддидация в очках +1. 75 & +2. 00 MED Доминантный глаз HI Недом. Аддидация в очках +2. 25 & +2. 50 HI ADD OU 83 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора Оценка линзы Дайте линзе стабилизироваться на глазу в течении 5 -10 минут • Всегда проверяйте зрение в условиях бинокулярности и нормального освещения • Проверяйте зрение вблизи на естественных примерах ( газета, экран сотового телефона), затем проверяйте зрение вдаль • Убедитесь в центрации линзы и адекватной подвижности • Оцените общую посадку линзы: • покрытие роговицы • центрация • подвижность 84 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора Оценка линзы 85 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора • Если зрение вблизи или вдаль неудовлетворительное выполните бинокулярную овер-рефракцию на каждый глаз используя флиппер или стекла в 0. 25 D из набора. • Используйте специальные флипперы, созданные для упрощения подбора линз AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL 86 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора Оценка силы контактной линзы • Если какая-то комбинация линз улучшает зрение, проверьте остроту зрения вблизи с этими же линзами. • Если овер-рефракция улучшает остроту зрения вдаль и вблизи выпишите новые линзы в соответствии с данными оверрефракции. • Изменяйте только диоптрии вдаль не изменяйте аддидацию. Если острота зрения для дали или для близи недостаточно хорошая, используйте дополнительную методику 87 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора – способ улучшения зрения вблизи При недостаточно хорошем зрении вблизи: • Используйте флиппер или линзу из набора, поставьте линзу +0. 50 перед недоминантным глазом, при этом пациент смотрит на объект вблизи • Перепроверьте бинокулярное зрение вдаль • Затем проверьте зрение вблизи • Если зрение устраивает выпишите новую линзу для недоминантного глаза, при этом аддидацию оставьте той же • Пример: Если у пациента было -1. 50 LO ADD на недоминантном глазу, измените на -1. 00 LO ADD на недоминантном глазу • При неудовлетворительном результате сверьтесь с таблицей на следующем слайде или свяжитесь с нашим профессиональным консультантом 88 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора Оценка линзы Если зрение вблизи и вдаль удовлетворительное выписывайте линзы Проинструктируйте пациента о важности хороших условий освещения и использовании шрифтов хорошего качества Убедите Ваших пациентов использовать линзы в естественных условиях Проинструктируйте пациента о режиме ношения и правилах ухода за КЛ Назначьте контрольный визит в течение недели 89 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора Оценка силы контактной линзы Если какая-то комбинация линз улучшает зрение, проверьте остроту зрения вблизи с этими же линзами. Если овер-рефракция улучшает остроту зрения вдаль и вблизи выпишите новые линзы в соответствии с данными овер-рефракции. Изменяйте только диоптрии вдаль не изменяйте аддидацию. Если острота зрения для дали или для близи недостаточно хорошая, используйте дополнительную методику 90 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора – способ улучшения зрения вблизи При недостаточно хорошем зрении вблизи: Используйте флиппер или линзу из набора, поставьте линзу +0. 50 перед недоминантным глазом, при этом пациент смотрит на объект вблизи Перепроверьте бинокулярное зрение вдаль Затем проверьте зрение вблизи Если зрение устраивает выпишите новую линзу для недоминантного глаза, при этом аддидацию оставьте той же Пример: Если у пациента было -1. 50 LO ADD на недоминантном глазу, измените на -1. 