Препараты влияющие на гомеостаз Жидкость в организме

Препараты, влияющие на гомеостаз

Жидкость в организме 60% Внутриклеточное пространство Внеклеточное пространство 40% 20% плазма 5% интестициальная жидкость 15% Жидкость в каждом жидкостном пространстве имеет определенный состав электролитов. К+, PO 4‾ внутриклеточное пр-во Na+, Сl- Белки плазмы: гаммаглобулины, альбумины (онкотическое давление) межклеточное пр-во внутрисосудистое пр-во внеклеточное пр-во

Na/К-зависимая АТФ-аза 2 К+ внутриклеточные белки 3 Na+ Внутриклеточные белки представляют собой недиффундирующие анионы, поэтому, для предотвращения развития внутриклеточной гиперосмолярности Na/К-зависимая АТФ-аза обеспечивает неравномерный обмен Na на К в соотношении 3: 2. Нарушение функции Na/К-зависимой АТФ-азы (например, при ишемии или гипоксии), приводит к прогресирующему набуханию клеток. Na+ - основной катион внеклеточной жидкости, концентрация которого в основном и определяет объем внеклеточной жидкости. Следовательно, изменение объема внеклеточной жидкости сопряжено с изменениями общего содержания Na в организме, что определяется поступлением Na, его экскрецией почками и внепочечными потерями.

Артериальный конец капилляра 30 мм рт. ст. 5 мм рт. ст. 6 мм рт. ст. Онкотическое давление плазмы 13 мм рт. ст. 10 мм рт. ст. 5 мм рт. ст. 6 мм рт. ст. Онкотическое давление плазмы Фильтрационное давление Венозный конец капилляра Гидростатическое давление в капилляре Гидростатическое давление интерстиция Интерстициальное онкотическое давление 28 мм рт. ст. Эффективное фильтрационное давление Гидростатическое давление в капилляре Гидростатическое давление интерстиция Интерстициальное онкотическое давление 28 мм рт. ст. 7 мм рт. ст.

Критерии степени дегидратации для детей Для детей первого года жизни Для детей старше года Степень дегидратации Потеря массы тела 1 степень До 5% До 3% 2 степень 6 – 10% До 6% 3 степень 11 – 15% До 9% Клинический метод оценки ОЦК Проявления Степень 1 2 3 Слизистые оболочки Влажные Сухие Очень сухие Общий вид, состояние (дети младшего возраста) Жажда, чувство тревоги и беспокойство Жажда, беспокойство или сонливость Сонливость, потливость и охлаждение кожных покровов, возможно коматозное состояние Дыхание В норме Глубокое, м. б. учащенное Глубокое и учащенное Диурез В норме Снижен, моча темная Моча не выделяется в течение нескольких часов ЧСС в покое В норме Частый и слабый САД в покое В норме или низкое Ниже 90 мм рт. ст.

Лабораторный метод оценки ОЦК показатель: признаки дегидратации: гематокрит (Ht) р. Н артериальной крови удельный вес мочи анализ мочи увеличение метаболический ацидоз > 1010 ↑ уд. веса, содержание электролитов, р. Н мочи, ацетоновые тела и т. д. ↑ или ↓ концентрация Na или Cl в плазме Лабораторная диагностика различных видов дегидратации Показатель Норма Вид дегидратации Гипертоническая Изотоническая Гипотоническая Осмотическая концентрация плазмы 270 – 295 мосм/л Повышена Норма Понижена Концентрация Na плазмы 130 – 145 ммоль/л Повышена Норма Понижена Концентрация общ. белка 65 – 85 г/л Норма Повышена Эритроциты 4, 7 – 5, 2 х1012/л Норма Повышено Гематокрит 38 – 60% Норма Повышен

Формулы для расчетов дефицита Na и K Дефицит Nа ммоль/л = (Na должный (140) - Na истинный) х масса тела х f Дефицит К ммоль/л = (Na должный (5) - К истинный) х масса тела х f f – коэффициент содержания внеклеточной воды, зависящий от возраста Недошенные 0, 45 Новорожденные 0, 4 Грудные дети 0, 3 Дети младшего возраста 0, 25 Дети школьного возраста 0, 2 В среднем 0, 3 Рассчитанная доза препарата прибавляется к суточной потребности

