ПРЕРЕНАЛЬНАЯ И ИШЕМИЧЕСКАЯ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ И ИШЕМИЧЕСКАЯ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В. А. Макарук Луганская областная клиническая больница Отделение токсикологии ЛОКБ Луганск 03. 02. 2011

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - синдром, который характеризуется острыми расстройствами гомеостаза вследствие внезапного падения функции почек (острого снижения КФ). Наблюдается у 5, 5 -6% больных в критическом состоянии S. Uchino et al. 2005 Многонациональное многоцентровое исследование N =29. 269

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРЕРЕНАЛЬНАЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) А. ГИПОВОЛЕМИЯ: 1. Кровотечение 2. Потеря жидкости через ЖКТ, кожу, почки, легкие 3. Иммобилизация жидкости в третьем пространстве Б. СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА: 1. 2. 3. 4. Инфаркт миокарда Миокардиты Перикардит Тромбоемболия легочной артерии В. СНИЖЕНИЕ СОСУДИСТОГО ТОНУСА: 1. Сепсис 2. Анафилаксия

ПОЧЕЧНАЯ (ОРГАНИЧЕСКАЯ) А. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ В ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЧКАХ 1. Патология клубочков (симптомы Wegener’a, Goodpastur’a, Schonlein'a-Henoch'a, красная волчанка) 2. Воспаление интерстиция почек • повышенная чувствительность к амфотерицину, цефалоспоринам, рифампицину, алопуринолу, циметидину • аутоиммунные заболевания 3. Воспалительные изменения в почечных сосудах при системных заболеваниях.

Б. НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 1. Экзогенная интоксикация (ртуть, мышьяк, свинец, висмут, кадмий, хлорированные углеводороды, этиленгликоль, трихлорэтилен, пестициды, фунгициды и др. ) 2. Эндогенная интоксикация (миоглобин, гемоглобин, гиперкальциемия и др. ) 3. Токсическое влияние фармакологических препаратов (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты, рентгенконтрастные вещества, др. ) 4. Ишемия почки 5. "Миеломная почка" 6. Чрезмерное образование в организме щавелевой

В. НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПОЧЕК 1. Обструкция больших почечных сосудов 2. Изменения в мелких почечных сосудах (некротические васкулиты, микротромбообразования, отторжение трансплантата, преэклампсия, гемолитикоуремический синдром, серповидно-клеточная анемия, склеродермия и др. ) 3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Acute Dialysis Quality Initiative (the first consensus criteria, 2003 г) RIFLE: стадии острого повреждения почек (ОПП) Критерии по КФ Критерии по диурезу Риск Диурез < 0. 5 мл/кг/ч × 6 ч Увеличение Pсr × 1, 5 или снижение СКФ > 25% Увеличение Pсr × 2, 0 или снижение СКФ > 50% Повреж дение Недостаточность Увеличение Pсr × 3, 0 или снижение СКФ > 75% Потеря ТХПН Диурез < 0. 5 мл/кг/ч × 12 ч Диурез < 0. 3 мл/кг/ч × 24 ч или анурия × 12 ч Стойкая ОПН = полная потеря почечной функции > 4 недель ТХПН Высокая чувствительность Высокая специфичность

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (cтруктура по нозологии) Преренальные Факторы, причины непосредственно повреждающие паренхиму ТУБУЛОНЕКРОЗ Ишемический 50% случаев Постренальные причины ОТИН ОГН 10% случаев 5% случаев Токсический 35% случаев R. Tharani et al. NEJM 1996; 334, p 1148

Патофизиология ишемического ОТН Ишемический ОТН обусловлен гипоксией почечной паренхимы и развивается вслед за преренальной ОПН, если не были устранены причины, ее вызвавшие Острое снижение КФ вследствие снижения эффективного почечного кровотока (ЭПК) - патогенетический механизм как преренальной ОПН, так и паренхиматозного ОПП

ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ОТН ОЦК и АД кровотечение, шок, потери ВЖ ЖКТ, почечные, дермальные Эфф. ОЦК Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, перитонит Сепсис ? Б-ни крупных почечных сосудов: тромбозы, эмболии, стенозы почечных артерий общий/ рег ПК Гепато-рен. с-м. Ишемия-реперфузия трансплантата Действие медикаментов Б-ни малых почечных сосудов: васкулиты, атероэмболии, ГУС, злок АГ, склеродермия Ишем преэклампсия, гиперкальциемия, отторжение РАТ ОПН Адаптир. по R. Tharani et al. Циклоспорин, такролимус, и. АПФ, НСПВ, R-контрастные препараты, амфотерицин В NEJM 1996; 334; 1148

Ишемический ОТН - комплекс патологических процессов, взаимодействующих между собой и включающих: повреждение канальцев, микроциркуляторные нарушения, воспаление. Функциональным последствием этих процессов является падение КФ.

