Пренатальная диагностика – это медицинская дисциплина, возникшая на

Пренатальная диагностика – это медицинская дисциплина, возникшая на основе тесной взаимосвязи акушерства и генетики, развивающаяся при участии эмбриологии, эпидемиологии, биохимии, неонатологии и пат. анатомии, призванная изучать физиологию и патологию плода в антеи интранатальном периодах.

«…Настало время рассматривать плод не как “объект родов”, а как внутриутробного пациента. » III Европейский конгресс «Перинатальная медицина» ( 1972 г. )

Задачи пренатальной диагностики • Определение истинного гестационного возраста плода • Диагностика пороков развития и врожденных заболеваний • Определение плацентарной недостаточности • Диагностика внутриутробной инфицированности

Цель: Определение оптимального алгоритма наблюдения беременной.

Методы формирования группы высокого перинатального риска 1. Пренатальное консультирование – анализ анамнеза и статуса пациенток с применением тестовых таблиц, целью чего является оценка индивидуального перинатального риска; должно проводится при первичном посещении беременной акушерагинеколога, оптимально – в первом триместре беременности. 2. Генетическое консультирование – определение вероятности возникновения наследственной патологии на основании анализа семейной наследственности и проведении специальных генетических лабораторных исследований.

Лабораторные методы формирования группы высокого перинатального риска 1. ЭЛИ-П-тест – скрининговый иммуноферментный анализ крови – формирование самой массовой группы риска возникновения врождённого заболевания плода, внутриутробного инфицирования, плацентарной недостаточности и т. п. 2. Иммуно-ферментные анализы крови на уровни ПАПП-А, в-ХГч, АФП – определение вероятности наличия у плода синдромов Дауна и Эдвардса, дефекта невральной трубки

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Методы пренатальной диагностики Эмбриоскопия – визуальный осмотр оболочек плодного яйца и эмбриона в 1 триместре беременности. Эхографическое исследование плода с применением синдромологического анализа (“генетическое УЗИ”) и оценкой состояния плодово-плацентарного комплекса (в т. ч. – системой 3 -4 -D сканирования). Комплекс инвазивных диагностических процедур: аспирационная биопсия ворсин хориона в 1 триместре беременности; экзоцеломоцентез в 1 триместре беременности; амниоцентез; биопсия плаценты во 2 триместре беременности; кордоцентез; кардиоцентез; биопсия тканей плода. Фетоскопия – визуальный осмотр плода во 2 и 3 триместрах беременности. Допплерометрическое исследование маточного и фетоплацентарного кровотока с применением цветного допплеровского картирования. Анте- и интранатальное кардиомониторное исследование реактивности сердечно-сосудистой системы плода. Кардиоинтервалометрия – оценка состояния компенсаторно-адаптационных реакций плода. Актограмма – графическое отображение по-часовой двигательной активности плода в течение суток. Амниоскопия – визуальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря в 3 триместре беременности.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Пренатальное консультирование – анализ анамнеза и статуса пациенток с применением тестовых таблиц, целью чего является оценка индивидуального перинатального риска; должно проводится при первичном посещении беременной акушера-гинеколога, оптимально – в первом триместре беременности. Генетическое консультирование – определение вероятности возникновения наследственной патологии на основании анализа семейной наследственности и проведении специальных генетических лабораторных исследований. Биохимические тесты – ЭЛИ-П-тест – скрининговый иммуноферментный анализ крови – формирование самой массовой группы риска возникновения врождённого заболевания плода, внутриутробного инфицирования, плацентарной недостаточности и т. п. Иммуно-ферментные анализы крови на уровни ПАПП-А, в-ХГч, АФП – определение вероятности наличия у плода синдромов Дауна и Эдвардса, дефекта невральной трубки Эмбриоскопия – визуальный осмотр оболочек плодного яйца и эмбриона в 1 триместре беременности. Эхографическое исследование плода с применением синдромологического анализа (“генетическое УЗИ”) и оценкой состояния плодово-плацентарного комплекса (в т. ч. – системой 3 -4 -D сканирования). Комплекс инвазивных диагностических процедур: аспирационная биопсия ворсин хориона в 1 триместре беременности; экзоцеломоцентез в 1 триместре беременности; амниоцентез; биопсия плаценты во 2 триместре беременности; кордоцентез; кардиоцентез; биопсия тканей плода. Фетоскопия – визуальный осмотр плода во 2 и 3 триместрах беременности. Допплерометрическое исследование маточного и фетоплацентарного кровотока с применением цветного допплеровского картирования. Анте- и интранатальное кардиомониторное исследование реактивности сердечно-сосудистой системы плода. Кардиоинтервалометрия – оценка состояния компенсаторно-адаптационных реакций плода. Актограмма – графическое отображение по-часовой двигательной активности плода в течение суток. Амниоскопия – визуальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря в 3 триместре беременности.