Принципы трансфузионной тактики: 1. Кристаллоидные р-ры – водные растворы низкомолекулярных ионов (солей), иногда в сочетании с глюкозой. Кристаллоидные растворы быстро проникают сквозь сосудистую стенку и распределяются преимущественно во внеклеточном пространстве 2. Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и препараты крови) - Плазмозаменители (коллоидные растворы) – содержат не только ионы, но и высоко-молекулярные соединения (белки и полисахариды), поддерживают коллоидноосмотическое давление плазмы и большей частью остаются в сосудистом русле - Свежезамороженная плазма (элементы ДВС синдрома наблюдаются при любой кровопотере, СЗП нужна не столько для увеличения ОЦК сколько для нормализации факторов свертывания крови (в ней их содержится больше, чем в нативной плазме) - Эритроцитарная масса - при массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК), ее соотношение с СЗП должно быть около 1: 3). - Трансфузия тромбоцитов (при выраженной тромбоцитопении – ниже 50 -60 тыс/мкл, связана обычно с ДВС) 3. Корригирующие растворы – предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса 4. Переносчики кислорода следует использовать при вынужденном отказе от гемотрансфузии и недостаточном массообмене О 2

Средства для восполнения ОЦК - гипоосмолярные - изоосмолярные - гиперосмолярные природные кристаллоиды - моноионные - полиионные Альбумин, СМП препараты желатина: гелофузин, желатиноль коллоиды искусственные декстраны: полиглюкин, реополиглюкин ГЭК: Рефортан, Стабизол, Гемохес, Волювен и др. пр-ты крови Эритроцитарная масса, тромбовзвесь, плазма антигипоксанты Реамберин, мафусол и др. искусственные переносчики О 2 Перфторуглероды, модифицированный Нb и др.

Краткая характеристика растворов, используемых при проведении инфузионной терапии Концентрация ионов, ммоль/л Раствор Осмотическая концентрация, мосм/л Na+ К+ Са++ Mg++ Cl- HCO 3 Na. Cl 0, 9% 145 - - - 145 - 290 Na. Cl 10% 855 - - - 855 - 1710 KCl 7, 5% - 1000 - 2000 Ca. Cl 2 10% - - 898 - 1796 Mg. SO 4 25% - - - 2078 - - 4156 Р-р Рингера 140 4 6 - 150 - 300 Глюкоза 5% - - - 278 Глюкоза 10% - - - 523 Глюкоза 20% - - - 1110 Глюкоза 40% - - - 2220 Полиглюкин 154 - - - 154 - 308 Реополиглюкин + Глюкоза - - - 667 Реополиглюкин + Na. Cl 154 - - - 154 - 308

«Физиологические соотношения» растворов глюкозы натрия Возраст Соотношение глюкозы/солевые растворы До 2 месяцев 4/1 3 мес – 1 год 3/1 1 год – 3 года 2/1 Старше 3 лет 1/1 Соотношения растворов глюкозы и натрия при различных видах дегидратации Вид дегидратации Соотношение глюкозы/солевые растворы Изотоническая 1 / 1 (дети первых месяцев жизни 2/1) Гипотоническая (соледефицитная) 1 / 3 (дети первых месяцев жизни 1/2) Гмпертоническая (вододефицитная) 3 / 1 (дети первых месяцев жизни 2/1)

Коллоидные растворы природные коллоиды искусственные - альбумин (5 и 25%) - белковая фракция плазмы (СМП) - содержит помимо альбумина α- и β-глобулины, что дает возможность возникновения гипотонии аллергического генеза во время трансфузии препараты желатина: могут вызвать опосредованные гистамином аллергические реакции (запрещены к применению в США) декстран – высокомолекулярный полимер глюкозы, получается путем бактериальной ферментации - декстран с М 70000 (Полиглюкин, Макродекс) более эффективно восполняет ОЦК за счет большей молекулярной массы - дестран с М 40000 (Реомакродекс, Реополиглюкин) – не только восполняет ОЦК, но и улучшает микроциркуляцию ГЭК: Рефортан, Стабизол, Гемохес, Волювен