Патофизиология ишемической ОПН Ишемическое воздействие Воспалит. и вазоактивные медиаторы Микроциркуляторные Повреждение изменения/ воспаление канальцев СНИЖЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

Клинические стадии ишемического ОТН прер енал ьн КФ % н клеток. Обструкция канальцев началь Поврежд Слущивание ра Кортико-медул. гипоксия: микроциркул. обструкция, воспаление, коагулопатия сп ро ст л р в но а т сс стабилизация дедифференциация, миграция, пролиферация T. A. Sutton, Ch. J. Fisher, B. A. Molitoris K. I. 2002: v 62, p. 1539 во Редифференц реполяризац

Нормальные кортикальные канальцы ОТН Compr. Clin. Nephrol 2003

ТЕРМИН ОТН - БОЛЬШЕ ДАНЬ ТРАДИЦИИ, НЕЖЕЛИ ОТРАЖЕНИЕ ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ! Некроз эпителия канальцев мало характерен для ишемической ОПН, поэтому более корректен термин ОСТРАЯ КАНАЛЬЦЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ - т. е. ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТОК КАНАЛЬЦЕВ но не тубулонекроз!

Патофизиология ишемической ОПН Снижение КФ при ишемическом ОТН в значительной мере связано с острым повреждением клеток канальцев Существует прямая связь между клинической стадией ОПН и фазой повреждения/восстановления канальцевого эпителия

Патофизиология ишемической ОПН Связь клинической стадии ОПН и фазы повреждения/восстановления кан. эпителия Клиническая Фаза Клеточная Фаза 1. преренальная азотемия: 1. клеточно/сосудистый снижение ЭПК и КФ - адаптационный ответ (сохранность целостности клеток) 2. Начальная ренальная 2. Значит снижение АТФ ОПН в клетках, их повреждение 3. Восстановление, миграция, 3. Фаза продолжающейся апоптоз, пролиферация ОПН 4. Фаза выздоровления 4. Дифференциация клеток

ишемия 3. Апоптоз: 1. Приток в клетки Н 2 О и ионов: дисфункция протеинов (оклюдин, кадгерин) клеточных контактов с внутриклеточным накоплением Н 2 О потеря ионных градиентов Повреждение цитоскелета Анаэробн. метаболизм вследствие активации АТФ протеаз (каспаз), дефосфорил регулирующих смерть клеток 2. Оксидантный стресс: вследствие избыт. образ. своб. кислор. радикалов (анаэробный метаболизм со снижением в митохондриях АТФ и NAD) и относит. D. D Kahan a. недостат. антиоксидантн. C. Ponticelli 2001 механизмов

Патофизиология ишемической ОПН Проксимальные канальцы наиболее чувствительны к первичному ишемическому воздействию • В проксимальных канальцах реабсорбируется 60 -80% Na и H 2 O осуществляется селективная реабсорбция др. ионов и макромолекул

Судьба эпителиальной клетки проксимального канальца после эпизода ишемии (зависит от длительности и степени ишемии) Bruce A. Molitoris & Robert Bacallao

Физиологический механизм канальцево-клубочковой связи Сокращение МК и афф. артериолы возврат к норм. КФ в нефроне. Высвобождение ренина, активация внутрипочечной РАС, продукция АII Изменение состава кан. жидкости КФ в нефроне. доставляемой к m. Densa доставляемой к m. densa Доставка жидкости стимулирует ЮГА к дистальному нефрону Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal

