Препараты инсулина По способу получения: от крупного рогатого скота (отличается от человеческого на три аминокислоты), свиной (отличается от человеческого на одну аминокислоту), человеческий (синтетический или полученный методом генной инженерии – рекомбинантный). По длительности действия: сверхбыстрого действия, короткого действия, промежуточного действия и длительного действия
Препараты инсулина Инсулины сверхбыстрого действия – инсулин Ново. Рапид (аспарт) и инсулин Хумалог (лиз. Про). Инсулины сверхбыстрого действия являются аналогами инсулина. при введении под кожу быстро всасываются и достигают максимума действия в плазме крови через 0, 5 -1 ч после введения
Препараты инсулина К инсулинам короткого действия относят: регулярный Хумулин (человеческий); регулярный илетин свиной; актирапид – человеческий и свиной; homopan – человеческий • Длительность действия этих инсулинов 4 -8 ч, пик активности – спустя 1 -3 ч после введения, начало действия – через 15 -30 мин.
Препараты инсулина Инсулины промежуточного действия. • Длительность действия инсулинов промежуточного действия составляет 18 -24 ч
Препараты инсулина Инсулины длительного действия. • К препаратам этой группы относятся ультраленте и ультратард. После введения эти инсулины начинают действовать через 2 -4 ч, пик активности приходится на 8 -24 ч и длительность действия составляет 24 -28 ч
Препараты инсулина Безпиковый инсулин длительного действия - Лантус. • Действие инсулина Лантус начинается через 1 ч и через 4 -5 ч создает постоянную концентрацию, которая удерживается в течение 24 ч
Препараты инсулина • Комбинированные инсулины Инсулин Mixtard 10/90 (10 % инсулина короткого действия и 90 % инсулина промежуточного действия), mixtard 20/80, mixtard 30/70, mixtard 40/60, mixtard 50/50. По аналогичному принципу созданы препараты Humulin M 1, Humulin М 2, Humulin М 3, Humulin M 4, которые содержат 10, 20, 30, 40 % - Humulin R и 90, 80, 70, 60 % - Humulin N
Традиционный режим инсулинотерапии • В начале заболевания потребность в инсулине составляет – 0, 5 ЕД/кг идеальной массы тела в сутки • Начинают с двух инъекций инсулина средней продолжительности действия в общей дозе не более 35 -50 ЕД • 2/3 – утром, 1/3 -вечером
Интенсивные режимы инсулинотерапии • Наиболее физиологичной является базисболюсная схема инсулиновой терапии Примерный режим введения инсулина: • 40 -50 % общей дозы приходится на базальный инсулин промежуточного действия, который вводится перед завтраком и ужином; • инсулин короткого или сверхбыстрого действия вводится 3 -4 раза в день: 15 -25 % утром, 15 % в обед, 15 -20 % перед ужином, 010 % перед сном (по гликемии).
Элементы интенсивной инсулинотерапии • Контроль гликемии 4 и более раз в день • 3 -4 разовые инъекции короткого инсулина или инсулиновая помпа • Изменение дозы инсулина в зависимости от физической активности, результатами измерения гликемии, едой, • Планирование диеты и физической активности • Частые визиты или связь по телефону со своим врачом
Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом Лечение инсулином получают все больные сахарным диабетом тип 1 и часть больных сахарным диабетом тип 2
Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом Показания для кратковременной инсулинотерапии: • Хирургические вмешательства; • Тяжелые инфекционные или интеркурентные заболевания, стресс; • Острые заболевания с нарушением всасывания; • Острые осложнения сахарного диабета; • Сопутствующая глюкокортикоидная терапия
Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом Показания для долговременной инсулинотерапии: • Беременность и лактация; • В ряде случаев вторичной резистентности к препаратам сульфонилмочевины
Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом Показания для постоянной инсулинотерапии: • Наличие противопоказаний к терапии пероральными сахаропонижающими препаратами; • Возникновение побочных эффектов приеме пероральных сахаропонижающих препаратом; • Первичная или вторичная резистентность к таблетированным сахаропонижающим препаратам;
Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом Показания для постоянной инсулинотерапии: • Наличие тяжелых, хронических заболеваний; • Тяжелые, хронические осложнения сахарного диабета; • Развитие вторичного абсолютного дефицита инсулина, дефицит массы тела • Желание пациента вести более свободный образ жизни, чем приеме пероральных сахароснижающих средств.
Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию • На фоне лечения ПСП добавить инсулин средней продолжительности действия в дозе 0, 1 ЕД/кг в 1 инъекцию и затем увеличение дозы на 4 ЕД 1 раз в неделю до достижения эугликемии. При достижении суточной дозы 30 ЕД и отсутствии компенсации переходят на 2 инъекции инсулина.
Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию • На фоне лечения препаратми сульфонилмочевины или бигуанидов назначается инсулин «Лантус» в дозе 10 ЕД в сутки однократно, титрование 1 раз в неделю по схеме
Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию • При переходе на монотерапию инсулином: инсулин средней продолжительности действия назначается в дозе 0, 2 ЕД/кг в 1 инъекцию
Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию • При переходе с ПСП на Лантус начальная доза 10 Ед в день, затем доза титруется еженедельно по алгоритму титрации: глюкоза крови н/т при отстуствии уровней глюкозы менее 4 ммоль/л или тяжелой гипогликемии: 5, 5 -6, 7 ммоль/л – 2 ЕД 6, 7 -7, 8 ммоль/л – 4 ЕД 7, 8 -10 ммоль/л – 6 ЕД Более 10 ммоль – 8 ЕД
Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию • При переходе с инсулина средней продолжительности действия (НПХ) на Лантус: - При НПХ однократно начальная доза Лантуса = дозе НПХ - НПХ более 1 раза в день – начальная доза Лантуса менее дозы НПХ на 2030%
Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах • Основное условие – операция проводится при достижении нормогликемии. Уровень глюкозы должен быть в пределах 5 -10 ммоль/л, гликированный гемоглобин – не выше 7, 5%.
Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах Если больной лечился диетой или диетой+ПСП и планируется малое хирургическое вмешательство : • Не принимать ПСП утром в день операции • Возобновить прием препаратов, когда сможет принимать пищу (метформин – после контроля почечной функции)
Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах Если больной лечился диетой или диетой+ПСП и планируется малое хирургическое вмешательство : • В день операции необходимо контролировать уровень гликемии каждые 2 -4 ч: при гликемии <6 ммоль/л в/в капельно ввести 10% раствор глюкозы 100 мл; при гликемии > 8, 5 ммоль/л – п/к ввести короткий инсулин по схеме представленной в таблице • После операции продолжить терапию в обычном режиме
Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах Таблица. Протокол введения короткого инсулина по уровню гликемии Глюкоза крови, ммоль/л Доза короткого инсулина, ЕД 8, 5 -11, 0 2 11, 1 -14 3 14, 1 -16, 7 5 >16, 7 6
Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах Если ранее уже проводилась инсулинотерапия и/или имеется плохой контроль диабета и/или планируется большое хирургическое вмешательство: • Доза промежуточного инсулина: вечером накануне операции и утром в день операции вводится 1/2 обычной дозы, больной не ест. • Проводится инфузия стандартного раствора: состав раствора: 500 мл 10% глюкозы; 16 ЕД инсулина короткого действия; KCl 10 ммоль • Инфузия проводится со скоростью 80 мл/час
Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах Если ранее уже проводилась инсулинотерапия и/или имеется плохой контроль диабета и/или планируется большое хирургическое вмешательство: • Доза инсулина в растворе увеличивается до 20 ЕД у тучных пациентов • Доза инсулина в растворе снижается до 12 ЕД у истощенных пациентов • Инфузия начинается с 8 утра в день операции и проводится до возобновления нормального питания • Уровень гликемии мониторируется до, во время и после хирургического вмешательства ( во время операции каждый час, затем 1 р в 4 ч) • Поддерживать уровень гликемии в пределах 6 -10 ммоль/л
Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах Острые хирургические заболевания у больных диабетом, требующих срочной операции: П/к вводится инсулин короткого действия в зависимости от уровня глюкозы в крови и внутривенно капельно вводится 5 или 10% раствор глюкозы. Дозы инсулина и тактика лечения, как указано выше при плановых операциях