00 LO ADD на недоминантном глазу При неудовлетворительном результате сверьтесь с таблицей на следующем слайде или свяжитесь с нашим профессиональным консультантом 91 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора – улучшение зрения вблизи При неудовлетворительном зрении вблизи: Если линза +0. 50 перед недоминантным глазом при взгляде вблизи по прежнему не дает удовлетворительное качество зрения или вызывает двоение сверьтесь с справочной таблицей. 92 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора – улучшение зрения вдаль При неудовлетворительном зрении вдаль: Если овер-рефракция не дает улучшение вдаль или вызывает двоение Сверьтесь с справочной таблицей: Наш профессиональный консультант доступен по телефону 067 -571 -99 -75 93 | Subject | Date | Business Use Only
Этапы подбора Оценка силы контактной линзы — бинокулярная овер-рефракция 94 | Subject | Date | Business Use Only
Советы по подбору Не используйте. . . Фороптер или окклюдер 95 | Subject | Date | Business Use Only
ПРИМЕРЫ ПОДБОРА 96 | Subject | Date | Business Use Only
Пример #1 В очках Rx : OD: +3. 25 -0. 25 x 180 OS: +4. 25 DS ADD: +2. 00 D OS Dominant AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: +3. 25 D HI OS: +4. 50 D MED 97 | Subject | Date | Business Use Only
Пример #2 • В очках Rx: • OD: -1. 25 -0. 75 x 180 • OS: -2. 75 DS • ADD: +1. 50 D • OD доминантный • AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: • OD: -1. 50 D MED • OS: -2. 75 D MED 98 | Subject | Date | Business Use Only
Пример #3 В очках Rx: OD: +4. 50 -0. 50 x 180 OS: +5. 25 DS ADD: +0. 75 D OD доминантный AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: +4. 50 D LO OS: +5. 75 D LO 99 | Subject | Date | Business Use Only
Пример #4 В очках Rx: OD: -6. 25 -0. 75 x 180 OS: -6. 50 DS ADD: +1. 00 D OS доминантный AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: -6. 00 D LO OS: -6. 00 D LO 100 | Subject | Date | Business Use Only
Пример #5 В очках Rx: OD: -3. 50 -0. 75 x 180 OS: -2. 75 -0. 25 x 180 ADD: +1. 25 D OD доминантный AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: -3. 75 D MED OS: -2. 75 D MED Пациент говорит, что видит вдаль хорошо, однако испытывает трудности при наборе номера на своем сотовом телефоне 101 | Subject | Date | Business Use Only
Пример успешного подбора #5 В очках Rx: OD: -3. 50 -0. 75 x 180 OS: -2. 75 -0. 25 x 180 ADD: +1. 25 D OD доминантный AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: -3. 75 D MED OS: -2. 75 D MED 102 | Subject | Date | Business Use Only Неудовлетворительное зрение вблизи • Острота зрения бинокулярно 20/20 • Нулевая овер-рефракция OU • • • Трудности при чтении с сотового телефона Добавление линзы +0. 50 перед левым глазом улучшает зрение вблизи и не нарушает бинокулярного зрения Острота зрения биноклярно 20/20 • Качество зрения вблизи – превосходное • • Новый вариант AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL OD -3. 75 MED OS -2. 25 MED
Пример #6 В очках Rx: OD: +0. 75 -0. 50 x 180 OS: +1. 00 -1. 00 x 180 ADD: +1. 50 D OD доминантный AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: +0. 50 D MED OS: +0. 50 D MED Пациент говорит о плохом зрении в темное время суток, особенно при вождении 103 | Subject | Date | Business Use Only
Пример успешного подбора #6 В очках Rx: OD: +0. 75 -0. 50 x 180 OS: +1. 00 -1. 00 x 180 ADD: +1. 50 D OD доминантный Неудовлетворительное зрение вдаль Бинокулярная острота зрения 20/25 Нулевая овер-рефракция OU Пациент плохо видит ночью, особенно при вождении Уменьшение аддидации на доминантном глазу LO ADD Бинокулярная острота зрения 20/25 Качество зрения вблизи – приемлемое AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL : OD: +0. 50 D MED OS: +0. 50 D MED 104 | Subject | Date | Business Use Only Новый вариант AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL OD +0. 50 LO OS +0. 50 MED