ПЕРЕДАЧА ИНФОРМАЦИИ В ЮГА Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal

Cледствие нарушения проксимальной реабсорбции Na - увеличение доставки жидкости к дистальному нефрону, что активирует ЮГА и РАС и приводит к снижению КФ Сокращение МК и афф. артериолы Высвобождение ренина, возврат к норм. КФ в нефроне. активация внутрипочечной РАС, продукция АII Изменение состава кан. жидкости КФ в нефроне. доставляемой к m. Densa Доставка жидкости стимулирует ЮГА к дистальному нефрону Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal

Значение вазоактивных гормонов в патогенезе ОПН Ишемическое повреждение почки Активация вазоконстрикторов Дефицит вазодилататоров АII, эндотелин, тромбоксан, аденозин, PDGI 2 лейкотриены, PDGF эндотел. NO Дисбаланс вазоактивных субстанций с персистирующей внутрипочечной вазоконстрикцией Персистирующее снижение КФ

Нормальные кортикальные канальцы ОТН обтурация просвета канальцев клеточным детритом

Патофизиология ишемической и токсической ОПН 5 разных механизмов снижения КФ Ишемическое/токсическое воздейств. Изменения гемодинамики аффер. артериола констрикция Снижение КФ и Р в клуб мезангий сокращение Дисфункция и поврежд. кан. Снижение кан. Реабс. Na. Cl обратное просачивание ф-та Увеличение Снижение доставки фильтрующ. поверхн. и коэфф. Na. Cl к m. densa, УФ активация мех-ма кан-клуб. oбратной связи Обструкция канальцев Просачивание мочевины и креатин. Снижение эфф. КФ Нарушение кан. тока Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal

Основная локализация гипоксического повреждения в стадии распространения - юкста-медуллярная зона почки (отсроченное гипоксическое повреждение) Ишемическое повреждение и дисфункция эндотелия с микроциркуляторным застоем в юкста-медуллярной зоне – ключевой механизм продолжающегося снижения КФ в условиях почти восстановленной перфузии кортикальной зоны почки

Анатомические и физиологические особенности коркового и мозгового слоев почки Blood flow 4. 2 ml/min/g Cortical labyrinths Macula densa PO 2, ~ 50 mm Hg Medullary rays Blood flow 1. 9 ml/min/g Outer medulla PO 2, ~ 10 -20 mm Hg Inner medulla Medullary tick ascending limbs Cortex Renal vein Renal artery M. Brezis a. S. Rosen, NEJ M, 332, 647 -655, 1995.

Последовательность событий при ишемической ОПН начало распространение 0 час 24 час ишемия Вся почка: Эпителий особенно проксимальн канальцев S 1 S 3 Сосудистый застой с гипоксией Кортикомедуллярная зона: Гладкомыш. Клетки Эпителий S 3 проксим. кан. Восх. колено п. Генле Эндотелий больших и малых сосудов Эндотелий малых сосудов воспаление Кортикомедуллярная зона: Эпителий S 3 проксим. кан. Восх. колено п. Генле Эндотелий малых сосудов T. A. Sutton, Ch. J. Fisher, B. A. Molitoris K. I. 2002: v 62, p. 1539

2 пути смерти клеток Rick G. Schnellmann & Katrina J. Kelly

Активация лейкоцитов и роль молекул адгезии в повреждении ткани почек при ОПН Ишемическое повреждение эндотелия сопровождается его активацией с последующей активацией лейкоцитов и продукцией молекул адгезии с развитием воспаления Michael S. Goligorsky & Wilfred Lieberthal

T-клетки в почечном интерстиции при ишемической ОПН человека Прямая роль в патофизиоло гии ишемической ОПН Am. J Physiol 2000, 2003, J. Clin Invest. 2001 Transplantation 2003

Патофизиология ишемической ОПН O 2 микроциркуляция клубочки медулла • Вазоконстрикция в ответ на: Е 1, аденозин, AII, Tx. A 2, лейкотриены, симпатическую нервную активацию • Вазодилатация в ответ на : NO, PGE 2, ацетилхолин, брадикинин Воспалит. и вазоактивные медиаторы • Структурные повреждения эндотелия и гладкомышечн. клеток сосудов • лейкоцитарно-эндотелиальная адгезия, сосудистая обструкция, активация лейкоцитов и тубуло -интерстициальное • воспаление канальцы • Повреждение цитоскелета • Потеря клеточной полярности • апоптоз и некроз • десквамация жизнеспос. и некротизир. клеток • обструкция канальцев • обратное просачивание Bonventre and Weinberg, JASN 14: 2199– 2210, 2003

