Скачать презентацию Препараты для коррекции патологии гемостаза Куликов Александр Скачать презентацию Препараты для коррекции патологии гемостаза Куликов Александр

Препараты для гемостаза.pptx

  • Количество слайдов: 77

«Препараты для коррекции патологии гемостаза» Куликов Александр Вениаминович Уральская государственная медицинская академия Кафедра «Препараты для коррекции патологии гемостаза» Куликов Александр Вениаминович Уральская государственная медицинская академия Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП г. Екатеринбург 2013 Куликов А. В.

Группы препаратов, влияющих на системный гемостаз Снижают гемостатический потенциал крови Нефракционированный гепарин Низкомолекулярный гепарин Группы препаратов, влияющих на системный гемостаз Снижают гемостатический потенциал крови Нефракционированный гепарин Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, клексан, фрагмин) Ингибиторы фактора Ха (Fondaparinux, Rivaroxaban) Прямые ингибиторы тромбина (Hirudin, Bivalirudin, Argatroban, Ximelagatran) Активированный протеин С Антитромбин III Тромболитики Антагонисты витамина К Дезагреганты (аспирин, тиклопидин) Повышают гемостатический потенциал крови Антифибринолитики (аминокапроновая и транексамовая кислоты) Апротинин Заместительная терапия (тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты отдельных факторов) Десмопрессин Витамин К

Ингибитор пути тканевого фактора Низкомолекулярный гепарин НМГ Ингибиторы фактора Х Протеин С Тромбомодулин Гепарин+антитромбин Ингибитор пути тканевого фактора Низкомолекулярный гепарин НМГ Ингибиторы фактора Х Протеин С Тромбомодулин Гепарин+антитромбин III Прямые ингибиторы тромбина Дезагреганты Антагонисты витамина К: варфарин Плазмин

Фактор VII Протромплекс СЗП Витамин К Фактор VIII, IX Тромбомасса Фактор Виллебранда Фибриноген Криопреципитат Фактор VII Протромплекс СЗП Витамин К Фактор VIII, IX Тромбомасса Фактор Виллебранда Фибриноген Криопреципитат СЗП Витамин К Антифибринолитики Местные гемостатики

Прямые антикоагулянты • Нефракционированный гепарин • Низкомолекулярный гепарин Прямые антикоагулянты • Нефракционированный гепарин • Низкомолекулярный гепарин

Механизм действия нефракционированного гепарина Механизм действия нефракционированного гепарина

Дозы нефракционированного гепарина Старт Поддерживающая доза 80 ЕД/кг или 5000 ЕД 18 ЕД/кг/ч в/в Дозы нефракционированного гепарина Старт Поддерживающая доза 80 ЕД/кг или 5000 ЕД 18 ЕД/кг/ч в/в болюс 5000 ЕД 17500 -18000 ЕД, или 250 ЕД/кг п/к через 12 ч Препарат НГ внутривенно (1 С) НГ подкожно (1 С) Оценка эффективности лечебной дозы: увеличение АПТВ (АЧТВ) в 1, 5 -2 раза Профилактические дозы НГ 5000 ЕД подкожно через 8 -12 ч Антагонист: протамина сульфат – 1 мг инактивирует 1 мг гепарина (≈100 ЕД)

Механизм действия низкомолекулярного гепарина На 70% - за счет увеличения ингибитора пути тканевого фактора Механизм действия низкомолекулярного гепарина На 70% - за счет увеличения ингибитора пути тканевого фактора - TFPI и на 30% - анти Ха

Дозы низкомолекулярных гепаринов Препарат Средняя ММ, Д Рекомендуемая доза профилактика лечение Эноксапарин 4500 20– Дозы низкомолекулярных гепаринов Препарат Средняя ММ, Д Рекомендуемая доза профилактика лечение Эноксапарин 4500 20– 40 мг 1 раз в сутки 1 мг/кг 2 раза/сут либо 1, 5 мг/кг 1 раз/сут Далтепарин 5000 2500– 5000 МE 1– 2 раза /сут 100 МЕ/кг 2 раза /сут (не >18 000 МЕ) Надропарин 4500 0, 3– 0, 6 мл (2850– 5700 ME) 1 раз /сут (Клексан, Гемапаксан) (Фрагмин) (Фраксипарин) Бемипарин (Цибор) 0, 01 мл (95 МЕ)/кг 2 раза/сут 2500 -3500 ЕД/сутки п/к Антагонист: протамина сульфат – 1 мг инактивирует 1 мг гепарина (≈100 ЕД)

• Профилактическая доза эноксапарина (клексана) – 20 -40 мг/сутки однократно • Лечебная доза • Профилактическая доза эноксапарина (клексана) – 20 -40 мг/сутки однократно • Лечебная доза – 1, 0 мг/кг дважды в сутки или 1, 5 мг/кг один раз в сутки (контроль АПТВ) Вес, кг Лечебная доза клексана Менее 50 40 мг два раза в сутки 50 -69 60 мг два раза в сутки 70 -89 80 мг два раза в сутки Более 90 100 мг два раза в сутки

Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина Показатель Молекулярная масса, Д Биодоступность, % Элиминация из Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина Показатель Молекулярная масса, Д Биодоступность, % Элиминация из организма Способность связываться с эндотелиоцитами Проивотромбоэмболический эффект НГ НМГ 6000 -20000 4000 -6000 До 30 До 90 Клеточная Через почки + - Анти IIa активность 30% -анти. Ха 70% - TFPI

Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина Показатель Гипокоагуляция АПТВ Рикошетные тромбозы Аутоиммунная тромбоцитопения Лабораторный Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина Показатель Гипокоагуляция АПТВ Рикошетные тромбозы Аутоиммунная тромбоцитопения Лабораторный контроль Трансплацентарный переход Осложнения геморрагии, остеопороз, аллопеция) НФГ + НМГ - удлиняет В проф. дозах не увеличивает + + + - - + -

Механизм действия гепарина и низкомолекулярного гепарина на тромбин Механизм действия гепарина и низкомолекулярного гепарина на тромбин

Антагонисты витамина К Антагонисты витамина К

Фондапаринукс Дибигатран Куликов А. В. Ривароксобан Апиксабан Фондапаринукс Дибигатран Куликов А. В. Ривароксобан Апиксабан

Пероральные антикоагулянты Verheugt F. W. A. The new oral anticoagulants Neth Heart J. 2010 Пероральные антикоагулянты Verheugt F. W. A. The new oral anticoagulants Neth Heart J. 2010 June; 18(6): 314– 318. Дибигатран Ривароксобан Апиксабан Куликов А. В. Francis C. W. New Issues in Oral Anticoagulants Hematology 2008

Внутренний путь ф. X 11 - Хагемана Калликреин ТРОМБОЛИТИКИ Внешний путь Альтеплаза Урокиназа Тканевой Внутренний путь ф. X 11 - Хагемана Калликреин ТРОМБОЛИТИКИ Внешний путь Альтеплаза Урокиназа Тканевой активатор t-PA ВММК D-димер

Тромболитики Препарат Насыщающая доза Постоянная инфузия - 100 мг в течение 2 ч Ретеплаза Тромболитики Препарат Насыщающая доза Постоянная инфузия - 100 мг в течение 2 ч Ретеплаза 2 дозы по 10 ЕД чрез 30 мин Тенектеплаза 30 -50 мг в течение 5 с Стрептокиназа 1500000 ЕД за 60 мин 4400 ЕД/кг за 10 мин в/в Альтеплаза (TNKase) Урокиназа (аббокиназа) 1000000 ЕД/24 ч 4400 ЕД/кг за 24 ч

Рекомендации Европейского Совета по инсульту(ESC)и Европейского неврологического общества(ENS) 2007 г. и American Heart Association, Рекомендации Европейского Совета по инсульту(ESC)и Европейского неврологического общества(ENS) 2007 г. и American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, 2007 Объём обследования: КТ, УЗИ сердца церебральных и прецеребральных сосудов, ЭКГ, Т тела, Sp. О 2, АД. Объём терапии: • • Снижение АД при превышении 180/105 мм рт ст Обеспечение адекватной кислородной поддержки Решение вопроса о возможности тромболизиса Снижение ВЧД Для профилактики повторного инсульта аспирин (50 -325 мг/сут) Тромбопрофилактика: НМГ Не рекомендуется: гемодилюция, активная инфузионная терапия, пентоксифиллин, кортикостеройды, пирацетам, антибиотикопрофилактика, пищевые добавки, мочевой катетер

Условия для безопасного применения тромболизиса • • • • • Диагноз ишемического инсульта подтвержден Условия для безопасного применения тромболизиса • • • • • Диагноз ишемического инсульта подтвержден Неврологические симптомы не должны купироваться самостоятельно. Неврологические симптомы не должны быть незначительными и изолированными. Симптомы инсульта не должны быть связаны из субарахноидальным кровоизлиянием. Начало симптомов < за 3 часа до лечения Отсутствие ТЧМТ и ГИ за предыдущие 3 месяца Отсутствие инфаркта миокарда за предыдущие 3 месяца Отсутствие желудочно-кишечного или из мочевых путей кровотечения в течение 21 дня Отсутствие хирургических вмешательств за предыдущие 14 дней Отсутствие артериальной пункции на несжимаемом участке за предыдущие 7 дней Не увеличено АД (систолическое <185 мм рт. ст. и диастолическое <110 мм рт. ст. ) Никаких признаков активного кровотечения или острой травмы (перелом) При приеме антагонистов витамина К - МНО <1, 7 Гепарин не вводился в предыдущие 48 ч, АПТВ - норма Количество тромбоцитов > 100 000 мм 3 Концентрация глюкозы крови > 2, 7 ммоль/л Пациент или члены семьи понимают потенциальные риски и выгоды от лечения. American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology, 2007

Технология применения rt. PA • Инфузия 0, 9 мг/кг (максимум 90 мг), более чем Технология применения rt. PA • Инфузия 0, 9 мг/кг (максимум 90 мг), более чем 60 мин. 10 % дозы, вводятся болюсно 1 -3 мин. • Неврологическое исследование каждые 15 мин в течение инфузии и каждые 30 мин после того в течение следующих 6 ч ежечасно до 24 ч после лечения • При развитии тяжелой головной боли, острой артериальной гипертензии, тошноты или рвоты прекратить инфузию и экстренно выполнить КТ American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology, 2007

1853 - Открытие ацетилсалициловой кислоты 1971 - Джон Вейн установил, что аспирин блокирует синтез 1853 - Открытие ацетилсалициловой кислоты 1971 - Джон Вейн установил, что аспирин блокирует синтез простагландинов Дезагреганты Куликов А. В.