Пример #7 В очках: OD: +2. 25 -0. 75 x 180 OS: +2. 50 -0. 50 x 180 ADD: +1. 75 D OS Dominant AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: +2. 00 D HI OS: +2. 25 D MED Пациент испытывает трудности при чтении мелкого шрифта и сообщений на сотовом телефоне 105 | Subject | Date | Business Use Only
Пример успешного подбора #7 Неудовлетворительное зрение вблизи В очках Rx: Бинокулярная острота зрения 20/20 Нулевая овер-рефракция OU OD: +2. 25 -0. 75 x 180 OS: +2. 50 -0. 50 x 180 ADD: +1. 75 D OS Dominant Пациент испытывает трудности при чтении надписей на флаконах с медикаментами и пользовании мобильным телефоном Добавление линзы +0. 50 перед правым глазом (не доминантный) улучшает качество зрения вблизи и бинокулярная острота зрения удовлетворительная. Бинокулярная острота зрения 20/20 AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: +2. 00 D HI OS: +2. 25 D MED 106 | Subject | Date | Business Use Only Качество зрения вблизи – приемлемое Новый вариант AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL Линзы OD +2. 50 HI OS +2. 25 MED
Пример #8 В очках Rx: OD: -3. 25 -0. 75 x 080 OS: -3. 00 -0. 50 x 100 ADD: +2. 25 D OD Dominant AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: -3. 50 D HI OS: -3. 25 D HI Пациент испытывает трудности просмотре телевизора и при вождении. Некоторые проблемы с компьютером. 107 | Subject | Date | Business Use Only
Пример успешного подбора #8 В очках Rx: OD: -3. 25 -0. 75 x 080 OS: -3. 00 -0. 50 x 100 ADD: +2. 25 D OD Dominant AIR OPTIXTM AQUA MULTIFOCAL Линзы: OD: -3. 50 D HI OS: -3. 25 D HI 108 | Subject | Date | Business Use Only Неудовлетворительное зрение вдаль Овер-рефракция вдаль -0. 25 OD Пациент испытывает трудности просмотре телевизора и вождении. Некоторые проблемы с компьютером. Добавление линзы +0. 50 перед левым глазом не влияет на зрение вдаль и работу за компьютером, но улучшает чтение печатного газетного шрифта. Бинокулярная острота зрения 20/25 с улучшением качества зрения на среднем расстоянии, но чтение печатного шрифта затруднено. Новый вариант AIR OPTIX AQUA MULTIFOCAL OD -3. 75 HI OS -2. 75 HI
Советы для успешного подбора Общение, Образование & Ожидания • Общение с клиентом необходимо для достижения результата Правильный выбор пациентов и их мотивация важный фактор успеха • Обсудите желания и потребности пациента Будьте честны с клиентом и определите правильные ожидания • Выбирайте наиболее мотивированных клиентов готовых к адаптационному периоду 109 | Subject | Date | Business Use Only
Практические перспективы Идеальные клиенты на мультифокальные контактные линзы § Текущие носители мягких контактных линз с начальной пресбиопией § Пациенты которых не устраивает моновижн § Носители МКЛ использующие очки для чтения § Клиенты, которых не устраивают прогрессивные очки § Начальные пресбиопы желающие попробовать МКЛ Идеальный потребитель • Чуть более 40 лет • Аддидация до +1. 00 дптр • Успешные пользователи контактных линз «Без жилищных и материальных проблем» 110 | Subject | Date | Business Use Only
Советы для успешного подбора Управляйте ожиданиями Ваших пациентов: § Определите одну или две зрительные «ПРОБЛЕМЫ» , которые важно решить и зафиксируйте их в карте пациента Обсудите эти зрительные проблемы § Определите насколько реалистично решить эти проблемы § Фокусируйте внимание пациента на том, что он может видеть, а не на том, что не может § Подчеркните важность условий хорошего освещения для решения выбранных задач § Подчеркните, что зрение будет улучшаться в течение нескольких дней 111 | Subject | Date | Business Use Only