Патогенез диабетической ретинопатии Недостаток инсулина и гипергликемия Избыточное образование сорбитола в клетках Повреждение эндотелия Снижение диффузии кислорода Утолщение базальной мембраны капилляров Нарушение гемореологии, повышение уровня фибриногена, агрегации и адгезии тромб, вязкости крови Сужение капилляров Окклюзия капилляров, микроаневризмы Нарушение кровотока Гипоксия эндотелия капилляров Гипоксия сетчатки Повышение проницаемости Отек Эксудация и отложение сетчатки липопротеинов Слепота Вазогенный фактор Кровоизлияния в сетчатку Стимулирует неоваскуляризацию сетчатки Пролиферативный ренит
Последовательность развития гломеролусклероза Сахарный диабет Увеличение клубочковой фильтрации Увеличение фильтрации белка Компенсаторная гиперфильтрация в неповржденных гломерулах Микроальбуминурия Увеличение фильтрационной фракции Макропротеинурия Экспрессия в мезангиум Гломерулосклероз Снижение клубочковой фильтрации Хроническая почечная недостаточность
Характер поражения почек при СД Специфичност ь Характер поражения Течение Специфично для диабета Д. интракапиллярны й гломеролусклероз Хроническое от транзиторной протеинурии до нефротиченского синдрома и ХПН Неспецифично, Пиелонефрит, Острое, хр, обостр но часто абсцесс почки, острое встречается флегмона, острое тубулярный и перикапиллярный некроз
Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза Стадия – доклиническая Клиника – нет Диагн. тесты – Увеличена клубочковая фильтрация (>130 мл/мин. ), микроальбуминурия; пункционная биопсия почек: утолщение базальной мембраны капилляров. Увеличение размеров почек.
Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза Стадия – транзиторная протеинурия Клиника – нет Диагн. тесты – Не постоянно в разовых порциях мочи небольшая протеинурия, суточная потеря белка до 1 -1, 5 г/24 часа
Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза Стадия – постоянная протеинурия Клиника – артериальная гипертензия Диагн. тесты – Наличие постоянной умеренной протеинурии. Суточная потеря белка до 2, 0 -3, 0 г/24 часа, может быть умеренно снижена клубочковая фильтрация
Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза Стадия – нефротическая стадия Клиника – у многих нефротический синдром. У большинства артериальная гипертензия Диагн. тесты – Массивная протеинурия, суточная потеря белка до 8 -10 г/ч. Снижена клубочковая фильтрация. Нефротический синдром. В моче: протеинурия, зернистые, восковидные цилиндры. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. Отеки.
Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза Стадия – ХПН Клиника – от 1 А до уремии Диагн. тесты – Резкое снижение величины клубочковой фильтрации, нарушение концентрационной функции почек, анемия, повышение уровня креатинина и мочевины крови. Клинические проявления уремии.
Диабетический кетоацидоз Не тормозятся: липолиз, Недостаток Избыток протеолиз, глюконеогенез, инсулина глюкагона, гликогеноллиз, кетогенез кортизола, гормона роста, катехоламинов Гиперлиполиз, гиперпротеолиз, гиперглюконеоген ез, гликогенолиз, гиперкетогенез Гипергликемия, гиперкетонемия, системный Гиперпротеолиз ацидоз Дыхание Глюкозурия, ацетонурия Куссмауля Повышение креатинина Жажды, полиурия, слабость, Анорексия, тошнота, рвота, сухость кожи, слизистых, боли в животе, депрессия гипотония мышц, гл. яблок, ЦНС, сопор, кома запах ацетона Преренальная ОПН азотемия Обезвоживание, тахикардия, гипотония, Уменьшение диуреза, шок глюкозурии, ацетонурии
Гиперосмолярная кома У пожилых лиц с СД тип 2 на фоне тяжелых инфекций, интоксикаций, инфаркта миокарда, инсульта, ожогов, передозировки мочегонных препаратов Избыток кортизола, глюкагона, гормона роста, катехоламинов Недостаточность инсулна. В отличие от кетоацидоза инсулина достаточно, чтобы тормозить липолиз Нет гиперлиполиза Нет кетоацидоза Гиперглюконеогенез (из белка) Резкое снижение утилизации глюкозы тканями Нет ацетонурии Гипергликемия >30 ммоль/л (>540 мг%) Полиурия Глюкозурия Гиперосмолярность плазмы, гиповолемия, клеточная дегидратация Шок. Преренальная азотемия. Увеличение в клетках (особенно мозга) осмотически активных веществ (сорбитол) Слабость, полиурия, жажда, тошнота, анорексия. Может быть рвота, боли в животе. Сопор, кома. Сухие кожа и слизистые. Гипотония мышц и глазных яблок. Тахикардия, низкое АД. Вестибулярные нарушения, очаговые неврологические нарушения.