Клинические стадии ишемического ОТН прер енал ьн КФ % клеток. Обструкция канальцев начальн Поврежд Слущивание ра сп Кортико-медул. гипоксия: микроциркул. обструкция, воспаление, коагулопатия ро ст р л в но а т сс стабилизация дедифференциация, миграция, пролиферация T. A. Sutton, Ch. J. Fisher, B. A. Molitoris K. I. 2002: v 62, p. 1539 во Редифференц реполяризац

Нормальные кортикальные канальцы ОТН Стадия восстановления; фигуры митозов

СТАДИИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА Продолжительность этого периода — от нескольких минут до нескольких часов. СКФ снижается вследствие нарушенного почечного кровотока и снижения фильтрационного давления в клубочках. Нарушается целостность эпителия почечных канальцев, происходит обратный ток гломерулярного фильтрата. Эта стадия легко обратима при восстановлении почечного кровотока.

ПЕРИОД ОЛИГОАНУРИИ Продолжительность этого периода - 14 -21 суток. СКФ стабилизируется на своих нижних границах (5 -10 мл/мин), значительно снижается экскреция креатинина и мочевины и возникают уремические осложнения. Имеет место постоянная внутрипочечная вазоконстрикция и ишемия мозгового слоя, вследствие влияния вазоактивних медиаторов, которые высвобождаются из поврежденных эпителиальных клеток. В этот период возникают изменения со стороны разных органов и систем: • • ЦНС - энцефалопатия разной степени выражености. Ее основные причины - уремическая интоксикация и тенденция к гипергидратации тканей. Система кровообращения — артериальная гипертезия, миокардиты, перикардиты, повышенное общее периферическое сопротивление сосудов. Дыхательная система — пневмонити, альвеолити, плевриты. Часто — синдром острого повреждения легких (Fi. О 2/Pa. О 2 > 200), а в тяжелых случаях - ОРДСВ (Fi. О 2/Pa. О 2 < 200). Печень и почки настолько филогенетически связаны между собой, что целесообразно говорить о почечно-печеночной или печеночно-почечную недостаточность, ставя на первое место ту недостаточность, которая преобладает в клинике. Кровь - анемия, причиной которой, с одной стороны, есть угнетение кровообразования уремическими токсинами, а с другой - уменьшение выработки почками эритропоэтинов. ВЕР и КЩР — гипергидратация, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипо- натриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, тенденция к метаболическому и респираторному ацидозу. Костная система — остеодистрофия, остеомаляция, хотя эти два клинические признаки более характерные для больных с ХПН. Эндокринная система — повышенная толерантность к глюкозе.

ПЕРИОД ПОЛИУРИИ Продолжительность периода полиурии в среднем составляет 5 -8 суток и обусловлен он тем, что клубочковая фильтрация восстанавливает свою функцию быстрее, чем процессы реабсорбции и секреции в почечных канальцах. Этот период настолько же опасен, как и период олигоанурии. Величина диуреза в настоящее время может достигать 8 -10 л, скорректировать такой объем довольно тяжело, а гиповолемия может снова запустить ошибочную цепь патогенеза ОПН. ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВСЕХ ФУНКЦИЙ Восстановление всех функций почки у больных после ОПН длится 1, 5 -2 года.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОПН Главной целью лечения гиповолемии есть сохранение оптимального уровня потребления кислорода VO 2 тканями для обеспечения их нормального метаболизма. Основу ИТ компенсированной ОПН составляет инфузионная терапия. В первые 6 часов инфузионной терапии ее темп определяется конкретной клинической ситуацией, но в каждом случае необходимо достичь таких параметров: • • • ЦВД = 8 -12 мм рт. ст. САД > 65 мм рт. ст. Диурез >0, 5 мл/кг/ч Насыщение кислородом гемоглобина венозной крови из центральных вен (верхняя полая вена) или смешанной венозной крови Sv. О 2>70%. Скорость инфузионной терапии определяется динамикой ЦВД. Если после инфузии 250 мл раствора за 15 мин ЦВД возрастает более чем на 35 мм рт. ст. , то это указывает на перегрузку миокарда и требует уменьшения темпа инфузионнй терапии. Начиная инфузионную терапию (Иф. Т), решается сразу три вопроса: • • • количественный состав Иф. Т, качественный состав Иф. Т, мониторинг состояния пациента.