Показания к применению дезагрегантов Показания в кардиологии: • • • Острый инфаркт миокарда Острый Показания к применению дезагрегантов Показания в кардиологии: • • • Острый инфаркт миокарда Острый коронарный синдром Стабильная стенокардия Нестабильная стенокардия / острый инфаркт миокарда без подъема Q Ангиопластика коронаротромбоза Чрезкожное стентирование коронарных артерий Мерцательная аритмия* Аортокоронарное шунтирование Некоторые пациенты с патологией клапанов сердца Куликов А. В. Ferrandis R. , Llau J. V. , Mugarra A. Perioperative Management of Antiplatelet-Drugs in Cardiac Surgery Curr Cardiol Rev. 2009 May; 5(2): 125– 132.

Показания к применению дезагрегантов Показания в неврологии • Острая фаза инсульта • Вторичная профилактика Показания к применению дезагрегантов Показания в неврологии • Острая фаза инсульта • Вторичная профилактика инсульта Другие показания • • • Пациенты с протезированными клапанами сердца Стеноз сонных артерии Эндартерэктомия сонных артерий Пациенты с АФС Периферическая артериаопатия Первичная профилакткиа у пациентов с сердечно-сосудистым риском Куликов А. В. Ferrandis R. , Llau J. V. , Mugarra A. Perioperative Management of Antiplatelet-Drugs in Cardiac Surgery Curr Cardiol Rev. 2009 May; 5(2): 125– 132.

Дезагреганты - аспирин Antiplatelet Drugs American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Дезагреганты - аспирин Antiplatelet Drugs American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8 th Edition), 2008 Заболевания Минимальная эффективная доза, мг Транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт 50 Мужчины с высоким кардиальным риском 75 Артериальная гипертензия 75 Стабильная стенокардия 75 Нестабильная стенокардия 75 Стеноз сонных артерий 75 Истинная полицитемия 100 Острый инфаркт миокарда 160 Ишемический инсульт острый 160 Профилактика преэклампсии и ЗВУР Дети – 1 -5 мг/кг/сутки 60 -75

Дезагреганты - ингибиторы АДФ • 1 -е поколение тиенопиридинов - Тиклопидин - внутрь, по Дезагреганты - ингибиторы АДФ • 1 -е поколение тиенопиридинов - Тиклопидин - внутрь, по 250 мг 2 раза в день, во время или после еды. Максимальная суточная доза - 1 г (может назначаться только в течение короткого периода времени). Дети – 10 мг/кг/сутки (не более 250 мг/сутки) • 2 -е поколение тиенопиридинов - Клопидогрель - Внутрь, взрослым - по 75 мг 1 раз в сутки, дети – 0, 2 мг/кг/сутки • 3 -е поколение тиенопиридинов - Прасугрель • Показания: профилактика ишемических нарушений (инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти) у больных атеросклерозом.

Куликов А. В. Куликов А. В.

Дезагреганты • Ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa: тирофибан, абциксимаб и эптифибратид. Антиагрегантные средства - производные Дезагреганты • Ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa: тирофибан, абциксимаб и эптифибратид. Антиагрегантные средства - производные тирозина с низкой мол. массой. • Непептидные ингибиторы тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa для в/в введения - блокируют агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином.

Противопоказания к назначению дезагрегантов: • • Кровотечение. Количество тромбоцитов < 50*109. Резкое снижение адгезии Противопоказания к назначению дезагрегантов: • • Кровотечение. Количество тромбоцитов < 50*109. Резкое снижение адгезии и агрегации тромбоцитов. Врожденные тромбоцитопении и тромбоцитопатии (б-нь Виллебранда, Бернара-Сулье, Гланцмана, Верльгофа).

Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и шока Рекомбинантный активированный протеин С (rh. APC) • Пациенты Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и шока Рекомбинантный активированный протеин С (rh. APC) • Пациенты с тяжелым сепсисом и высоким риском смерти, полиорганной недостаточностью, имеющие оценку APACHE II >25 могут получать rh. APC при отсутствии противопоказаний (уровень 2 В). • Не рекомендуется применение rh. APC у пациентов с сепсисом и низким риском смерти APACHE II < 20 и недостаточностью одного органа (уровень 1 А) • Доза активированного протеина С: drotrecogin, зигрис 24 мкг/кг/час в течение 96 ч Куликов А. В.

Pastores S M Drotrecogin alfa (activated): a novel therapeutic strategy for severe sepsis Postgraduate Pastores S M Drotrecogin alfa (activated): a novel therapeutic strategy for severe sepsis Postgraduate Medical Journal 2003; 79: 5 -10 Russell J A Management of Sepsis N Engl J Med 2006 - № 16 V 355: 1699 -1713 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 13681377 Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. Engl J Med N 2001; 344: 699 -709. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348: 138 -150 Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med 2005; 353: 13321341.