Алгоритм дифференциального диагноза коматозного состояния у больных диабетом Бессознательное состояние Уровень глюкозы в крови Высокий (>16 ммоль/л) Недиабетическая кома Нормальный Низкий (< 2, 5 ммоль/л) Другие причины Гипервентиляция. Дыхание комы Куссмауля Гиперосмолярност Нет р. Н< Есть Нет ь 7, 3 Да Гипогликемическая кома Есть Нет Уровень кетоновых тел в плазме Высокий Диабетический кетоацидоз Нормальный Лактатацидоз, другие причины ацидоза Гиперосмолярна я кома Другие причины комы
Лечение диабетического кетоацидоза Часы лечения Жидкости: раствор Na. Cl 0, 9% в/веннокапельно Первый Второй 1, 5 -1, 0 л 1, 2 л Третий 500 мл Четвертый 500 мл Пятый-восьмой по 250 -300 мл в час
Лечение диабетического кетоацидоза • Когда больной может пить и есть, переходят на прием жидкости и пищи через рот (каши, овощное пюре, кисель, бульон). У пожилых лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует следить за центральным венозным давлением.
Лечение диабетического кетоацидоза • Инсулин «простой» Регулярный, Actrapid и другие Препараты короткого действия (водорастворимые)
Лечение диабетического кетоацидоза • Сразу внутривенно струйно ввести 20 -10 ЕД инсулина и тот час начать капельное введение инсулина по 5 -6 ЕД. в час(*). Если уровень глюкозы крови через 2 -3 ч не снижается, дозу инсулина удваивают. При снижении уровня глюкозы до 14, 0 дозу инсулина снижают до 2 ЕД. в час. А затем переходят на подкожное введение инсулина каждые 4 ч -доза от 8 до 16 ЕД. (под контролем уровня глюкозы в крови).
Лечение диабетического кетоацидоза • Внутримышечно - ввести 20 ЕД, а затем по 6 ЕД через 1 ч. Если уровень глюкозы через 2 ч от начала лечения не снижается, переходят на внутривенное введение. Противопоказание для внутримышечного лечения – наличие шока
Лечение диабетического кетоацидоза • Калий в виде 10% раствора KCl внутривенно капельно. • Цель – поддерживать уровень калия в сыворотке в пределах 4 -5 ммоль/л. В начале лечения при наличии гиперкалиемии > 6 ммоль/л-калий не вводится. При уровне калия в сыворотке ммоль/л 3, 5 -4, 0 ммоль/л вводится 1 гр калия - (10 мл 10% р-ра). При уровне - 3 -4 ммоль/л вводится- 2, 0 г КСl; - 20 мл. При уровне ниже 3 ммоль/л - 3, 0 гр калия - 30 мл 10%раствора КCl. Контроль за уровнем калия по содержанию его в крови и по ЭКГ
Лечение диабетического кетоацидоза • Натрия бикарбонат(Na. HCOз): • Показания для введения: р. Н артериальной крови <7, 05; гиперкалийемия; наличие шока, аритмии. Вводить 400 мл 2, 74% раствора Na. HCOз внутривенно капельно. После прекращения вливания бикарбоната вводить 1, 5 -2 г калия. В 500 мл физ. раствора. Если через 30 мин после вливания бикарбоната натрия р. Н будет < 7, 0 - вливание повторить. Осложнения от введения бикарбоната натрия: 1. Гипоксия тканей 2. Ацидоз ЦНС 3. Гипокалиемия.
Лечение диабетического кетоацидоза • Глюкоза • Начать внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы на физиологическом растворе 250 мл/час, когда уровень глюкозы в крови снижается до 14 ммоль /л (300 мг%)
Лечение диабетического кетоацидоза • Неспецифическая терапия • 1. При наличии инфекции антибиотики (выбирают необходимые) • 2. Если явно инфекция не выявляется, профи лактически вводят внутримышечно пенициллин до 500 000 ЕД каждые 3 -4 ч 3. Пожилым лицам вводят малые дозы гепарина (5000 -10000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки) с целью профилактики ДВСсиндрома
Скачать презентацию Препараты инсулина По способу получения от крупного рогатого
СД.ppt