Советы для успешного подбора Промотируйте мультифокалы : Информируйте пациентов о появлении новых технологий Помните о целевых группах пациенты за компьютером или работающие вблизи пациентам необходим быстрый переход от близи вдаль четкое видение предметов над головой (пилоты, электрик 112 | Subject | Date | Business Use Only
Выводы 1. Пресбиопия в ближайшие годы займёт существенное место в практике офтальмологов и оптометристов 2. Новые методики коррекции радикально изменят подход к коррекции/лечению пресбиопии 113 | Subject | Date | Business Use Only
Синдром сухого глаза 114 | Subject | Date | Business Use Only
Диагностика • • • Опросник Тест Ширмера витальные красители высота слезного мениска время распада слезной пленки (TBUT) • окрашивания роговицы и конъюнктивы • эпителиопатии верхнего века (LWE) 115 | Subject | Date | Business Use Only
Скрининг опросник – для носителей контактных линз Использование опросников является неотъемлемой частью работы по выявлению синдрома сухого глаза у носителей контактных линз. Обычно опросники распечатывают и оставляют перед кабинетом врача. Время комфортного ношения менее 10 часов Дискомомфорт в конце дня, ощущение сухости Гало Колебание зрения в течение дня Использование препаратов исскуственной слезы более 2 -х раз в день Трудности при снятии линзы При наличии 2 -х и более положительных ответов у пациента с высокой вероятность можно предполагать синдром сухого глаза 116 | Subject | Date | Business Use Only
Синдром «сухого глаза» - нарушение слезной пленки вследствие недостатка слезопродукции или чрезмерного испарения слезы, которое приводит к повреждению поверхности глаза и ассоциируется с симптомами дискомфорта в глазу. - 45% случаев среди пациентов 12% у людей моложе 50 лет 67% у людей старше 50 лет 50 - 52% у пользователей контактных линз. 117 | Subject | Date | Business Use Only
Морфология мениска • Морфология менисков - индикатор объема слезы. 75% слезы находится в мениске (радиус кривизны и высота хорошо коррелирует с данными тестом Ширмера и неинвазивным тестом на разрыв слезной пленки) • Исследование нижнего слезного мениска проводят методом прямого фокального освещения, на максимальном увеличении ( более 16 х) 1. С максимально узкой щелью оценивают кривизну поверхности на оптическом срезе При высоте мениска более 0, 2 мм поверхность выглядит выпуклой (рис 1), и вогнутой (рис 2) если менее. Рис. 1 118 | Subject | Date | Business Use Only Рис. 2
2. С широкой щелью оценивают равномерность протяженности нижнего слезного мениска. Исчезновение слезного мениска на каком-то участке или нечеткие границы мениска расценивается как недостаточность слезы. 3. Наличие сильно выраженной Черной Линии ( место истончения преокулярной слезной пленки при переходе в нижний слезный мениск) так же является индикатором недостаточности слезы. 119 | Subject | Date | Business Use Only
Включения в СП • Включения в слезной пленке (удлиненные нити муцина, клеточный детрит) Избыточное присутствие в слезной пленке и нижнем слезном мениске флотирующих микрочастиц является патологией, свидетельствующей от повреждении поверхности глаза, вследствие нарушения защитных свойств слезной пленки 120 | Subject | Date | Business Use Only
Дисфункция мейбомиевых желез 121 | Subject | Date | Business Use Only
Нарушение тока слезы • • Оценка тока слезы по поверхности линзы после моргании) Проводится при большом увеличении. Оценивается по скорости движения микрочастиц в слезной пленке. В норме движение микрочастиц зависит от глубины их расположения – чем глубже – тем медленнее. При истончении слезной пленки – движения частиц значительно ускоряются. При значительном замедлении или остановке тока частиц в слезной пленке можно предположить дефицит водной фазы, избыток муцина или липидов. 122 | Subject | Date | Business Use Only