Воздействие протеина С на систему воспаления реализуется через несколько механизмов: • снижает присоединение селектинов Воздействие протеина С на систему воспаления реализуется через несколько механизмов: • снижает присоединение селектинов к лейкоцитам, что сопровождается предохранением цельности сосудистого эндотелия, играющего важнейшую роль в развитии системного воспаления. • снижает высвобождение цитокинов из моноцитов • блокирует высвобождение TNF-a из лейкоцитов • ингибирует выработку тромбина, который потенциирует воспалительный ответ. Pastores S M Drotrecogin alfa (activated): a novel therapeutic strategy for severe sepsis Postgraduate Medical Journal 2003; 79: 5 -10 Russell J A Management of Sepsis N Engl J Med 2006 - № 16 V 355: 1699 -1713 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368 -1377 Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. Engl J Med 2001; 344: 699 N 709. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348: 138 -150 Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med 2005; 353: 13321341.

Противопоказания к применению активированного протеина С острое внутреннее кровотечение геморрагический инсульт (перенесенный в течение Противопоказания к применению активированного протеина С острое внутреннее кровотечение геморрагический инсульт (перенесенный в течение предшествующих 3 мес) операции на головном или спинном мозге или тяжелая черепномозговая травма (в предшествующие 2 мес) травма с высоким риском кровотечения (печени, селезенки, осложненный перелом костей таза) катетеризация эпидурального пространства внутричерепные опухоли или другие новообразования центральной нервной системы. Pastores S M Drotrecogin alfa (activated): a novel therapeutic strategy for severe sepsis Postgraduate Medical Journal 2003; 79: 5 -10 Russell J A Management of Sepsis N Engl J Med 2006 - № 16 V 355: 1699 -1713 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368 -1377 Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. Engl J Med N 2001; 344: 699 -709. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348: 138 -150 Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med 2005; 353: 1332 -1341. Куликов А. В.

Антитромбин III Группа Антикоагулянт прямой Показания: • 1. Тромбоэмболические осложнения при врожденной недостаточности Антитромбина Антитромбин III Группа Антикоагулянт прямой Показания: • 1. Тромбоэмболические осложнения при врожденной недостаточности Антитромбина III (отделения гематологии детской и взрослой) • 2. Приобретенный дефицит Антитромбина III в составе комбинированной терапии • Тяжелая печеночная недостаточность • Желтуха, цирроз печени • ДВС- синдром • Гемодиализ • Интенсивный терапевтический плазмаферез • Профилактика и лечение тромбоэмболий Куликов А. В.

Антитромбин III Вводится в/в Доза зависит от степени недостаточности Антитромбина III или степенью расхода Антитромбин III Вводится в/в Доза зависит от степени недостаточности Антитромбина III или степенью расхода Антитромбина III (до 120%нормального уровня) При введении 1 МЕ/кг активность Антитромбина III часа повышается на 1% Поддерживающая доза - 60% от начальной, каждые 24 часа для обеспечения уровня Антитромбина III в пределах 80 -120% • Для лечения начальная доза 1 -2 тысячи МЕ, затем 2 -3 тыс. МЕ/сутки (болюсно по 500 МЕ через каждые 4 -6 часов, либо в форме длительного капельного вливания) • Расчет по формуле: Доза Антитромбина III = (требуемый уровень Антитромбина III исходный уровень Антитромбина III) * массу тела в кг/1, 4 Куликов А. В.

Осложнения терапии антикоагулянтами Осложнения терапии антикоагулянтами

Осложнения терапии антикоагулянтами • Кровотечение (НГ>НМГ) • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (НГ>НМГ) • Остеопороз (НГ>НМГ) Осложнения терапии антикоагулянтами • Кровотечение (НГ>НМГ) • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (НГ>НМГ) • Остеопороз (НГ>НМГ)

Риск геморрагических осложнений (The RIETE Registry bleeding score, 2008) Факторы риска Недавнее массивное кровотечение Риск геморрагических осложнений (The RIETE Registry bleeding score, 2008) Факторы риска Недавнее массивное кровотечение Баллы 2 Уровень креатинина> 1, 2 мг/дл (110 ммоль/л) 1, 5 Анемия (Hb <130 (мужчины) или 120 (женщины) г/л) 1, 5 Рак 1 Клинически явная ТЭЛА 1 Возраст> 75 лет 1 Частота кровотечений в течение 3 -х месяцев: • 0 баллов 0, 1 -0, 6%, • 1 -4 балла 2, 3 -2, 9% • Более 4 баллов – 5, 6 -9, 3%

Риск геморрагических осложнений (The HEMORR 2 HAGES Bleeding Risk Score, 2006) Факторы риска Баллы Риск геморрагических осложнений (The HEMORR 2 HAGES Bleeding Risk Score, 2006) Факторы риска Баллы Предшествующее массивное кровотечение 2 Заболевания печени или почек 1 Злоупотребление алкоголем 1 Рак 1 Возраст> 75 лет 1 Выраженная артериальная гипертония 1 Анемия 1 Высокий риск падения 1 Предшествующий инсульт 1 Тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов 1 Риск кровотечения 0 баллов -1, 9%, 1 – 2, 5%, 2 - 5, 3% 3 – 8, 4%, 4 – 10, 4%, 5 – 12, 3%

Противопоказания к проведению терапии антикоагулянтами: • • • Абсолютные: Продолжающееся кровотечение Активная язва желудка Противопоказания к проведению терапии антикоагулянтами: • • • Абсолютные: Продолжающееся кровотечение Активная язва желудка и 12 -п кишки Врожденные дефекты системы гемостаза Тромбоцитопения менее 50 000 в мкл или тромбоцитопатия Геморрагический инсульт

Компоненты крови Куликов А. В. Компоненты крови Куликов А. В.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 25 ноября 2002 г. N 363 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 25 ноября 2002 г. N 363 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ • острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, крашсиндром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий; • острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома; Куликов А. В.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 25 ноября 2002 г. N 363 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 25 ноября 2002 г. N 363 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ • острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени); • передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие); • при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме; • коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов. Куликов А. В.

Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma) • • • Кровопотеря свыше 30% ОЦК. Продолжающееся кровотечение Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma) • • • Кровопотеря свыше 30% ОЦК. Продолжающееся кровотечение более 1000 мл Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции). • • • Фибриноген менее 1, 0 г/л. Увеличение МНО более 1, 5 или снижение протромбинового индекса менее 60%. Удлинение АПТВ более чем в 1, 5 раза от контроля. Ho AM, Karmakar MK, Dion PW. Are we giving enough coagulation factors during major trauma resuscitation? Am J Surg. 2005 Sep; 190(3): 479 -84. Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J Anaesth. 2005 Aug; 95(2): 130 -9. Куликов А. В.

Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma) • Разовая доза СЗП – 10 -20 мл/кг массы Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma) • Разовая доза СЗП – 10 -20 мл/кг массы • (при 70 кг – 700 -1400 мл) • Рекомендуемое соотношение СЗП/эритроцитарная масса - 1: 3, 1: 4 • Профилактическое применение плазмы возможно только при подтвержденной коагулопатии за 2 ч до операции • Для обеспечения адекватного гемостаза достаточно уровня факторов более 40% Ho AM, Karmakar MK, Dion PW. Are we giving enough coagulation factors during major trauma resuscitation? Am J Surg. 2005 Sep; 190(3): 479 -84. Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J Anaesth. 2005 Aug; 95(2): 130 -9. Куликов А. В.

Эффективность трансфузии свежезамороженной плазмы. Фактор I (фибриноген) Плазменная концентрация, необходимая для гемостаза (%) 100 Эффективность трансфузии свежезамороженной плазмы. Фактор I (фибриноген) Плазменная концентрация, необходимая для гемостаза (%) 100 -150 мг/дл II 40 V 1 0 – 25 VII 5 – 20 VIII 10 – 40 IX 10 – 40 X 10 – 20 XI 15 – 30 XIII 10 – 50 Ф. Виллебранда 25 – 50 Куликов А. В.

Влияние кровопотери и 60% гемодилюции на процесс образования сгустка крови и эффективность коррекции заместительной Влияние кровопотери и 60% гемодилюции на процесс образования сгустка крови и эффективность коррекции заместительной терапией Норма Куликов А. В. Кровопотеря и 60% гемодилюция Влияние заместительной терапии

Эффективность трансфузии свежезамороженной плазмы. Куликов А. В. Эффективность трансфузии свежезамороженной плазмы. Куликов А. В.

Применение СЗП не оправдано для решения следующих задач: • • • Восполнение объема циркулирующей Применение СЗП не оправдано для решения следующих задач: • • • Восполнение объема циркулирующей крови Коррекция гипопротеинемии Коррекция иммунодефицита В качестве парэнтерального питания Коррекция врожденного или приобретенного дефицита факторов свертывания крови при отсутствии кровотечения или коррекция нарушений в системе гемостаза у пациентов с хроническими заболеваниями печени без кровотечения Куликов А. В.

Пострансфузионное поражение легких (transfusionrelated acute lung injury - TRALI) Частота 1: 5000 перелитых компонентов Пострансфузионное поражение легких (transfusionrelated acute lung injury - TRALI) Частота 1: 5000 перелитых компонентов крови От 1: 432 на тромбоциты из цельной крови до 1: 557000 на эритроциты 8% в отделениях реанимации и интенсивной терапии Критерии: – – – – Острое начало – в течение 6 ч после переливания Отсутствие признаков ОПЛ перед переливанием Отсутствие сердечной недостаточности Отношение Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 или Sp. O 2 < 90% при дыхании воздухом Другие признаки гипоксии Двусторонние инфильтраты в легких Silliman C. C. , Ambruso D. R. , Boshkov L. K. Transfusion-related acute lung injury Blood, 15 Куликов А. В. March 2005, Vol. 105, No. 6, pp. 2266 -2273.

Частота посттрансфузионного повреждения легких в зависимости от компонентов крови Куликов А. В. (Anesth Analg Частота посттрансфузионного повреждения легких в зависимости от компонентов крови Куликов А. В. (Anesth Analg 2009; 108: 770 – 6)

Клинический пример • Больная М. 25 лет, Диагноз Отслойка плаценты • На начало операции Клинический пример • Больная М. 25 лет, Диагноз Отслойка плаценты • На начало операции заготовлено 10 доз СЗП • Кровопотеря 1200 мл, хирургический гемостаз полный, кровотечения нет. • Коагулограмма: фибриноген 3, 75 г/л, тромбоциты 120*109, АПТВ - 32 с, МНО – 1, 1 • Интраоперационно перелито 4 дозы СЗП • «Не пропадать же добру» - и далее перелито еще 6 доз СЗП • Сразу после трансфузии снижение сатурации кислорода до 90%, одышка, влажные хрипы • Консервативная терапия в течение суток с положительным эффектом, без ИВЛ Куликов А. В.