Высчитывая количественный состав Иф. Т, необходимо учитывать, что: А. Суточная потребность в воде у взрослого человека составляет 30 -40 мл/кг/24 ч. Б. Степень гиповолемии (дефицит жидкости) оценивается по формулам, после чего высчитывается среднее значение. Ø Дн 2 о = (1 - 290/Росм) х МТ х К Ø Дн 2 о = (1 - 140/Nапл+) х МТ х К Ø Дн 2 о = (1 - 0, 4/Нtпл) х МТ х К, где: Дн 2 в - дефицит воды (л); Росм - осмолярнисть плазмы; Nапл+ - концентрация натрия в плазме крови больного; МТ - масса тела больного; К - коэффициент внеклеточной жидкости организма. Ø В. При гипертермии тела выше 37°С: + 500 мл/24 ч. Ø Г. При тахипноэ (ИВЛ): + 500 мл/24 ч. Ø Д. Незапланированные потери (рвота, понос, потеря жидкости через назогастральний зонд, дренажи брюшной и плевральной полостей, промокание салфеток на п/о ранах и т. д. ). Итак, суммарный объем инфузионной терапии должен составлять: ∑v = А + Б + В + Г + Д

КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ. Перераспределение жидкости между внеклеточным и внутриклеточным секторами зависит от осмотического давления, которое можно высчитать по формуле: Росм = 1, 86 х Nа+ (ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л); ( N-Pосм = 285 -300 мосмоль/л) КОРРЕКЦИЯ ГИПОВОЛЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОПН Дефицит ОЦК ГЕК/ЖЕЛ 7, 5% р-н Nа. С 1 Кристаллоиды До 10% 21 -40% 10% - 500 мл, или 10% — 6 -8 мл/кг, або 4 -6 мл/кг + 8 -10 мл/кг Более 40% 10 -15 мл/кг До 20% В 1, 5 -2 раза больше 2 мл /кг 2 мл/кг от кровопотери 4 мл/кг 20 мл/кг 4 мл/кг 20 -25 мл/кг 6 -20 мл/кг

Диуретическая терапия. После регидратации, учитывая то, что сосудистое сопротивление почек остается повышенным даже после восстановления ОЦК, применяется допамин в дозе 1 -2 мкг/кг/мин. При отсутствия эффекта (рост темпа диуреза >0, 5 мл/кг/ч) через 8 -12 ч добавляются салуретики (фуросемид 1 -2 мг/кг с интервалом 8 ч). Темп диуреза необходимо удерживать меньше 50 -60 мл/ч. Антикоагулянтная терапия. Гипоперфузия, наряду с повышенным тонусом почечных сосудов, является благоприятным фактором микротромбообразования. В такой ситуации применение антикоагулянтов патогенетически оправданно. Есть по крайней мере две технологи её проведения: • Антикоагулянтняа терапия нефракционированным гепарином. Проведение такой терапии требует четкого контроля ее эффективности. Маркером эффективности антикоагулянтної терапии нефракционированным гепарином является активированное время рекальцификации (АВР). Гепарин вводится по двум методикам: Ø 4 мл гепарина (20 тыс. Ед. ) развести в 400 мл 0, 9% Sol. Nacl и вводить со скоростью 25 мл/ч. Ø 5 мл гепарина (25 тис. ЕД) розвести в 50 мл 0, 9% Sol. Na. CL і вводить через шприцдозатор со скоростью 2, 5 мл/час.