Инфузионная терапия дефицита ОЦК (ОЦПл) Распределение воды между пространствами организма (через 15 минут) Кровезаменители (осмолярность мосм/л) Внеклеточное пространство Внутриклеточное пространство Плазма Интерстициальная жидкость Коллоиды + 100% - - Электролиты + 25% + 75% - Р-р глюкозы 5% + 7% + 28% + 65%

Свежезамороженная плазма (СЗП) смесь трех белков: альбумина, глобулина и фибриногена 1. Риск передачи инфекций: гепатит С - 1/3300 переливаемых доз, гепатит В - 1/200000 доз, ВИЧ-инфекция - 1/225000 доз 2. Трансфузионный отек легких - 1/ 5000 трансфузий 3. Ухудшает состояние системы дыхания и продлевает ИВЛ (Причина реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора. СЗП содержит донорские лейкоциты -от 0, 1 до 1 х 108) 4. Активируют нейтрофилы, вызывая их адгезию на эндотелии сосудов малого круга

Фармакологические свойства гемодинамических кровезаменителей (коллоидов) • Волемический эффект (=>100%) и его продолжительность (ч. ) • Относительная вязкость • Коллоидно-осмотическое давление (мм рт. ст. ) • Дезагрегация эритроцитов • Гемодилюция • Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз (ГЭК, декстраны) • Цитопротекторное действие «заклепки эндотелия» (ГЭК 200/0, 5, 450/0, 7) • Максимальная суточная доза (мл/кг/сутки или г/кг/сутки) • Анафилактоидные реакции • Синдром острого гиперонкотического повреждения почек (декстраны) • Зуд кожи, слизистых (ГЭК)

Декстраны 1. Отрицательно воздействуют на систему свертывания крови снижают II, V, VIII факторы свертывания (Это связано с тем, что в растворе декстрана содержится около 10% высокомолекулярной фракции с М > 100000 Д, такая молекула сорбирует на себя почти все факторы свертывания. 2. Снижают функциональную активность тромбоцитов, обволакивая их и блокируя их адгезивные свойства 3. Частые аллергические реакции. Возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела на бактериальные полисахариды. Эти антитела взаимодействуют с введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая, в свою очередь, приводит к выбросу вазоактивных медиаторов. 4. Кроме того, крупные обломки декстрана способны блокировать почечные канальцы, вызывая их “ожог” (“декстрановая” или “полиглюкиновая” почка).

Кровезаменители и объем плазмы Раствор Увеличение ОЦП, мл (при инфузии 1 литра раствора) Продолжительность эффекта, час Р-р Рингера-лактата 200 2 5% р-р альбумина 500 24 20% р-р альбумина 400 24 Реополиглюкин 1000 6 Полиглюкин 800 24

Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) Гидроксиэтиловый крахмал – искусственный коллоид, полученный из разветвленного и стабильного компонента кукурузного крахмала (амилопектина), к молекулам глюкозы которого присоединены гидроксиэтиловые группы. Введение в состав молекулы гидроксиэтиловых остатков делает соединение устойчивым к действию амилазы крови и повышает его физическую стабильность. Препараты ГЭК характеризуются молекулярной массой и степенью концентрация замещения. гидроксиэтилкрахмала ГЭК (200/0, 5) 6 % - Рефортан ГЭК (200/0, 5) 10 % - Рефортан ГЭК (450/0, 7) 6 % - Стабизол ГЭК характеристика молекулярного веса характеристика гидроксиэтилирования, молярное замещение /МЗ/ (0, 7)

Формула ГЭК O- R 1 (глюкоза или -CH 2 -OH) R 2 -O H H H 4 R 2 -O 6 5 O-R 2 3 1 H 2 H O- R 1 O-R 2 глюкоза