Клинический пример • Больная А. , 34 лет, Диагноз Язва ДПК, осложненная кровотечением. Беременность Клинический пример • Больная А. , 34 лет, Диагноз Язва ДПК, осложненная кровотечением. Беременность 38 недель • Кровотечение остановлено в течение 3 суток. • В связи с началом родовой деятельности взята на операцию кесарева сечения. • Контроля коагулограммы нет. • Операция кесарева сечения стандартная, без осложнений, кровопотеря 500 мл. • Интраоперационно перелито 4 дозы СЗП • После операции – клиника ОРДС: гипоксемия, двусторонние инфильтраты в легких • Продленная ИВЛ в течение 3 -х суток Куликов А. В.

Трансфузия тромбоцитов Показания к трансфузии тромбоцитов: – Без геморрагического синдрома или предстоящей инвазивной процедуре Трансфузия тромбоцитов Показания к трансфузии тромбоцитов: – Без геморрагического синдрома или предстоящей инвазивной процедуре (операции) тромбоциты не переливаются при любом количестве тромбоцитов. – Необходимо исключить иммунную тромбоцитопению. – Количество тромбоцитов нужно поддерживать более 50000 в мкл при родах или операции. – 1 доза тромбомассы на 10 кг м. т. Или 1 -2 дозы тромбоконцентрата Противопоказания: – Иммунная тромбоцитопения – Гемолитико-уремический синдром – Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Куликов А. В.

Криопреципитат Содержит: фактор VIII, фибриноген, фибронектин, фактор von Willebrand's (v. WF)и фактор XIII Показания: Криопреципитат Содержит: фактор VIII, фибриноген, фибронектин, фактор von Willebrand's (v. WF)и фактор XIII Показания: • Врожденный дефицит фибриногена, болезнь von Willebrand's, гемофилия • При кровотечении на фоне гипофибриногенемии – менее 0, 8 -1, 0 г/л Доза: 1 единица на 10 кг м. т.

European guideline Crit Care. 2007 • Recommendation 20 Мы рекомендуем переливание СЗП у пациентов European guideline Crit Care. 2007 • Recommendation 20 Мы рекомендуем переливание СЗП у пациентов с массивной кровопотерей и коагулопатией (АПТВ и ПТ более чем в 1, 5 раза выше нормы). Начальная доза 10 -15 мл/кг, но может быть увеличена (grade 1 C). Spahn D. R. , Cerny V. , Coats T. J. , Duranteau J. e al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care. 2007; 11(1): R 17 Куликов А. В.

Куликов А. В. Куликов А. В.

Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и шока Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и шока Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Компоненты крови • Поддерживается уровень гемоглобина 70 -90 г/л (уровень 1 В) • Свежезамороженная плазма используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии. • Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2 А) • Тромбоциты должны быть выше 50 000 в мкл • Не рекомендуется применение антитромбина III • Не рекомендуется применение эритропоэтина для коррекции анемии

Острая печеночная недостаточность In the absence of clinically significant bleeding, the prophylactic administration of Острая печеночная недостаточность In the absence of clinically significant bleeding, the prophylactic administration of freshfrozen plasma (FFP) has not been shown to decrease the risk of bleeding or to improve outcome Профилактическое применение СЗП не уменьшает риск кровотечения и должно использоваться только при кровотечении или инвазивных процедурах Куликов А. В.

Рекомендованные схемы лечения рецессивных наследственных дефектов коагуляции Дефицит фактора Большие хирургические вмешательства Малые хирургические Рекомендованные схемы лечения рецессивных наследственных дефектов коагуляции Дефицит фактора Большие хирургические вмешательства Малые хирургические вмешательства Явное кровотечение СЗП 15 -20 мл/кг Цель: >0, 5 г/л Фибриноген А)Концентрат фибриногена 20 -30 мг/кг В) СЗП 15 -20 мл/кг С) Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела Цель: >0, 5 г/л Протромбин А)Концентрат протромбина 20 -30 ЕД/кг В) СЗП 15 -20 мл/кг Цель: > 30% Фактор V Куликов А. В. В) СЗП 15 -20 мл/кг Цель: > 20% В) СЗП 15 -20 мл/кг В) СЗП 15 -20 Цель: > 20% мл/кг Цель: > 20% Mannucci P. M. , S. Duga, Peyvandi F. Recessively inherited coagulation disorders Blood, 1 September 2004, Vol. 104, No. 5, pp. 1243 -1252