Такое введение нефракционированного гепарина дает добрый клинический эффект, но имеет тот существенный недостаток, что эффект нефракционированного гепарина зависит от концентрации антитромбина III в сыворотке крови больных, запасы которого довольно быстро истощаются, особенно в критических больных! Альтернатива нефракционированному гепарину - применение низкомолекулярного гепарина. С этой целью используется дальтепарин натрия (Фрагмин, "Pfizer", USA) - прямой антикоагулянт, полученный из стандартного гепарина путем деполимеризации. Он является смесью гликозаминогликанов с мол. массой приблизительно 6000 Дальтон. Механизм действия Фрагмина состоит в ингибирования ключевого в свертывающей системе крови Ха фактора и лишь незначительном влиянии на IIа фактор. При этом соотношение анты-Xа и анты-IIа активности составляет 3, 2 : 1, 9, что позволяет разделить антитромботическую и антикоагуляционную способность гепарина и достичь продолжительного антитромботического эффекта без значительных изменений со стороны свертывающей системы крови. Действие низкомолекулярных гепаринов может быть нейтрализовано протамин сульфатом, эффект которого может быть усилен путем одномоментного применение АТФ. Этот феномен объясняется способностью молекул гепарина связываться с миозиноподобными молекулами гладкомышечных клеток и таким образом ингибировать их сократительность и содействовать кровотечению при них повреждении. Это влияние на сосуды имеют даже мельчайшие фракции гепарина, которые не влияют на систему коагуляционного гемостаза. Влияние на тонус сосудов имеют наименьшие фракции (от дисахарида) с сульфатом в положении С 6 гексозаминового остатка, содержимое которых наименьшее у Фрагмина. Эффект НМГ на тонус сосудов устраняется с помощью АТФ. Фрагмину присущ тромболитический эффект. Больным с ОПН назначают Фрагмин в дозе 5 тыс. Ед/24 ч.

Кортикостероиди. Благодаря глюкокортикоидам достигается: • уменьшение количества иммуноактивных клеток вблизи очага воспаления, • уменьшение вазодилятации. • стабилизация лизосомальных мембран. • торможение фагоцитоза. • уменьшение продукции простагландинов и других молекулярных медиаторов воспаления. Для достижения вышеуказанных целей использовали солу-медрол (фирма "Pfizer", USA). Солу-Медрол — это инъекционная форма метилпреднизолона, которая обладает сильным противовоспалительным, иммуносупрессивным и антиаллергичным действием. Больным с интерстициальным нефритом, осложненным ОПН, солумедрол назначается в дозе 250 мг/24 ч на протяжении 3 -5 суток.

Анальгетики. Влияние болевого фактора на функцию почки происходит через нервнорефлекторний и нейрогуморальный пути. В ответ на афферентний импульс из источника травмы почки рефлекторно отвечает стереотипной реакцией вазоконстрикции. Стимуляция симпатичного отдела автономной нервной системы под влиянием травмы (в том числе и операционной) приводит к высвобождению норадреналину из нервных окончаний, которые размещены в стенках почечных сосудов. Уменьшение почечного кровотоку является следствием внутриорганного перераспределения крови, в результате которого уменьшается кровоток коркового слоя. Это подразумевает включение в протокол терапии ОПН наркотических и ненаркотических анальгетиков: фентанил+дроперидол, кетамин, династат. Антибиотики. Назначение антибактериальная терапия целесообразна при развитии ОПН как осложнение септического процесса

Гемодиа лиз (haemodialysis; греч. haima кровь + dialysis разложение, отделение) метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой путем диффузии и частично конвекции (ультрафильтрации) через искусственную полупроницаемую мембрану. Показан при острой и хронической почечной недостаточности , отравлениях диализируемыми ядами, многих лекарственных интоксикациях, а также в случаях тяжелых нарушений электролитного состава крови. Применение гемодиализа, необходимо когда скорость клубочковой фильтрации падает < 15 -10 мл/мин, концентрация мочевины в крови увеличивается до 30 ммоль/л и выше, креатинина > 350 мкмоль/л, возникают гиперкалиемия, метаболический ацидоз, жидкостная перегрузка с картиной «влажных легких» . Показан также в случаях эндотоксемии, обусловленной острой дистрофией печени, массивным цитолизом (рабдомиолиз), при выраженных гиперкальциемии, гипермагниемии, гиперурикозурии. Гемодиализ проводят с помощью аппарата искусственной почки. В основе его работы лежат принципы диализа, позволяющего удалить из плазмы крови вещества с небольшой молекулярной массой (электролиты, мочевину, креатинин, мочевую кислоту и др. ), и частично ультрафильтрации, с помощью которой выводятся избыток воды и токсические вещества с более высокой молекулярной массой. Все аппараты искусственной почки имеют одну схему и состоят из диализатора, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора, перфузионного устройства, обеспечивающего продвижение крови через диализатор, и монитора.