Ультразвуковые методы исследования стали неотъемлемыми и основными в оценке состояния плода. Эхография Допплерометрия Кардиотокография

Повышенная эхогенность и дисперстность экзоцеломического содержимого.

Гиперплазия желточного мешка.

Наиболее частый вариант бластопатий гипоплазия амниотической полости Амниотическая оболочка Избыточное экзоцеломическое пристранство

Аномалии амниотических оболочек. Гиперэхогенный фокус на амниотической оболочке.

Избыточное утолщение хориона с наличием анъэхогенных «мелкокистозных» включений.

Второй и третий триместры беременности – Критериями диагностики являются составляющие плодово-плацентарного комплекса: - Фетометрические параметры Показатели сердечной деятельности Дыхательные движения Двигательная активность Тонус Характеристики плаценты (+ плодных оболочек и пуповины) Характеристики околоплодных вод а так же эхографические характеристики внутренних органов плода

Плацента – объект наиболее раннего эхографического проявления ВУИ.

Прогностические эхографические «маркёры» ВУИ Следствием воспалительного состояния плаценты всегда является накопление и отложение фибрина в лакунах и межворсинчатых пространствах, обуславливающее картину преждевременного созревания плаценты (по классификации Граннум). плацента

Прогностические эхографические «маркёры» ВУИ амниотическая жидкость Многоводие Избыточное количество амниотической жидкости, появляющееся с середины 2 -го триместра беременности. При ВУИ выявляется с частотой до 67, 2%. Связано с нарушением адсорбционной функции плодных оболочек, при нормальной их продукции.

Прогностические эхографические «маркёры» ВУИ амниотическая жидкость Крупнодисперсная эхопозитивная взвесь - Меконий - Частицы уплотнённой сыровидной смазки Возникают при нарушении выработки протеолитического фермента и адсорбцтонной функции амниотическими оболочками.

а! д ав т з а а аж у П ин ов п ул к ке а ло п

Интранатальная эхографическая оценка дыхательных движений (ДД) плода. При физиологическом течении интранатального периода не должны регистрироваться ДД. Наличие ДД косвенно свидетельствует о возбуждении дыхательного центра, возникающем по двум основным причинам: избыточному раздражению рецепторов теменной части головы или гипоксемии. Частые Двойные Икотоподобные

Утолщенная шейная складка – «воротниковый отёк»

Измерение средней фаланги мизинца

Измерение длины носовой кости –

Краевое прикрепление корня пуповины

Изменение показателей плодовоплацентарного кровотока, получаемых при допплерометрии – есть неспецифическое проявление компенсаторноадаптационных реакций состояний плода. Наиболее характерным отклонением при ВУИ является повышение индекса резистентности кровотока артерии пуповины и пульсационного индекса средней мозговой плода.

Патология пуповины – наиболее частая причина аномальных комплексов кардиотокограммы. Сосуды пуповины в области шеи плода поперечное сканирование продольное сканирование

– информативный метод анте- и интранатальной оценки степени выраженности гипоксемии плода и прогрессирования плацентарной недостаточности.