Рекомендованные схемы лечения рецессивных наследственных дефектов коагуляции Дефицит фактора Фактор VII Фактор ХIII Куликов Рекомендованные схемы лечения рецессивных наследственных дефектов коагуляции Дефицит фактора Фактор VII Фактор ХIII Куликов А. В. Большие хирургические вмешательства Малые хирургические вмешательства Явное кровотечение А) Рекомбинантный ф VIIа 15 -20 мкг/кг через 12 ч Цель: > 20% А) Рекомбинантный ф VIIа 15 -20 мкг/кг через 12 ч Цель: > 20% А)Концентрат протромбина 20 -30 ЕД/кг В) СЗП 15 -20 мл/кг Цель: > 20% СЗП 15 -20 мл/кг Цель: > 20% А) Концентрат ф. ХIII 10 -20 ЕД/кг В) СЗП 15 -20 мл/кг С) Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела Цель > 5% А) Концентрат ф. ХIII 10 -20 ЕД/кг В) СЗП 15 -20 мл/кг С) Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела Цель > 5% А) Концентрат ф. ХIII 10 -20 ЕД/кг В) СЗП 15 -20 мл/кг С) Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела Цель > 5% Mannucci P. M. , S. Duga, Peyvandi F. Recessively inherited coagulation disorders Blood, 1 September 2004, Vol. 104, No. 5, pp. 1243 -1252

Корпуса МУ ГКБ № 40: Хирургический – 9 этажей Нейрохирургический Роддом Терапия Инфекция Вопрос Корпуса МУ ГКБ № 40: Хирургический – 9 этажей Нейрохирургический Роддом Терапия Инфекция Вопрос знатокам: В каком корпусе больше всего переливалось СЗП?

Антифибринолитики Транексамовая кислота (Транексам) 10 - 15 мг/кг и инфузия 1 -5 мг/кг в Антифибринолитики Транексамовая кислота (Транексам) 10 - 15 мг/кг и инфузия 1 -5 мг/кг в час. Введение до остановки кровотечения. Рекомендации ВОЗ Куликов А. В.

Действие транексамовой кислоты Действие транексамовой кислоты

Антифибринолитики Транексамовая кислота (Транексам) 10 - 15 мг/кг и инфузия 1 -5 мг/кг в Антифибринолитики Транексамовая кислота (Транексам) 10 - 15 мг/кг и инфузия 1 -5 мг/кг в час. Введение до остановки кровотечения. Рекомендации ВОЗ Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, O'Connell D, Stokes BJ, Fergusson DA, Ker K. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No. : CD 001886. DOI: 10. 1002/14651858. CD 001886. pub 4. 25000 пациентов Roberts I, Shakur H, Ker K, Coats T, on behalf of the CRASH-2 Trial collaborators. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No. : CD 004896. DOI: 10. 1002/14651858. CD 004896. pub 3 20451 и 20211 пациентов Апртинин, Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No. : CD 007872. DOI: 10. 1002/14651858. CD 007872. pub 2. 273 пациентки Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother. 2011 Куликов А. В. Mar; 12(4): 503 -16 34 исследования Апртинин, транексамовая и аминокапроновая кислота Транексамовая кислота Снижение потребности в переливании крови на 34% Снижение риска смерти от кровотечения на 1015% Снижение объема кровопотери после родов и операции кесарева сечения Снижение объема кровопотери. Применение безопасно

Антифибринолитики Апротинин: 1000000 -2000000 ЕД болюсно с инфузией 500 000 ЕД/ч Введение до остановки Антифибринолитики Апротинин: 1000000 -2000000 ЕД болюсно с инфузией 500 000 ЕД/ч Введение до остановки кровотечения. Увеличен риск летального исхода при использовании апротинина Куликов А. В.

European guideline 2007 2010 Рекомендация 23 Рекомендация 27 Мы предлагаем, чтобы антифибринолитики использовали в European guideline 2007 2010 Рекомендация 23 Рекомендация 27 Мы предлагаем, чтобы антифибринолитики использовали в лечении кровопотери. Мы предлагаем, чтобы антифибринолитики использовали у пациентов с травматической кровопотерей (уровень 2 C). Предложенные дозы: Мы рекомендуем контролировать фибринолиз во всех пациентах и вводить антифибринолитики у всех пациентов с гиперфибринолизом (уровень 1 B). транексамовая кислота (trans-4 aminomethylcyclohexane-1 -carboxylic кислота), 10 - 15 мг/кг с последующей инфузией 1 – 5 мг/кг в час, аминокапроновая кислота 100 - 150 мг/кг с последующей инфузией 15 мг/кг в час, Предложенные дозировки - транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг, сопровождаемых вливанием 1 - 5 мг/кг в час или εаминокапроновая кислота 100 - 150 мг/кг, сопровождаемых 15 мг/кг в час. апротинин 2 миллиона KIU с последующей инфузией 500 000 KIU/час во внутривенном Терапия должна контролироваться ТЭГ и вливании. Антифибринолитики отменяют прекращаться как только кровотечение после остановки кровотечения (уровень остановлено (уровень 2 C). Куликов А. В.