КСПЛ • Конъюнктивальные Складки Параллельные Лимбу – губообразные складки нижней части бульбарной конъюнктивы указывают на проблемы слезной пленки Выделяют следующие стадии ( см. на фото) 0 – отсутствие КСПЛ 1 – едва видимые складки нижней части бульбарной конъюнктивы у височного края 2 – Хорошо заметные складки нижней части бульбарной конъюнктивы у височного края 3 - Выраженные складки нижней части бульбарной конъюнктивы у височного края доходящие до нижней границы лимба 123 | Subject | Date | Business Use Only
Стадия 0 Стадия 1 124 | Subject | Date | Business Use Only Стадия 2 Стадия 3
Оценка липидного слоя методом зеркального поля по Норну • Полуколичественный метод оценки липидного слоя. Если при биомикроскопии методом зеркального поля, ( увеличение 30 -40 х, угол 30 -70, узкая вертикальная щель 0. 1 мм, не сильное освещение ) при обычно раскрытой глазной щели на слезной пленке появляется красноватый, похожий на бензиновые пятна рисунок, это говорит о достаточной толщине липидного слоя ( более 134 нм). Если рефлекс сероватый или отсутствует это говорит о истончении липидного слоя. 125 | Subject | Date | Business Use Only
Красноватый, похожий на бензиновое пятно рефлекс 126 | Subject | Date | Business Use Only
ВРСП с КЛ– Тест на время разрыва слезной с пленки с контактной линзой • • Проводится с линзой Используется высокомолекулярный флюоресциин Полоска смачивается в физ. растворе и производится аппликация в области верхней височной части бульбарной конъюнктивы Увеличение 16 Х, кобальтовый фильтр Пациента просят не моргать и считать до 15 Перед микроскопом ставят желтый фильтр ( флююоресциин становиться зеленого цвета, на фоне которого лучше видно появление черных пятен) Осветитель микроскопа ставят на максимальную щель и отслеживают время появление первого черного пятна. 127 | Subject | Date | Business Use Only
128 | Subject | Date | Business Use Only
Бенгальский розовый • Мертвые и дегенерированные клетки эпителия, муциновые тяжи • Живые клетки эпителия роговицы незащищенные муциновым слоем ( протективный статус слезной пленки – дефицит муцина) Обычно у пациентов с синдромом сухого глаза наблюдается прокрашивание интерпалпебральной части конъюнктивы 129 | Subject | Date | Business Use Only
1. 2. Биомикроскопия прямая фокальная, увеличение 16 Х, свет белый Исследуют три зоны 1. Темпоральную часть бульбарной кон-вы в области глазной щели 2. роговица 3. назальная часть бульбарной кон-вы в области глазной щели 3. В каждой зоне оценивают интенсивность прокрашивания по шкале от 1 -3 баллов 4. Складывают результаты из каждой зоны и вносят в таблицу ( максимальное значение не более 9) 1. 2. 3. Единичные отдельные пятна Множественные отдельные пятна 130 | Subject | Date | Business Use Only Сливные пятная
Мертвые дегенерированные клетки эпителия бульбарной конъюнктивы Клетки эпителия роговицы незащищенные муциновым слоем 131 | Subject | Date | Business Use Only
Лиссамин зеленый • Этот краситель так же активно используют для выявления мертвых и дегенерированных клеток эпителия конъюнктивы. Он отличается от бенгальского розового меньшим раздражающим эффектом, но не способен окрашивать неповрежденные клетки эпителия роговицы – оценка протективного статуса слезной пленки. 132 | Subject | Date | Business Use Only
Вопросы? 133 | Subject | Date | Business Use Only
Спасибо за внимание! 134 | Subject | Date | Business Use Only
Скачать презентацию Пресбиопия Диагностика Методы коррекции Subject Date
Пресбиопия 2013..pptx