В связи с особенностями регуляции сердечной деятельности и её зависимости от соотношения концентрации в крови кислорода и углекислого газа, определённые изменение кардиограммы свидетельствуют о наличие гипоксемии или возникновении острой гипоксии, усилении или «срыве» компенсаторно-адаптационных механизмов плода. Концентрация О 2 и СО 2 Гипоксемия Острая гипоксия Механизмы компенсации / адаптации Реактивность сердечно-сосудистой системы плода Отражение на кардиотокограмме Данные понятия иллюстрируются параметрами КТГ.

Базовые понятия: ОСЦИЛЛЯЦИЯ – мгновенное изменение частоты сердечных сокращений за минимальный регистрируемый промежуток времени. Амплитуда осцилляций – амплитуда мгновенных изменений ЧСС

Основные параметры КТГ: БАЗАЛЬНАЯ ЧСС (БЧСС) – преобладающий уровень ЧСС – средняя арифметическая амплитуды осцилляций; определяется не менее 10 минутным периодом наблюдения; обладает понятием константности (постоянством за период наблюдения) и нестабильности.

Основные параметры КТГ: АКЦЕЛЕРАЦИИ – временное увеличение ЧСС от максимального уровня осцилляций (но не менее 10 уд. /мин. ); определяются количеством, относительно повышения тонуса матки, амплитудой (в уд. /мин. ) и видами; различаются: по продолжительности - быстрые (до 30 сек. ) и медленные (до 60 сек. ) и по регулярности, относительно повышения тонуса матки - периодические (на каждую схватку) и спорадические (возникающие реже частоты схваток). медленные быстрая

Акцелерации представляют собой реакцию симпатического отдела автономной нервной системы плода и возникают в ответ на: • сокращения матки; • кратковременное сдавление пуповины; • движения плода. - компенсаторный механизм, являющийся отражением нормального состояния плода и адекватной кардиоваскулярной реакции на стресс.

Основные параметры КТГ: ДЕЦЕЛЕРАЦИИ – временное уменьшение ЧСС от минимального уровня осцилляции, но не менее 10 уд. /мин; характерезуются количеством или периодичностью (относительно повышения тонуса матки), амплитудой (в уд. /мин. ) и видами. спорадическая периодические

Децелерации являются следствием нарушения маточноплацентарного и фетоплацентарного кровотока, расстройства газообмена в межворсинчатом пространстве, гипоксии миокарда, гиповолемии, сдавления пуповины - факторов, приводящих к активации вагусных влияний на ритм сердца.

Причины тахикардии – смысл кардиального «ответа» : • Гипоксия плода <> компенсаторная реакция, за счет повышения симпатической активности. • Анемия плода <> компенсаторное увеличение сердечного выброса и перфузии тканей. • Пороки сердца плода <> компенсация недостаточности кровообращения за счёт увеличения сердечного выброса. • Лихорадочное состояние беременной <> активизация метаболизма миокарда плода и усиление симпатических влияний. • Гипертиреоз у беременной <> стимуляция сердечной деятельности плода гормонами щитовидной железы, проникающими через плацентарный барьер. • Амнионит <> проявление развития внутриматочной инфекции. • Воздействие лекарственных препаратов <> блокада парасимпатического отдела вегетативной нервной системы или кардиостимулирующий эффект.

Причины брадикардии – смысл кардиального «ответа» : • Выраженная гипоксия плода <> гиперкалиемия и ацидоз, приводящие к декомпенсации функции миокарда. • Пороки развития сердца плода <> нарушение сердечной проводимости. • Применение препаратов, бета-адреноблокирующего действия <> парасимпатическая активация обусловленная блокадой рецепторов эпинефрина в миокарде. • Выраженная гипогликемия у матери <> развитие гипоксии плода -> гиперкалиемия и ацидоз • Длительное сдавление пуповины <> активация парасимпатического влияния. • Цитомегаловирусная инфекция <> структурные изменения миокарда плода и нарушение его проводимости.

Трансцервикальная аспирационная биопсия хориона Оптимальный срок проведения – 10 -11 н.

Трансабдоминальный амниоцентез – 1956 г. Оптимальный срок проведения – 18 -19 н. Трансабдоминальный кордоцентез – 1983 г. Оптимальный срок проведения – 22 -24 н.