Эффективность этамзилата натрия? Не доказана ни в одном адекватно спланированном, рандомизированном исследовании (новорожденные, язвы Эффективность этамзилата натрия? Не доказана ни в одном адекватно спланированном, рандомизированном исследовании (новорожденные, язвы ЖКТ, урология, гинекология) • • Hunt R, Hey E. Ethamsylate for the prevention of morbidity and mortality in preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1): CD 004343. Levene M. Minimising neonatal brain injury: how research in the past five years has changed my clinical practice. Arch Dis Child. 2007 Mar; 92(3): 261 -5. Review Schulte J, Osborne J, Benson JW Developmental outcome of the use of etamsylate for prevention of periventricular haemorrhage in a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Jan; 90(1): F 31 -5 Roy SN, Bhattacharya S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia. Drug Saf. 2004; 27(2): 75 -90. Elbourne D, Ayers S, Dellagrammaticas H, Johnson A Randomised controlled trial of prophylactic etamsylate: follow up at 2 years of age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001 May; 84(3): F 183 -7. Sanghvi KP, Merchant RH, Karnik A, Kulkarni A. Role of ethamsylate in preventing periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants below 34 weeks of gestation. Indian Pediatr. 1999 Jul; 36(7): 653 -8. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ. 1996 Sep 7; 313(7057): 579 -82. Casas HA. Therapeutic effect of ethamsylate in a case of hyperglobulinemic purpura associated with Sjogren's syndrome. J Rheumatol. 1996 Mar; 23(3): 573. Куликов А. В.

Гемостатический препарат - rf. VIIa (Ново. Сэвен) European Society of Anaesthesiology (ESA), the European Гемостатический препарат - rf. VIIa (Ново. Сэвен) European Society of Anaesthesiology (ESA), the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), the European Society for Emergency Medicine (Eu. SEM), the European Resuscitation Council (ERC), the European Haematology Association (EHA) and the European Association of Trauma and Emergency Surgery (EATES). 2006 • Рекомбинантный фактор VIIа (rf. VIIa) – эффективный препарат с доказанным гемостатическим эффектом – в 75 -85% случаев • Применение rf. VIIa требует надежного хирургического гемостаза и введения первой дозы СЗП и является средством третьей очереди приобретенных коагулопатиях. • Рекомендуемая доза 90 -120 мкг/кг. Вводить необходимо каждые 2 часа до остановки кровотечения • При кровотечении, угрожающем жизни пациента использоваться все возможные способы гемостаза Куликов А. В. должны

Максимальная эффективность rf. VIIa (Ново. Сэвен) достигается при условии European Society of Anaesthesiology (ESA), Максимальная эффективность rf. VIIa (Ново. Сэвен) достигается при условии European Society of Anaesthesiology (ESA), the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), the European Society for Emergency Medicine (Eu. SEM), the European Resuscitation Council (ERC), the European Haematology Association (EHA) and the European Association of Trauma and Emergency Surgery (EATES). • Обеспечен надежный хирургический гемостаз – только диффузная кровоточивость • Тромбоциты > 50000 в мкл • Фибриноген > 0, 5 г/л Уровень Е • р. Н > 7, 2 • Ht > 24% • Отсутствие гипотермии - t > 34 o Контроль эффективности - визуальный Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR. Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding--a European perspective. Crit Care. 2006; 10(4): R 120. Куликов А. В.

Форма выпуска rf. VIIa (Ново. Сэвен) Компонент 1, 2 мг 2, 4 мг 4, Форма выпуска rf. VIIa (Ново. Сэвен) Компонент 1, 2 мг 2, 4 мг 4, 8 мг Активное вещество: Эптаког альфа (r. FVIIa) 1, 2 мг (60 КЕД) 2, 4 мг (120 КЕД) 4, 8 мг (240 КЕД) После разведения в 1 мл раствора содержится 0, 6 мг эптакога альфа (активированного). Куликов А. В.

Протромплекс 600 МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромплекс 600 МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс) Каждый флакон содержит не менее 400 МЕ протеина С, гепарин натрий (макс. 0, 5 МЕ/МЕ фактора IX) и Антитромбин III (0, 75 – 1, 5 МЕ/мл). Куликов А. В.

Куликов А. В. Протромплекс 600 Куликов А. В. Протромплекс 600

Преимущества концентратов факторов свертывания • Возможность немедленного введения • Иммунологическая и инфекционная безопасность • Преимущества концентратов факторов свертывания • Возможность немедленного введения • Иммунологическая и инфекционная безопасность • Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты). • Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI) • Вводятся физиологические антикоагулянты (Протромплекс) Куликов А. В.

Кровотечение Попытка остановки Нет эффекта Коррекция анемии Пережатие Ушивание Местные гемостатические средства Успешно Нужно Кровотечение Попытка остановки Нет эффекта Коррекция анемии Пережатие Ушивание Местные гемостатические средства Успешно Нужно выявить Антифибринолитики Врожденный дефицит факторов свертывания и тромбоцитопатии Замещение дефицита факторами или компонентами крови Фибриноген менее 1, 0 г/л Криопреципитат 1 доза на 10 кг м. т. Тромбоциты менее 50*109 Заместительная терапия только при кровопотере более 1500 -2000 мл Тромбомасса 1 доза на 10 кг м. т. Увеличение протромбинового времени (МНО) более 1, 6 Увеличение АПТВ более чем в 1, 5 раза Антикоагулянты СЗП, концентрат протромбинового комплекса СЗП, фактор VII Антидоты, СЗП, концентрат протромбинового комплекса

Благодарю за внимание! kulikov 1905@yandex. ru kulikov 1905. narod. ru 8 9122471023 Куликов А. Благодарю за внимание! kulikov 1905@yandex. ru kulikov 1905. narod. ru 8 9122471023 Куликов А. В.