Молярное замещение ГЭК 200/0, 5 (гемохес, рефортан) 2 2 2 6 Единица глюкозы MЗ = 5/10 = 0, 5 -CH 2 -OH С 2/С 6 = 6, 5/1 2

Молярное замещение ГЭК 130/0, 4 (венофундин) 2 2 2 6 Единица глюкозы -CH 2 -OH MЗ = 4/10 = 0, 4 С 2/С 6 = 9/1

Значение различных параметров ГЭКа и их влияние на фармакокинетику Молярное замещение (МЗ) - выражается десятичной дробью, означающей отношение числа гидроксиэтиловых групп к числу остатков глюкозы. Стабизол® - МЗ = 0, 7 - это означает, что на 10 молекул глюкозы приходится 7 гидроксиэтиловых групп Чем больше МЗ, тем дольше продолжается объемный эффект Длительность объемного эффекта для Рефортана для Стабизола 3 - 4 часа 6 - 8 часа

Рефортан (ГЭК 200/0, 5) 6 % 500 мл содержат следующие компоненты m Гидроксиэтилкрахмал 200 000 m Натрия гидрохлорид m Вода для инъекции Осмолярность к. о. д. р. Н 30, 00 г 4, 5 г до 500 мл 300 мосмоль/л 28 мм рт. ст. 4, 0 - 7, 0 Стабизол (ГЭК 450/0, 7) 6 % 500 мл содержат следующие компоненты m Гидроксиэтилкрахмал 450 000 m Натрия гидрохлорид m Вода для инъекции 30, 00 г 4, 5 г до 500 мл Осмолярность к. о. д. р. Н 300 мосмоль/л 28 мм рт. ст. 4, 0 - 7, 0

Восполнение объема Рефортан плюс Стабизол Достигаемый объем относительно введенного объема жидкости (%) 100 130 100 Продолжительность в часах 3 -4 6 -8 Изоонкотическое Гиперонкотическое Изоонкотическое Коллоидно-осмотическое давление Пространственно распределения Выведение главным образом внутрисосудистое главным образом ренальное

Состав и фармакологические свойства растворов ГЭК и желатины (гелофузина) Параметры Растворы ГЭК (6%) Стабизол (Hetastarch) Гемохес (Pentastarch) Венофундин (Tetrastarch) Гелофузин Средний молек. вес, Д 450 000 200 000 130 000 Молярное замещение* 0, 7 0, 5 0, 42 - C 2/C 6 3, 2/1 6, 5/1 9/1 - Волемический эффект, % 100% Продолжительность ВЭ, часы 6 -8 3 -4 3 - 4 Макс. суточная доза, мл/кг 20 33 50 200 КОД, мм. рт. ст 18 30 36 33 месяцы недели 2 суток + + - - Заметно снижает Снижает в высоких дозах Не влияет Персистирование в СМФ Цитопротекторное действие Прямое отрицательное воздействие на гемостаз * - среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу

Сравнительная характеристика гемодинамических кровезаменителей Наименование раствора Mw/ степень замещения ВЭ, % Длит. ВЭ, час. ОВК (N=3, 2 -5, 6) КОД, мм. рт. ст 3 -4 1, 9 33 Производные желатина Гелофузин 30 100 Производные декстрана Полиглюкин 60 120 4 -6 2, 8 -4 59 Реополиглюкин 35 140 3 -4 4 -5, 5 90 Производные ГЭК Волювен 130/0. 4 100 4 1, 3 36 Венофундин 130/0. 4 100 4 1, 3 36 ХАЕС – стерил 6% 200/0. 5 100 3 -4 1, 4 36 Гемохес 6% 200/0. 5 100 3 -4 1, 9 31 Рефортан 6% 200/0. 5 100 3 -4 1, 4 28 ХАЕС-стерил 10% 200/0. 5 145 3 -4 2, 5 68 Гемохес 10% 200/0. 5 145 3 -4 3, 7 70 Рефортан плюс 10% 200/0. 5 145 3 -4 2, 5 65 Стабизол 6% 450/0. 7 100 6 -8 3, 0 18

Соотношение применения коллоидов в клиниках СПб. ГМУ (1800 коек)